一例糖尿病足伴尿毒症、心功能不全的患者护理个案.ppt

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心功能不全,7,、梅毒,8,、肠道菌群失调,主诉：,血糖升高,10,年，右足红肿,1,周,体格检查：,双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱，右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。右前臂造瘘口处可扪及震颤，闻及血管杂音。,检验结果,HbA1C%,：,9.7,；,GLU,：,8.81mmol/L,；,PCT,：,8.86ng/ml,Cr,：,463.5umol/L,；,BNP,：,35000pg/ml,高敏肌钙蛋白,T,：,0.104ng/ml,梅毒血清学试验：阳性,超敏,C,反应蛋白：,101.37mg/L,一、病情简介,一、病情简介,项目,时间,血常规,生化,糖化,心肌,标志物,其他,4,月,6,日,PCT,：,8.86ng/ml,GLU,：,8.81mmol/L,Cr,：,463.5umol/L,；,HbA1C%,：,9.7,；,BNP,：,35000pg/ml,CTNT,：,0.104ng/ml,梅毒血清学试验：,阳性,HbA1C%,：,9.7,入院时医技检查结果,胸片,考虑双肺部感染可能,心电图,1,、异位心心率，心房颤动,2,、偶发室性早搏,3,、顺钟向转位,4,、,ST-T,段改变,彩超,全心增大，,左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，,主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，,下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态,一、病情简介,诊疗过程,对症,相关医嘱,监测与,氧疗,一级护理，告病重，测血压、脉搏,Bid,，心电、血氧饱和度监测,Q1h,，低流量给氧，保护左上肢,控糖,糖尿病饮食，测血糖,Qd7,，,予门冬胰岛素,4u-4u-4u,三餐前皮下注射，,甘精胰岛素,7u QN,睡前注射,降脂强心,低盐低脂优质低蛋白、低钾、限水、低磷饮食，,遵医嘱给予阿司匹林（进）,100mg,口服,Qd,，立普妥,20mg,口服,Qn,地高辛,0.125mg,口服,Qd,抗感染,遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦,3.375gQ8h,、,甲硝唑氯化钠,100mlQ12h,静脉滴注，,左氧氟沙星氯化钠注射液,100mlQod,静脉滴注,创面护理,烧伤科规律换药,主要病情变化,血糖现况,糖尿病足感染较重时出现血糖高峰；,餐后血糖控制较差,主要病情变化,日期,症状,检验检查指标变化,相应处理,4.7-4.14,间断胸闷、气促,血管彩超提示患者下肢血管多发斑块形成,给予抗血小板聚集、调脂等治疗,心脏彩超提示心功能极差，射血分数,28%,，预后极差,请心内科会诊，继续加强抗感染治疗，控制血糖，定期复查炎症指标，定期烧伤科换药,4.15-4.22,空腹及餐后血糖偶有偏低,减少基础及餐时胰岛素剂量,4.17,分泌物培养：豚鼠气单胞菌,请感染科会诊，继续抗感染治疗。,出现腹泻,间断胸闷、气促、,止泻治疗,经抗感染治疗后感染指标较前明显下降,4.23-4.25,腹泻较前稍好转，间断胸闷、气促,空腹及餐后血糖偏低,予停用胰岛素，监测血糖，无其他不适。,特殊病情变化,日期,时间,症状,检验检查指标变化,相应处理,4.6,13:55,无不适,危急值：高敏肌钙蛋白,T0.104ng/ml,，,考虑部分尿毒症患者可存在单纯肌钙蛋白升高情况，予动态观察高敏肌钙蛋白情况,14:07,DM,、,DF,、下肢水肿,危急值：纤维蛋白原,11.48g/L,提示血液存在高凝状态，注意避免下肢静脉血栓形成,4.18,腹泻；,3-4,次,/,日,请消化科会诊后予蒙脱石散止泻、调节肠道菌群等对症治疗,4.22,10,:,30,危急值：高敏肌钙蛋白,T0.189ng/ml,于行床边心电图检查未见明显,ST-T,改变,4.23,9:00,危急值：高敏肌钙蛋白,T0.185ng/ml,考虑尿毒症引起的心肌损害，予动态观察高敏肌钙蛋白情况,11,项功能性健康形态护理评估,二、护理评估,评估项,基本情况,神经系统,精神尚可，睡眠一般，一天,6,小时左右,呼吸系统,有胸闷气促,偶有咳嗽、咳痰,循环系统,房颤心律，脉搏,93,次,/,分，心率,104,次,/,分，,BP164/89mmHg,心功能极差，射血分数,28%,下肢血管多发斑块形成,感官系统,视力模糊、听力正常,运动系统,双下肢乏力，右下肢活动障碍,消化系统,口腔黏膜完整，吞咽正常，进食低盐脂、限水、低钾低磷糖尿病饮食，,腹泻，大便,3-4,次,/,天,泌尿生殖系统,少尿，约,200-300ml/d,评估项,基本情况,皮肤黏膜,双下肢轻度水肿，右足红肿，足底皮肤破溃、化脓,疼痛评分,4,分,社会及心理状况,患者陪护及家属陪伴在旁，情绪平稳，无经济负担。,患者,10,年前发现血糖高，未坚持规范治疗，在家未规律监测血糖及血压，并对糖尿病、肾病和高血压知识缺乏,二、护理评估,项目,评分,跌倒风险评分,3,DVT,评分,14,Braden,评分,17,ADL,评分,55,二、护理评估,三、护理问题及措施,入院时急需解决的,潜在的问题,长期的目标,活动无耐力,知识缺乏,自理能力缺陷,已发生的问题,感染,血糖异常,腹泻,体液过多,排尿困难,截肢的风险,有皮肤受损的危险,营养失衡,深静脉血栓形成,有动静脉瘘失功的风险,潜在并发症：心力衰竭,感染,DVT,风险,三、护理问题一：潜在并发症心力衰竭,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,6,日,问题：心力衰竭,与体液过多、有关,依据：,彩超示全心增大，,左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，,主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，,无心衰,1,、卧床休息，避免劳累；,2,、饮食：低盐低脂饮食，避免刺激性食物如浓茶、咖啡等,3,、用药护理：遵医嘱予强心、利尿药物使用，注意观察药物疗效与副作用，注意滴速调节，,30d/min,4,、氧疗：低流量吸氧，抬高床头,5,、病情观察：注意有无血氧饱和度下降、心律、血压、意识的变化,6,、配合抢救：备好抢救用药与除颤仪，一旦出现心力衰竭，立即抢救,X,月,X,日,复查,WBC,：,X,月,X,日复查体温正常，炎症指标较前好转,三、护理问题二：,感染,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,6,日,问题：感染,与糖尿病足、肺部感染有关,依据：,4-6,右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。,胸片示双肺部感染可能,血常规示：,WBC,血常规正常,体温正常无发热,1,、每天检查双足一次，观察足部皮肤有无颜色、温度改变及足背动脉搏动情况，观察右足伤口敷料渗液及包扎口的血运情况,2,、遵医嘱使用抗生素，观察药物的疗效及是否有不良反应,3,、病情监测：注意观察病人的体温、脉搏等变化,4,、定期烧伤科换药,5,、积极控制血糖,6,、,翻身拍背，指导有效咳嗽与排痰,翻身拍背,X,月,X,日,复查,WBC,：,X,月,X,日复查体温正常，炎症指标较前好转,护理问题三：,皮肤完整性受损,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,6,日,问题：皮肤完整性受损,与糖尿病足、腹泻、水肿有关,依据：,足底皮肤破溃、化脓；,双下肢轻度水肿；,大便次数,3-4,次,/,日,足部创面愈合良好；,肛周、下肢皮肤,良好,无破损,1,、评估可能引起腹泻的因素；,2,、遵医嘱使用止泻、调节肠道菌群药物，观察药物疗效及不良反应；,3,、观察记录大便次数、性状及量，并及时送检；,4,、每次便后用温水清洗保持肛周皮肤清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤,5,、抬高双下肢，限制水分摄入,床单位的维护,肛周清洁,隔离保护,肛周、双下肢皮肤无破损,护理问题四：血糖异常,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,6,日,问题：血糖异常,依据：,血糖值居高有关（,7-22mmol/L,）,随机血糖控制在,10,mmol/L,以下,1.,遵医嘱测血糖,Q7D,；,2.,及时向值班医生汇报血糖情况，,4,月,15,日调整胰岛素使用剂量,饮食营养支持,4,月,25,日停用胰岛素治疗,护理问题五：潜在并发症深静脉血栓形成,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,7,日,问题：深静脉血栓形成,与心功能不全，血脂高，活动减少导致患肢血循环减慢有关,依据：,Autar深静脉血栓风险评估为1,4,分，属于高危；彩超示下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态,无血栓发生,1.,入院时进行,Autar,评分，测量腿围，启用,DVT,护理单；,2.,指导家属行下肢被动运动，,3.,监测患者的,D-,二聚体及凝血四项的结果,4.,与主管医生沟通复查四肢血管彩超,被动踝泵运动,下肢被动运动,11,月,24,下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生,护理问题六：知识缺乏,日期,护理问题与依据,护理目标,护理措施,家属参与,护理,评价,4,月,7,日,问题：知识缺乏,缺乏糖尿病足相关知识,依据：,患者自诉未坚持规范治疗血糖；,对糖尿病、肾病和高血压不了解,了解疾病与并发症相关知识,1,、向患者及家属讲解糖尿病足相关知识，告诉患者保护足的重要性,2,、教会患者及家属足部保健及预防的相关技能；,3,、发放相关的宣传小册子，建议患者关注科室微信公众号，查阅历史推送信息,帮助患者提高服药依从性、治疗依从性,4,月,18,日与,23,日主动参加科室糖尿病小讲课,2,次,患者结局,时间,护理问题,解决程度,4,月,6,至,25,日,入院时,护理评估,潜在并发症：有心力衰竭的危险,未发生心衰,感染,复查血白细胞值降低，体温无发热,血糖异常,血糖控制良好,潜在并发症：深静脉血栓形成,下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生,潜在并发症：皮肤受损,肛周、双下肢皮肤无破损；,右足未见明显好转，请骨科及烧伤科会诊后建议截肢治疗,潜在并发症腹泻,大便次数与性质正常,住院期间,护理问题,血糖异常,空腹血糖值控制在,4.8-7.5mmol/L,感染,复查血白细胞值降低，尿常规结果正常，体温无发热,4,月,26,日,患者心功能极差，且合并尿毒症等疾病，预后差，可能无法承受手术,建议患者转上级医院治疗,与患者及家属沟通病情后，患者要求出院，转当地医院进一步治疗，请示上级后准予出院,1,、糖尿病肾病出院指导,2,、糖尿病足患者的护理,讨论焦点问题,感谢聆听，批评指导,谢谢！,