呼吸消化内科护理查房.ppt

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Spo2:98%取半卧位，口唇紫绀症状较前好转，睡眠得到改善，乏力症状较前缓解，频繁活动后仍气喘，双下肢仍浮肿，氧气持续吸入，心电监护持续应用中，硝酸甘油持续泵入中。,9月27号：患者一般情况尚可，无明显的胸闷气喘，双下肢浮肿症状较前有所好转，T:36.5 P:97c/min R:20c/min Bp:130/80mmHg，医嘱予停病危改病重，停心电监护、停硝酸甘油；生化示肝肾功能仍差，目前医嘱以抗炎平喘护肝强心利尿等对症治疗。,5,汇报病史,多器官功能衰竭,慢性心衰急性加重期、心功能三级,急性冠脉综合征？,高血压,心律失常,右肺肺炎,慢支急发伴肺气肿,入院诊断,6,汇报病史,入院辅助检查,7,8,9月24日生化检查,9月25日生化检查,9,10,汇报病史,积极完善相关检查,监测神志、瞳孔、心率、血压、血氧饱和度,遵医嘱予以：强心（地高辛）利尿（呋塞米）抗感染（哌酮舒巴坦）平喘（甲泼尼龙）护肝（门鸟）纠正电解质紊乱（浓钠）等对症治疗。,治疗经过,11,体格检查,床边测量生命体征,观察患者水肿情况,观察患者口唇、肢端缺氧改善情况,12,护理诊断,心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关,气体交换受损：与左心衰致肺淤血有关,活动无耐力:与血容量减少有关,体液过多：与水钠潴留有关,有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关,营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关,皮肤完整性受损：与长期卧床，营养摄入较少有关,焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,13,护理诊断,9、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关,10、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关,11、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,12、知识缺乏:缺乏预防心衰的相关知识,13、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒,14,一、心输出量减少：与心肌收缩力减弱、心脏负荷过重致心衰有关,目标：患者心输出量改善，如血压心率正常，,措施：1、严密观察患者心率、血压、脉压差、心电图的改变。,2、立即给予心电监护，测量生命体征、监测血氧饱和度,3、遵医嘱严格控制输液量，输液速度一般不超过30滴/分，并限制水、钠摄入。,4、准确记录每天24H出入量、维持水、电解质平衡。,5、遵医嘱用药，并观察药物疗效及毒副作用，如利尿剂引起水、电解质失衡，强心剂引起洋地黄中毒，扩血管药物引起血压下降等,评价：患者生命体征趋于平稳,护理措施及评价,15,控制滴速,24出入量,16,二.气体交换受损：与左心衰致肺淤血及不能有效排痰有关,目标：患者口唇紫绀症状减轻,措施：1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半卧位、端坐卧位。,2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧5-6L/min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。,4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。保持口腔清洁。,5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。,评价：患者紫绀症状减轻。,17,氧气吸入,半卧位,18,三.活动无耐力：与心排血量减少有关,目标：患者乏力症状减轻,措施：1、症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。遵医嘱予以氧气吸入。,2、密切监测患者生命体征的变化,3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。,4、保持病室的安静，减少不良刺激影响患者的睡眠。,5、患者病情好转后循序渐进的增加活动量，活动时把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所，密切观察活动过程中的反应,评价：9.27号后 患者可在床上自行翻身。,19,四、体液过多：与水钠潴留有关,目标：患者水肿明显减轻或者消失,措施：1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。,2、严格控制输液滴速，防止输液速度过快加重心衰及钠水潴留。,3、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、辣酱油、酱油等。,4、遵医嘱予以用利尿剂减轻水肿，同时密切关注有无电解质紊乱。,5、遵医嘱记录24小时出入水量。,评价：患者水肿减轻。,20,9月24日,9月27日,21,五、有受伤的危险:与心律失常引起头晕有关,目标：患者住院期间不发生受伤,措施:1、严密监测患者生命体征及意识状态。,2、加强床边防护，拉起护栏，保持病室安静，避免不良刺激。,3、发生头晕时立即将患者平卧，保持呼吸道通畅。,4、必要时遵医嘱合理用药,5、专人看护，夜间加强巡视,6、生活必需品放在患者容易拿取的位置,评价：患者住院期间无意外发生,22,六、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退摄入减少有关,目标：病人在住院期间未出现明显消瘦,措施:,1、给予低热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。,2、餐后避免平卧，有利于消化。,3、提供可口、不油腻、易于咀嚼的食物，嘱细嚼慢咽。,4、避免进食引起便秘及产气的食物。,5、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增加食欲。,评价：病人住院期间未出现明显消瘦。,23,七、皮肤完整性受损：与长期卧床，心源性水肿有关,目标：患者在住院期间皮肤完整，不发生压疮。,措施：1.嘱患者卧床休息，适当抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。,2.协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。,3.保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激,4.定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理,评价：住院期间患者皮肤完整。,24,抬高双下肢,协助翻身、观察皮肤受压情况,25,八、焦虑与恐惧：与担心疾病愈后有关,目标：消除患者焦虑与恐惧情绪,措施：1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。,2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。,3、针对病人及家属的顾虑进行确认、解释或指导。,4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者发生病情变化时，感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。,评价：患者情绪稳定,26,九、自理能力缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关,目标：基本满足病人生活所需,措施:1.急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便等生活护理,2.将病人经常使用的物品放在易拿取地方。,3.经常巡视病房，满足病人所需。,4.将呼叫器放在患者伸手可及之处。,5.待病情稳定后，在病人活动耐力的范围内，鼓励其从事部分生活自理,评价：住院期间，满足病人生活所需。,27,十、睡眠形态紊乱：与呼吸困难，心率增快有关,目标：住院期间病人睡眠情况正常,措施:1.营造温馨、整洁的病房环境，做到“四轻”。,2.加强基础护理和生活护理，提高患者舒适度。,3.做好心理护理，缓解患者焦虑、恐惧的情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。,4.遵医嘱用药。如（静推西地兰减慢心率）,评价：住院期间，满足病人生活所需。,28,十一、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,目标:住院期间不发生感染,措施：1.保持床单元清洁干燥，无皱褶。,2.保持皮肤清洁，保护水肿部位的皮肤勿受损，协助病人将指甲剪短，避免抓伤皮肤。,3.保持坏境清洁，定时开窗通风，保持室内温度和湿度合适，尽量减少病区的探访人次，限制上呼吸道感染者随访，,4.监测生命体征，注意有无体温升高、皮肤红肿等感染征象。,5.一旦发生感染，遵医嘱正确采集标本及时送检，根据药敏试验使用抗生素，观察用药后感染有无得到有效控制。,评价：患者未再发生感染,29,修剪指甲,整理床单元,30,十二、.知识缺乏:缺乏预防心衰相关知识,目标：让患者及家属了解疾病发生原因和如何预防疾病的发生,措施：1、根据患者文化水平及疾病的了解程度，采取适宜的方式，向其介绍有关预防心衰的知识。,2、告知病人要遵从医嘱用药，观察有无洋地黄中毒及不可随意停用高血压药物。,3、告知患者注意调整生活起居，不要过度老累，避免长期精神紧张，注意合理饮食。,4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。,5、指导病人每天有规律地定时服药。,评价：患者及家属了解疾病的发生原因及预防的方法。,31,知识宣教,32,十三、潜在并发症：心源性休克,目标；住院期间不发生休克症状,措施:1、严密观察患者神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等，并做好记录。,2、观察患者末梢循环，如皮肤温度、湿度、色泽、注意防寒保暖。,3、保持输液通畅，根据患者心率、血压、呼吸、及用药情况随时调节滴速,评价：患者未出现心源性休克,33,十四、潜在并发症：猝死,目标：患者不发生猝死,措施：1、加强与家属沟通，加强宣教，嘱患者绝对卧床休息，按时,服药，留陪护一人，协助其完成日常生活护理。,2、将抢救设备处于备用状态，建立静脉通道,3、心电监护应用，密切观察病情变化，及时主动巡视病房，,4、注意倾听患者主诉。,5、按时执行各项治疗，积极完善相关检查。,评价：患者住院期间未发生猝死。,34,十五、潜在并发症:洋地黄中毒,目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制,措施：预防洋地黄中毒:,（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭，低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应,（2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史,（3）必要时监测血清地高辛浓度。,（4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。,35,（2）观察洋地黄中毒表现：,（1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等.,（2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。,（3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等,洋地黄中毒的处理：,（1）立即停用洋地黄。,（2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。,（3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。,（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。,护理评价：未发生洋地黄中毒,36,疾病相关知识,定义,病因,临床表现,治疗 原则,常用药物的护理,健康教育,37,定义,【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。,38,心衰病因,一、基本病因,1、原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,2、心脏负荷过重,压力负荷(后负荷)过重如(高血压）等,容量负荷(前负荷)过重（心瓣膜反流征）,二、诱因,感染（呼吸道感染最常见）,心律失常,血容量增加,过度体力劳动,或情绪激动,治疗不当,原有心脏病加重或并发其他疾病,39,左心衰临床表现,1.肺循环淤血为主的症状,(1)呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，多数予以取半卧位休息，其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。,(2)咳嗽、咯痰,2.心排血量降低为主的症状,疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。,3.体征：,(1)心脏增大,该病人目前出现心影增 大体征,(2)奔马律,(3)肺啰音包括湿罗音、哮鸣音和干啰音,该病人主要表现为双肺湿啰音,(4)桶状胸,(5)原有心脏病的体征,40,右心衰临床表现,1.症状：主要表现体循环静脉瘀血,胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少,呼吸困难,2.体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,心脏体征,41,辅助检查：,1.超声心动图：测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能。检查显示：双房左室大，老年瓣膜退变，二尖瓣中度反流，主动脉瓣中度反流，肺动脉轻度高压，左心功能减退。,2.化验：血浆脑钠肽BNP（B型钠尿肽），阴性诊断率90%，主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。,（该患者9.24B型钠尿肽为1191pg/ml，可诊断心功能不全、心衰,（正常值0450pg/ml）。）,3.心电图：心电图示窦性心律,必要时可做 放射性核素和磁共振显像、,42,治疗要点：,目的：,缓解症状-纠正血流动力学,改善生活质量-提高运动耐量,延长寿命-防止心肌损害加重,方法：,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,43,一般治疗：,充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。,饮食：低钠、低盐、低热量、易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱，切忌盐腌制品。适当限制水分，一般病人1.5-2L/d。,控制钠盐的摄入，一般限在5g/d；,中度心衰3g/d；,重度心衰1g/d。,44,心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,45,药物治疗：,1、减轻心脏负荷,利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物,排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米,保钾利尿剂：螺内酯,血管扩张剂-降低前负荷或后负荷,扩张静脉：硝酸酯类,扩张动脉：ACEI、肼苯哒嗪,扩张动脉及静脉：硝普钠,2、强心剂增强心肌收缩力,洋地黄类药物,静脉：西地兰 0.4mg/支,口服：地高辛0.25mg/片,非洋地黄类正性肌力药,1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,46,利尿剂应用：,利尿剂：治疗心衰最常用药物,机制：抑制Na、Cl重吸收水钠潴留,静脉回流、肺淤血 前负荷,适应症：所有心衰伴液体潴留者,常用制剂：,类别 名称,作用部位,每天剂量,不 良 反 应,排钾类 噻嗪类,速尿,远曲小管近端,25-100mg,低血钾,高血糖,Henle袢升支,20-100mg,低血钾,保钾类 螺内酯,远曲小管远端,20-100mg,高血钾,47,利尿剂使用注意事项：,1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；,2、监测电解质变化；,3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食,物，或静脉补钾，防止低血钾；,4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者,禁用保钾利尿剂；,5、尽量避免夜间适用利尿剂。,48,洋地黄药物应用,机制：直接增强心肌收缩力-提高心排血量,电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性,兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响,适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳,心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率,禁忌证-预激合并房颤,肥厚型梗阻型心肌病,急性心肌梗死24小时内,病态窦房结综合征,度或度房室传导阻滞,二尖瓣狭窄呈窦性心律,洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,49,洋地黄药物的选择,药物,用药剂量及方式,特点,地高辛,维持量0.25mg qd,（70y或肾功能受损者0.125mg qd/qod）,中度心衰的维持治疗,毛花苷丙,0.20.4mg,稀释后缓慢静注,适用于AHF或CHF加重（尤伴快速房颤者）,毒毛花苷K,0.25mg,稀释后缓慢静注,适用于急性心力衰竭,50,注意事项：,严格遵医嘱用药；,老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；,禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；,静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；,心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。,51,中毒反应：,心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。,胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。,神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,52,洋地黄药物中毒的处理：,1、立即停用洋地黄；,2、停排钾利尿剂；,3、补充钾盐；,4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；,5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。,53,心理护理:,在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。,54,健康教育：,1、病人病情稳定后，对病人及家属进行宣教。告知其心力衰竭的病因及诱因，积极治疗并注意避免诱发因素（如感染、情绪激动等）。,2、饮食以清淡为主，低盐低脂、富于营养，易消化，多食蔬菜、水果，防止便秘。,3、合理安排休息和适当运动，有利于提高活动耐力，改善生活质量。,4、严格遵医嘱服药，不得擅自增减药物，并注意观察药物的不良反应。,5、保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,55,56,谢谢,