月教学查房专题知识.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基本,资料,科室,：内分泌科,床号,：,+4,床,姓名,：邵文威,年纪,：,43,岁,性别,：男,住院号：,B86938,ID,号,073891,诊 断：,尿毒症,月教学查房专题知识专家讲座,第1页,患者普通病情,主 诉,：腰酸、泡沫尿,22,年，肾替换治疗,18,年，纳差,3,天。,现病史,：患者缘于,1992,年,7,月劳累后出现腰酸、泡沫尿，颜面及双下肢浮肿，伴尿少、乏力、未见血尿。无尿频、尿急、尿痛。就诊于解放军第,413,医院，查尿蛋白,(+),，肌酐,548mmol/L,，诊疗为,慢性肾小球肾炎、慢性肾功效衰竭尿毒症期,”,3,天前患者出现乏力、纳差，无恶心、呕吐，腹痛、腹泻。为深入治疗收治入院。自发病以来，精神欠佳，大便正常，体重无显著改变。,月教学查房专题知识专家讲座,第2页,健康评定状态,患者神志清楚，双侧瞳孔均为,2.5MM,对光反射灵敏,体温：,36.6,脉搏：,72,分 呼吸：,19,次,/,分 血压：,120,70,复查生化：血清肌酐,1353umol/L,，尿素氮,25.9mmol/L,。,月教学查房专题知识专家讲座,第3页,尿 毒 症,概述,表现,病因,治疗,内 容,护理,月教学查房专题知识专家讲座,第4页,尿毒症定义,尿毒症是慢性肾疾病终末阶段，,GRF707umol/L,，以各系统症状和血生化异常为表现临床综合症。,月教学查房专题知识专家讲座,第5页,尿毒症病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。,慢性肾小球肾炎是尿毒症首要病因,继发性肾脏病变：,系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、,高血压肾小动脉硬化、药品及金属引,起肾病等。,尿路梗阻性肾病：,尿路结石、前列腺肥大等。,月教学查房专题知识专家讲座,第6页,尿毒症临床表现,系统症状（一）,高血压、心力衰竭、,心包炎、动脉粥样硬化,心血管系统：,食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口,腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血,胃肠道表现：,贫血、出血倾向、白细胞异常,血液系统：,月教学查房专题知识专家讲座,第7页,尿毒症临床表现,系统症状（二）,失眠、注意力不集中、精神,症状、肢体麻木、肌无力,神经肌肉系统：,瘙痒、面黄浮肿呈“尿毒症”面容,皮肤症状：,支气管炎、肺炎、胸膜炎等,呼吸系统：,月教学查房专题知识专家讲座,第8页,尿毒症临床表现,水、电解质、酸碱平衡失调,高钠或低钠血症,水肿或脱水,高钾或低钾血症,低钙血症,代谢性酸中毒,水,电解质,酸碱平衡,失调,月教学查房专题知识专家讲座,第9页,尿毒症治疗,病 因 治 疗,1,对 症 治 疗,2,透 析 治 疗,3,肾 移 植,4,月教学查房专题知识专家讲座,第10页,病 因 治 疗,治疗原发病和纠正加重肾衰竭原因：,及时纠正水电解质紊乱、控制感染、消除尿路梗阻、治疗心力衰竭等，是预防肾功效深入恶化，促进肾功效有不一样程度恢复关键。,月教学查房专题知识专家讲座,第11页,对症治疗（一）,纠正水电解质、酸碱平衡失调：,水钠平衡失调：适当限制钠水摄入，预防水肿,钾平衡失调：高血钾时降低钾摄入，静脉使用,NAHCO,3,和,CA,2+,，必要时血透。低钾时应口服或静脉补钾,代谢性酸中毒：口服或静脉,使用,NAHCO,3,月教学查房专题知识专家讲座,第12页,对症治疗（二）,改进系统症状：,胃肠道症状：治疗腹胀腹泻、消化,道出血等。,心血管系统：治疗高血压、心衰、,心包炎等。,血液系统：用,EPO,纠正贫血、控,制感染、治疗出血等。,月教学查房专题知识专家讲座,第13页,透 析 治 疗,透析治疗：,是替换肾功效治疗方法，分为血液透析和腹膜透析两种，二者均只能代替肾排泄功效，无法代替其内分泌功效和代谢功效。,月教学查房专题知识专家讲座,第14页,透析指征,1、,急性肾功效衰竭透析指征,、血清肌酐354umol/L,血尿素氮21.4mmol/L 或尿量6.5mmol/L。,、严重代谢性酸中毒。,、利尿剂难以控制水超负荷，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、肺水肿、连续呕吐、烦躁或嗜睡等。,、败血症休克，多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。,月教学查房专题知识专家讲座,第15页,血液透析是怎样进行？,含有废物血液进入透析器,透析器,经过净化血,液输回身体里,动静脉内瘘,月教学查房专题知识专家讲座,第16页,血液,透析液,潴留水分,毒物,电解质,透析膜,弥散,对流,吸附,超滤,渗透,溶质梯度,渗透压梯度,静水压梯度,月教学查房专题知识专家讲座,第17页,肾 移 植 治 疗,肾移植：,成功肾移植可使彻底治疗尿毒症，但术后长久使用免疫抑制剂，费用高，同时术后排斥反应、感染等并发症可造成肾移植失败。,月教学查房专题知识专家讲座,第18页,尿 毒 症 病 人 护 理,月教学查房专题知识专家讲座,第19页,存 在 护 理 问 题（一）,活动无耐力：,与贫血及心脏负荷过重相关,体 液 过多：,与钠、水潴留相关,营 养 失调：,低于机体需要 与限制蛋白,质摄入和透析是营养丢失相关,潜在并发症：,出血 与血小板功效异常和透,析时使用大量肝素相关,月教学查房专题知识专家讲座,第20页,存 在 护 理 问 题（二）,潜在并发症：,心力衰竭 与钠水潴留所致心脏,负荷过重及心肌梗死相关,潜在并发症：,感染 与白细胞功效下降及机体抵,抗力下降及留置导管相关,知 识 缺乏：,缺乏尿毒症相关知识,月教学查房专题知识专家讲座,第21页,护理目标,1,、病人能保持足够营养物质摄入，身体营养情况有所改进,2,、能恪守饮食计划,3,、自诉活动耐力增强,4,、住院期间不发生感染,5,、能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心,6,、术后未发生相关并发症,帮助病员促进内瘘成熟,月教学查房专题知识专家讲座,第22页,尿 毒 症 病 人 护 理 措 施,月教学查房专题知识专家讲座,第23页,护理办法,活动无耐力,休息与活动指导,帮助生活护理,必要时吸氧,安全指导,纠正贫血，提升活动耐力,月教学查房专题知识专家讲座,第24页,护理办法,体液过多,病情观察：出入量、水肿等,饮食指导：低盐、限制入量,定时透析：透析前后护理,皮肤护理：保持皮肤完整,月教学查房专题知识专家讲座,第25页,怎样控制水分摄取：,1,）每日水分摄取为每日尿量,+500,毫升水分。使用固定有刻度水杯喝水。,2,）饮品中加入薄荷叶、柠檬片。,3,）将饮品制成冰块含化、含糖果或嚼口香糖。,4,）分餐：先盛出少盐饮食患者用，再加盐家人吃。,5,）正确估算食物重量和含水量。,6,）清水漱口后吐掉。,7,）使用润唇膏。,常可自动降低饮水量，可预防水潴留、高血压、充血性心力衰竭及透析中并发症。以对于维持性血液透析病人来说，限盐比限水更主要。食盐量通常为,3 g/d,5 g/d,。,月教学查房专题知识专家讲座,第26页,护理办法,营养失调,饮食护理：,A,补充分够能量,B,进食优质蛋白,C,补充维生素,促进食欲,合理用药，纠正贫血,月教学查房专题知识专家讲座,第27页,治疗饮食：,标准是坚持三高、四低，,即高碳水化合物、高维生素、高钙，低盐、低钾、低磷、低脂肪及水分。,蛋白供给为,1.2g/kg,。,透析间期病人体重增加,不能超出干体重,5%,。,月教学查房专题知识专家讲座,第28页,（,1,）宜软食、忌硬食及油炸食品,患者因为毒素在体内潴留以及血液微循环障碍等原因致胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，因为慢性肾衰、尿毒症患者凝血功效存在障碍，出血难止，就会造成死亡。,（,2,）饮食宜清淡、忌辛辣刺激性食物,慢性肾衰、尿毒症患者胃肠粘膜常呈充血、糜烂状态，如进食辣椒、白酒等刺激性食物，常会加重胃肠粘膜糜烂，造成胃内膜血管渗血。,（,3,）摄入足够蛋白质,透析可丢失一定量蛋白质和氨基酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡。蛋白摄入量以,1.2 kg/d,较适当,注意蛋白质优质化，优质蛋白比植物蛋白人体必需氨基酸含量高，合成人体蛋白质利用率高，产生代谢废物,(,如尿素,),少。,月教学查房专题知识专家讲座,第29页,（,4,）摄入适量热卡,充分热量能够抑制蛋白异化并维持理想体重；若热量不足，食物中蛋白质就会作为热量起源被消耗。因为蛋白分解代谢加紧，糖原异生增加，可产生更多代谢废物。应多摄取不饱和脂肪酸如植物油，可降低胆固醇、游离脂肪酸和三酰甘油，以免加重动脉硬化。,（,5,）维持水平衡，限制食盐摄入,病人少尿或无尿，严格控制水摄入，饮食中尽可能少吃水分多食物。维持水平衡是预防并发症、提升存活率主要步骤。标准上每日进水量,=,尿量,+,透析超滤水量,/,透析间隔天数,+500 ml,。判断水分限制最好指标是体重变动，两次透析间期体重增加应控制在,1.5 kg,以内为宜。,月教学查房专题知识专家讲座,第30页,（,6,）限制钾、磷摄入,血钾过高会引发心律不齐、心脏麻痹，防止使用高钾蔬菜，水果。及时监测血钾浓度，并依据尿量随时调整钾摄入量，以防止血钾过高或过低。,高磷血症是引发肾性骨病主要原因，所以在饮食中限制磷摄取就极为主要。低磷饮食是透析病人防止高磷血症第一步办法。,（,7,）增加钙摄入，补充水溶性维生素,因为病人活性维生素,d,缺乏以及机体对活性维生素,d,作用抵抗，且饮食中限制磷摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补充分够钙剂和维生素,d,。尤其是叶酸和维生素,b,。,月教学查房专题知识专家讲座,第31页,项目,高钾,低钾,水果,香蕉、榴莲、芒果、枣子、橘类,苹果、菠萝、甘蔗、鸭梨、西瓜、桃,蔬菜,菠菜、西红柿、土豆、海带、菇类、豆类,冬瓜、丝瓜、佛手瓜、西葫芦、豆芽、花菜,肉类,鹅肉、猪肝,羊肉、猪肉,谷类,玉米,大米、小米、小麦,饮品,茶、咖啡,百令可乐、蜂蜜水,月教学查房专题知识专家讲座,第32页,护理办法,皮肤完整性受损危险,保护皮肤完整,缓解皮肤瘙痒,水肿护理,月教学查房专题知识专家讲座,第33页,皮肤护理,患者因为体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。因为大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现,皮肤感染,。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，预防抓伤皮肤。尤应注意患者皮肤有没有发生压疮。压疮是身体局部组织长久受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功效而引发组织破损和坏死。应做,好压,疮预防工作。,月教学查房专题知识专家讲座,第34页,护理办法,潜在并发症 出血,观察出血症状,防止诱发原因,一旦出血，及时处理,月教学查房专题知识专家讲座,第35页,护理办法,潜在并发症 感染,观察感染症状,:T,、血象等,防止诱因：环境、保暖、本身卫生,增强免疫力：饮食、用药（,PO,升白胺，,IH,吉赛新、胸腺肽等）,合理使用抗生素,月教学查房专题知识专家讲座,第36页,日常护理 病室宜平静、舒适、整齐、安全，室内空气清新，必要时净化空气，尽可能做到,1,人,1,间，防止交叉感染，周围噪音应低于,35,40,分贝，温度保持在,18,22,，,相对湿度,为,50%,60%,，,湿度,过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，降低活动量，以降低代谢率，从而改进水钠潴留，利于病情恢复。,严防,上呼吸道感染,因为慢性肾衰病程长，出现营养不良、,水肿,等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，防止交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，防止受凉。,月教学查房专题知识专家讲座,第37页,健康教育,1,、,动静脉内瘘管护理,(1),防止猛烈活动以防因为牵拉致导管滑脱,在穿脱衣服时需尤其注意一旦滑出马上压迫局部止血。,(2),做好个人卫生保持局部清洁干燥,如需淋浴应先将导管及皮肤出口处用,3M,胶布密封,以免淋湿后造成感染,淋浴后及时更换敷料。,(3),每日监测体温改变,观察置管处有没有肿、痛等现象,.,如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应马上通知医务人员,及时处理。,(4),选择适当卧位休息,以卧向健侧,防止搔抓置管局部,以免导管脱出。,(5),中心静脉留置导管是患者透析专用管路,普通不作其它用途,如输血血、输液、抽血等。,月教学查房专题知识专家讲座,第38页,2,、控制饮食，对于慢性肾衰竭患者是一个基本治疗方式，能够减低尿毒素产生，亦可维持身体最低营养需求量和电解质平衡。,(1),首先应该依据理想体重确定天天需要摄入蛋白质和热量,理想体重应该是多少？,标准体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,-1000.9,体重浮动在,10%,都是正常体重,需要蛋白和热量怎样计算？,总蛋白（克）,=,每千克标准体重蛋白质摄入,标准体重（千克）,总热量（千卡）,=,每千克标准体重热量摄入,标准体重（千克）,因植物性蛋白质在体内利用率较低，代谢后产生较多含氮废物（尿素），所以不可任意食用，如：豆类（红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁），豆类制品（豆腐、豆干、豆浆），面筋制品（面筋、面肠、烤麸），核果类（瓜子、花生、核桃、腰果、粟子）等。,月教学查房专题知识专家讲座,第39页,3,、,怎样防止摄入含钾高食物,1,）不用菜汤或肉汤拌饭。,2,）蔬菜水煮,3min,再炒；薯类切片后泡水,20min,后汁液倒掉不用。,3,）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。,4,）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少,1/3,。,高钾蔬菜：绿叶蔬菜（如菠菜、空心菜、苋菜、莴苣）、菇类、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯。,高钾水果：香蕉、番茄、枣子、橘子、柳丁、芒果、柿子、香瓜、葡萄柚、杨桃（轻易打嗝），提议每次以一个水果为主，份量约,1/6,为宜。,低钾水果：凤梨、木瓜、西瓜、水梨、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。,月教学查房专题知识专家讲座,第40页,(4),降低磷办法：,1,）吃饭同时咀嚼磷结合剂如碳酸钙或醋酸钙。必须注意钙磷结合剂要和含磷食物一起服用才能起到降血磷、升血钙作用。,2,）注意烹调方法如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸,3,分钟弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷,1/3-1/2,。,3,）摄入膳食纤维，保持大便通畅,能够增加毒素排出，降低磷吸收。一天保持,1-2,次大便很好。,磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心、肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解磷，应少喝为佳。,月教学查房专题知识专家讲座,第41页,出院指导,预防感染、纠正贫血、作息规律，加强社会支持和自我护理，提升生活质量。,月教学查房专题知识专家讲座,第42页,自我检测,病人自己每日检测2次或3次瘘管有没有震颤或血管杂音，以免瘘管闭塞，发觉问题马上来医院就诊。如有假性动脉瘤，应用弹力绷带加以保护，防止继续扩张或意外撞破。,月教学查房专题知识专家讲座,第43页,预防瘘管受压,防止瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不压向瘘侧肢体，禁在瘘侧静脉注射、测血压、输液，预防发生静脉炎。内瘘仅限于透析用。不得用于取血或注射药品，且不能在内瘘侧肢体侧量血压。,月教学查房专题知识专家讲座,第44页,勉励病人进行功效锻炼,瘘侧肢体适当活动，但要注意预防外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意预防感染。,月教学查房专题知识专家讲座,第45页,护理评价,1,、病人身体营养情况有所改进，贫血有所好转,2,、能恪守饮食计划,3,、自诉活动耐力增强,4,、体温正常未发生感染,5,、情绪稳定，生活规律，定时服药和透析,6,、术后未发生相关并发症,病员能主动观及保护内瘘和股静脉置管,月教学查房专题知识专家讲座,第46页,谢谢,月教学查房专题知识专家讲座,第47页,