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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,小儿肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎 概述,由肺炎支原体()引起的肺部炎症,过去称为非典型肺炎,曾被怀疑为非典的病原体,可有肺外症状全身器官的病变,主要临床表现特点,发热、咽痛、咳嗽及肺浸润,肺部线特征象较明显,肺部体征相对较少,大环内酯类抗生素治疗有效,病原学,引起人类呼吸道感染的支原体是,支原体是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物,大小介于细菌和病毒之间(),无细胞壁、无鞭毛、无动力、着色难、,有膜及胞浆抗原,是引起儿童和青壮年呼吸道感染和全身性病变的常见原因,流行病学(一),感染为全球性,全年四季散发发病,一般年有一次地区性流行,近年来发病率显著增高,约占小儿呼吸道感染的,流行年份可达,发病年龄以学龄儿童及青年好发,流行病学(二),发病年龄有提前趋势,婴儿(月以上)也可感染,通过飞沫传播,潜伏期即有传染性,潜伏期一般周,症状缓解后数周仍有传染性,家庭成员受感染机会多,发病机理,进入下呼吸道后黏附在气道上皮细胞表面,分泌毒性物质黏膜上皮破坏,纤毛运动丧失或纤毛脱落、粘膜下细胞浸润,使粘膜清除功能异常,且持续时间长,导致慢性咳嗽。,呼吸道上皮细胞吸附作用,发病机理,肺炎是患者对支原体及其代谢产物的过敏反应,肺外器官病变发生可能与感染后产生的免疫复合物和自身抗体有关,有人认为可通过淋巴细胞和血流直接侵犯和心脏,免疫学机理,病理学(一),肺部病变主要为间质性肺炎、支气管肺炎大叶性肺炎、肺门阴影增浓,肺泡内少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿,间质常有炎性细胞浸润,支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润,胸膜有纤维渗出性炎症,病理学(一),上述改变可相互转化,有时一处消散,另一处又出现新的病变,即所谓游走性浸润,有时为云雾状浸润影,可有胸腔积液。体征轻而线改变明显是它的又一特点。,病理学(二),中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓炎,心脏疾病患者可见心肌、心包炎症,尸检病例发现有、管内有血栓形成和栓塞,临床表现,发病年龄,潜伏期,最常见为岁,婴幼儿和老年人也可感染,五岁以下婴幼儿隐性感染及轻症支气管炎多,年龄越小越不典型,周,可长时期带支原体状态,临床表现,起病,多隐匿起病,患儿有先驱上呼吸道感染症状,严重病例表现似爆发肺炎,迅速恶化,,甚至死亡,临床表现,一般表现,发热:热峰,热型不定,热程周,畏寒、乏力、头痛、咽痛,恶心、呕吐和腹泻等,临床表现,呼吸道症状,咳嗽:刺激性咳嗽为本病的突出症状,初为干咳,,后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽或痉挛性咳嗽,咳痰量不多,少量白色粘液痰或无痰,偶有咯血,喘憋或呼吸困难:婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难,胸痛:年长儿诉胸骨后痛,临床表现,整个病程中肺部可无任何阳性体征,少数病人有局限性干、湿罗音,但迅速消失,一般无实变体征,少数有胸腔积液体征,可有咽充血,鼓膜炎症,扁桃体渗出性炎症,和颈淋巴结触痛,体征:年长儿,临床表现,体征:婴幼儿,以呼吸困难、喘憋及双肺哮鸣音较突出,可闻及湿罗音,且持续时间长,临床好转慢。,临床表现,胸部线表现,病变在下叶,病变在一处或多个部位,病变以右下叶为多,双侧病变占,病变部位,临床表现,胸部线表现,病变形状,常显斑片状浸润影,呈现均匀浸润影似细菌性大叶肺炎,有肺不张,个别呈现多发性肺段浸润,胸腔少积液,大量积液或双侧积液者少见,临床表现,胸部线表现,间质性炎症则多累计两肺内中带,一般很少到外带,可呈网状阴影。,临床表现,肺炎可发展成或弥漫性间质性肺纤维化,也可发生肺脓肿,肺部病变吸收:最短天,最长天,多数周,肺炎的肺外表现,皮肤、粘膜损害,皮疹发生率,多见于岁,皮疹形态多样(斑丘疹多见),综合症:疱疹或大疱合并溃疡性口炎,及渗出性结合膜炎,预后严重,为异常免疫反应,过敏性紫癜:近年较常见,皮疹往往较重,有时可,有水泡或结痂,积极抗支原体治疗,复发少。,肺炎的肺外表现,神经系统损害,可有无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、,小脑共济失调、周围炎等,脑膜炎时可有淋巴细胞增高,发病率约占感染的,占非细菌性,脑膜炎的,肺炎的肺外表现,血液系统并发症,病人有冷凝素升高,病人血清直接试验阳性,血小板减少,急性噬血细胞综合征,免疫性溶血,,溶血机理:冷凝素抗体激活补体而发生溶血,感染使过氧化物增高,红细胞膜的变性,肺炎的肺外表现,心血管系统的并发症,可有心肌炎、心包炎、急性心衰等,部分无临床症状仅心电图异常,严重病例可死亡,心脏受累可由直接侵犯或免疫损害,肺炎的肺外表现,消化系统症状,肌肉关节损害,伴胃肠道症状,可有肝肿大、急性肝炎、肝功能异常等,有非特异性肌肉痛和关节痛,滑膜炎较常见,实验室检查,的分离培养,采集患者咽试子、痰、支气管肺泡灌洗液培养,和分离,是诊断支原体感染的金标准,,心包积液或中耳分泌物也可培养分离支原体,病原培养诊断可靠,但难度大,无助早期诊断,实验室检查,血清学检查是确诊感染最常用的方法,感染后,刺激细胞产生及抗体、抗体,特异性抗体测定有诊断价值,常用方法有补体结合实验、间接血凝实验、间接免疫,荧光实验及酶联免疫吸附实验()。,省时、简便和经济,但敏感性特异性不理想,颗粒凝集法及采用试剂盒检测特异性,效果较理想,:为阳性,实验室检查,荧光定量()技术,可快速、敏感、准确、定量检测标本中,有助于临床早期诊断,可检测痰、血、脑脊液、胸水等标本,冷凝集试验,实验室检查,冷凝集素属型抗体,为非特异性反应,肝病、溶贫、传单等滴度不超过:,实验室检查,血清学检查的临床意义,与是诊断感染的可靠指标,阳性不一定表示现症感染,阳性提示近期感染,血清抗体阳性只作为感染诊断依据,不作为,是否继续用药依据,于感染后一周左右出现,天达到高峰,周消失,最佳检测时机为发病天后,治 疗,剂量:(),用法:或口服,副作用:腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等,静滴可有静脉炎,大环内酯类抗生素对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性,红霉素为首选,抗菌素,治 疗,新一代大环内酯类抗生素,对酸的稳定性增加,服后生物利用高度,组织穿透性好,且有抗生素后效应,服用剂量及次数减少,不良反应率低,剂量:阿奇霉素。或口服,,罗红霉素 口服分两次,抗菌素,治 疗,大环内酯类抗生素的选择及疗程,重症肺炎时可联合应用抗生素如利福平,重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素,静滴天退热后改阿奇霉素口服序贯疗法,总疗程:周或更长,对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素,抗菌素,治 疗,大环内酯类抗生素的选择及疗程,重症肺炎时可联合应用抗生素如利福平,重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素,静滴天退热后改阿奇霉素口服序贯疗法,总疗程:周或更长,对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素,抗菌素,治 疗,一般认为感染早期有支原体血症时应用红霉素效果较好,红霉素在血中的血药浓度高,而阿奇霉素在组织的浓度更高,因红霉素副作用大且滴注时间长,首选阿奇霉素,一般应用天后停用,期间可以加用罗红霉素或克拉霉素口服天,再用阿奇霉素,抗菌素,治疗,抗菌素:,肺炎支原体耐药:尽管目前尚无确切定义,但临床基本达成以下共识:大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素周左右,患儿病情仍未见好转);患儿合并肺外多系统并发症,病情重(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害);病程较长(一般可周),甚至迁延不愈,而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。日本学者最近提出了的定义为应用大环内酯类抗生素周或以上,患儿仍表现发热,临床症状和影像学表现继续加重。近年来临床上应用大环内酯类药物联合利福平治疗并不少见,关于皮质激素、丙种球蛋白应用问题,治 疗,肺炎一般没有应用皮质激素的指征,一般肺炎不需要输丙种球蛋白,重症肺炎、闭塞性支气管炎、严重肺外并发症等,可加用皮质激素,治疗,肾上腺糖皮质激素:使用激素存在一定的争议,但出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用。在有效抗生素使用时,激素用法为:氢化可的松或琥珀酸氢化可的松(次)或地塞米松(),静滴;或泼尼松龙(),分次口服,为疗程。临床症状和影像学表现也大为改善,还缩短了住院天数,减少了的发生,而且未发现激素的不良反应。使用激素的时间均在患儿发病后周或左右,应用激素后这些指标均伴随临床症状的改善而恢复正常。至于患儿使用激素的剂量、使用途径和疗程,还需进一步开展较大样本量的前瞻性的临床研究。但糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能,谢 谢,
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