个人健康保险培训讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,个人健康保险,FPCC,个人风险管理与保险规划课程,主讲人：郑伟,北京大学经济学院风险管理与保险学系,1,个人健康保险培训讲座,第1页,本讲提要,一、健康保险概述,二、医疗费用保险,三、疾病给付保险,四、失能收入保险,五、个人健康保险常见条款,中国健康保险分类：,疾病保险,以疾病为给付保险金条件保险。,医疗保险,以约定医疗费用为给付保险金条件保险。,收入保障保险,以因意外伤害、疾病造成收入中止或降低为给付保险金条件保险。,2,个人健康保险培训讲座,第2页,一、健康保险概述,（一）健康保险含义,（二）健康保险分类,（三）影响健康保险发展主要原因,3,个人健康保险培训讲座,第3页,（一）健康保险含义,健康保险,：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引发费用支出或收入损失提供赔偿或给付保险。,4,个人健康保险培训讲座,第4页,（一）健康保险含义,健康保险比寿险更复杂，为何？,在保单使用期内，保险事故可能发生屡次,损失程度可能各种多样,需要更多技术性定义（医学方面等）,包括三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者,5,个人健康保险培训讲座,第5页,（二）健康保险分类,1、从保障内容看，健康保险可分为：,（1）医疗费用保险,（2）疾病给付保险,（3）失能收入保险,6,个人健康保险培训讲座,第6页,（二）健康保险分类,2、从投保方式看，健康保险可分为：,个人健康保险,团体健康保险,较大团体组员投保时通常不需要提供可确保明。,在其它条件相同情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。,7,个人健康保险培训讲座,第7页,（二）健康保险分类,3、从政策属性看：,社会医疗保险（政府社保机构创办）,补充医疗保险（保险企业创办，政府给予税收等政策支持）,商业健康保险（保险企业创办）,本讲只讨论保险企业创办商业健康保险,8,个人健康保险培训讲座,第8页,（三）影响健康保险发展主要原因,1.收入水平,2.,人口年纪结构,3.,医疗技术进步,4.,社会医疗保险,5.,医疗服务组织运作方式,6.,保险企业承保与风险控制能力,9,个人健康保险培训讲座,第9页,二、医疗费用保险,（一）医疗费用保险含义,（二）医疗费用保险主要内容,（三）医疗费用保险主要类型,10,个人健康保险培训讲座,第10页,（一）医疗费用保险含义,医疗费用保险为特定医疗费用提供保障，详细包含医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、检验费、住院费用等。,能够是针对某几类医疗费用基本给付，也能够是包含范围广泛综合性给付。,给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付给被保险人。,11,个人健康保险培训讲座,第11页,（一）医疗费用保险含义,谁需要？,未被团体健康保险或政府健康保险计划覆盖个人。,虽拥有团体或政府健康保险计划，但因其仅提供基本医疗保障，所以需要经过个人商业健康保险寻求补充保障个人。,虽拥有个人商业健康保险，但现有保障不足个人。,12,个人健康保险培训讲座,第12页,（二）医疗费用保险主要内容,1.保险期限和责任期限,2.保障项目,3.医疗费用分摊方式,13,个人健康保险培训讲座,第13页,1.,保险期限和责任期限,（1）保险期限,保险人对保险协议约定保险事故所造成损失给予赔偿或给付保险金期限；,发生于该保险期限以外任何事故，保险人不负任何责任。,（2）责任期限,责任期限是指被保险人对医疗费用负责期间，它起始于保险事故，即患病住院之日，止于保险单要求一定时期之后，常见有90日、180日、360日等，其中以180日居多。,14,个人健康保险培训讲座,第14页,1.,保险期限和责任期限,例8.1：尹先生购置了一张个人医疗费用保险单，保险期限从7月1日至6月30日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应负担医疗费用：,Q1：,尹先生8月1日患病住院接收治疗，并于1月1日治愈出院；,Q2：,尹先生8月1日患病住院接收治疗，并于8月1日治愈出院；,Q3：,尹先生5月1日患病住院接收治疗，并于8月1日治愈出院；,Q4：,尹先生5月1日患病住院接收治疗，并于12月1日治愈出院。,15,个人健康保险培训讲座,第15页,1.,保险期限和责任期限,Q1,：尹先生,年,8,月,1,日患病住院接收治疗，并于,年,1,月,1,日治愈出院；,A1,：因为尹先生在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，无须考虑责任期限，保险人应负担全部保险范围内医疗费用。,16,个人健康保险培训讲座,第16页,1.,保险期限和责任期限,Q2：,尹先生8月1日患病住院接收治疗，并于8月1日治愈出院；,A2：,尹先生在保险期限内患病（8月1日），保单要求责任期限在保险期限之内（即1月27日）满期，保险人只负担保险期限内（截至6月30日）发生属于保险范围医疗费用，7月1日至8月1日发生任何医疗费用不予赔偿。,17,个人健康保险培训讲座,第17页,1.,保险期限和责任期限,Q3：,尹先生5月1日患病住院接收治疗，并于8月1日治愈出院；,A3：,尹先生在保险期限内患病（5月1日），保单要求责任期限在保险期限之外满期（即10月27日），保险人应负担责任期限内发生属于保险范围医疗费用。因为尹先生在责任期限内治愈，即使在7月1日至8月1日之间发生医疗费用已在保险期满后，也应由保险人给予赔偿。,18,个人健康保险培训讲座,第18页,1.,保险期限和责任期限,Q4：,尹先生5月1日患病住院接收治疗，并于12月1日治愈出院。,A4：,尹先生在保险期限内患病（5月1日），保单要求责任期限在保险期限之外满期（10月27日），保险人应负担责任期限内发生属于保险范围医疗费用。因为尹先生在责任期限届满时继续接收治疗，保险人对发生于10月28日至12月1日之间任何医疗费用不予赔偿。,19,个人健康保险培训讲座,第19页,2.,保障项目,医疗费用保险既要为被保险人提供充分医疗费用保障，又要考虑保险经营成本，预防因医疗费用控制不力、给付过多等发生亏损。,所以，保险人通常在协议中明确要求医疗费用保障项目。,不一样保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款。,通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）给予赔偿，间接费用（如膳食费等）视详细情况而定。,20,个人健康保险培训讲座,第20页,3.,医疗费用分摊方式,常见医疗费用分摊方式有：,（1）免赔额,（2）百分比给付,（3）保单限额,另外，许多保单还引入“止损条款”,21,个人健康保险培训讲座,第21页,（,1,）免赔额,含义,又称自负额，是指在保险事故造成损失中由被保险人自己负担金额，据此被保险人发生医疗费用在免赔额以下部分由自己负担，超额部分由保险人赔偿。,形式,每次事故固定金额免赔,每次事故固定百分比免赔,日历年度固定金额免赔,日历年度固定百分比免赔,22,个人健康保险培训讲座,第22页,（,1,）免赔额,好处,保险企业平均赔付降低，保费对应下降,免去大量小额理赔，节约了相关理赔费用,为投保人提供了防损、减损经济激励,不一样风险投保人可依据各自情况选择免赔额高低，取得适合保险需求。,23,个人健康保险培训讲座,第23页,（,2,）百分比给付,保险人对超出免赔额部分按照约定百分比给予赔偿,通常为,80,，剩下,20,由被保险人负担。,24,个人健康保险培训讲座,第24页,（,3,）保单限额,即保险企业负担最高赔偿限额,不论被保险人在保险期限内一次患病还是屡次患病，保险人只对该限额内医疗费用给予赔偿，当实际医疗费用超出要求限额后，超额部分不予赔偿。,25,个人健康保险培训讲座,第25页,“,止损条款”,当被保险人支付免赔额和百分比分摊额到达要求限额（如,5000,元）后，保险人将赔偿被保险人发生其余费用。,26,个人健康保险培训讲座,第26页,例,8.2,医疗费用分摊举例,崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度免赔额为,500,元，并包含一个,20,百分比分摊条款和,5000,元止损条款。,假设崔女士在,年发生保险责任范围内医疗费用为（,a,）,400,元，（,b,）,4000,元，（,c,）,40000,元，问崔女士和保险人各自应负担医疗费用是多少？,27,个人健康保险培训讲座,第27页,例,8.2,医疗费用分摊举例,（,a）400,元,崔女士：400元,保险企业：0元,（,b）4000,元,崔女士：500 20（4000500）1200元,保险企业：400012002800元,（,c）40000,元,崔女士：,min500 20（40000500）,5000 min8400,5000=5000,元,保险企业：40000500035000元,28,个人健康保险培训讲座,第28页,（三）医疗费用保险主要类型,1.基本医疗费用保险,2.,高额医疗费用保险,29,个人健康保险培训讲座,第29页,1.,基本医疗费用保险,（1）住院医疗费用保险,（2）手术费用保险,（3）门诊医疗费用保险,30,个人健康保险培训讲座,第30页,（,1,）住院医疗费用保险,该险种为特定住院费用提供保障,通常能够单独投保,住院费用包含住院期间床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检验费等,通常要求每日给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责负担超出免赔天数而未超出最长给付天数住院费用。,主要目标是为了预防道德风险,31,个人健康保险培训讲座,第31页,（,2,）手术费用保险,该险种为被保险人进行外科手术而发生医疗费用提供保障,能够单独投保，也可作为住院医疗费用保险附加险,32,个人健康保险培训讲座,第32页,（,3,）门诊医疗费用保险,该险种为被保险人门诊费用提供保障，门诊费用主要包含检验费、化验费、医药费等,33,个人健康保险培训讲座,第33页,2.,高额医疗费用保险,高额医疗费用保单能够要求一个高额保额上限（如100万元），也能够对每一项医疗费用要求最高限额。,高额医疗费用保险通常包含：,补充大额医疗费用保险,基于某一基本医疗费用保单而补充签发,为超出基本医疗费用保单保障水平医疗费用提供赔偿,为超出基本医疗费用保单保障范围医疗费用提供赔偿,综合大额医疗费用保险,将补充大额医疗费用保险和基本医疗费用保险结合在一起,在一张保单中提供足够医疗费用保险,34,个人健康保险培训讲座,第34页,条款示例,平安个人住院费用保险（,99,型）条款,第二条 保险责任 首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗，等候期为三个月；续保或因意外伤害住院治疗时无等候期。对等候期内或在保单生效之前住院治疗，本企业不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至协议到期日后一个月内住院治疗，本企业负给付保险金责任。,35,个人健康保险培训讲座,第35页,条款示例,在保险责任使用期内，本企业负担以下保险责任：一、被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在要求范围（同当地公费医疗或社会医疗保险要求）内实际支出合理且必要床位费、药费、治疗费、护理费、检验费、特殊检验治疗费、救护车费、手术费以及住院期间前后各,30,天内因与该次住院相同原因而产生门诊费，由本企业支付,80%,。假如被保险人在保单年度内施行表,3,所列择期手术，本企业就其实际支出上述各项费用按,50%,给付。但假如被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表,3,所列手术发生合理且必要上述费用，本企业按照实际支出,80%,给付。二、被保险人因器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院费用总额以及住院期间前后各,30,天内因与该次器官移植相同原因而发生门诊费，由本企业支付,80%,。,36,个人健康保险培训讲座,第36页,条款示例,平安个人住院安心保险（,99,型）条款,第二条 保险责任 本保险保险责任分为基本部分和可选部分。基本部分包含普通住院日额保险金和癌症住院日额保险金两项责任，可选部分包含器官移植保险金和手术医疗保险金两项责任。投保人必须投保基本部分，亦可加投可选部分。投保人在投保可选部分时，须同时投保两项责任，不可只选择其中一项投保。首次投保本保险或非连续投保本保险时，被保险人因疾病住院治疗，等候期为三个月，续保或因意外伤害住院治疗无等候期。对等候期内或在保单生效之前住院治疗，本企业不负给付保险金责任。对保险期间内发生且延续至协议到期日后一个月内住院治疗，本企业负给付保险金责任。,37,个人健康保险培训讲座,第37页,条款示例,在保险责任使用期内，本企业负担以下保险责任：一、基本部分,1.,普通住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊疗必须住院治疗，本企业从被保险人每次住院第四天开始按住院天数给付住院日额保险金，即：每次疾病住院日额保险金给付天数,=,实际住院天数,-3,天；被保险人因意外伤害经医院诊疗必须住院治疗，本企业从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金，即：意外伤害住院日额保险金给付天数,=,实际住院天数。保险责任使用期内普通住院日额保险金给付天数最多可达,365,天。,2.,癌症住院日额保险金：被保险人因首次患癌症，经医院诊疗必须住院治疗，本企业按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金。保险责任使用期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达,180,天。,38,个人健康保险培训讲座,第38页,条款示例,二、可选部分,1.,器官移植保险金：被保险人经医院诊疗明确且施行器官移植手术者，本企业按其实际支出合理且必要器官移植费给付器官移植保险金。保险责任使用期内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限。,2.,手术医疗保险金：被保险人经医院诊疗明确且施行非器官移植手术者，本企业按其实际支出手术费,80%,给付手术医疗保险金，保险责任使用期内手术医疗保险金累计给付以约定保险金额为限。同一手术器官移植和手术医疗保险金不可兼得。假如被保险人在保单年度内施行表,3,所列择期手术，各项责任本企业均按上述要求,50%,给付（普通住院日额保险金、癌症住院日额保险金为每日保额减半）。但假如被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，施行表,3,所列手术，各项责任本企业均按上述要求,80%,给付。,39,个人健康保险培训讲座,第39页,二、疾病给付保险,（一）疾病给付保险含义,（,二）疾病给付保险主要内容,（三）疾病给付保险主要类型,40,个人健康保险培训讲座,第40页,（一）疾病给付保险含义,是以疾病为给付条件人身保险，当被保险人罹患协议约定疾病时，保险企业按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人实际医疗费用支出。,常见险种包含：,重大疾病保险,特种疾病保险,41,个人健康保险培训讲座,第41页,（,二）疾病给付保险主要内容,1.可保疾病必要条件,2.疾病保险除外责任,42,个人健康保险培训讲座,第42页,1.,可保疾病必要条件,（1）可保疾病必须是身体内部原因引发疾病,对于那些由外来猛烈原因造成身体健康损害应视为伤害而非疾病，属于意外健康保险责任范围。,（2）可保疾病不能是先天性疾病,疾病保险通常要求疾病发生在保险协议生效期间,先天性疾病不属于疾病保险承保范围,（3）可保疾病必须是偶然性疾病,这一限制将那些必定发生人身健康损失风险排除在疾病保险责任范围之外，如年老衰弱等,43,个人健康保险培训讲座,第43页,2.,疾病保险除外责任,经典除外责任包含：,（1）被保险人自杀或犯罪行为,（2）被保险人或受益人有意坑骗行为,（3）战争或军事行动,（4）意外伤害引发疾病或手术,（5）先天性疾病及其手术,（6）凡保险责任条款中未载明疾病,（7）签约时既存病症,有些保单将特定区域以外罹患疾病除外，或将精神障碍、结核病等除外。,44,个人健康保险培训讲座,第44页,（三）疾病给付保险主要类型,1.重大疾病保险,2.,特种疾病保险,45,个人健康保险培训讲座,第45页,1.,重大疾病保险,通常，出现保单列明重大疾病之一，即可得到保单约定保险金。,常见重大疾病包含：,癌症,心脏病,冠状动脉搭桥手术,脑中风,慢性肾衰竭,重大器官移植手术，等等,46,个人健康保险培训讲座,第46页,2.,特种疾病保险,（1）眼科保健保险,（2）牙科费用保险,（3）,生育保险,（4）,长久护理保险,此处重点介绍美国“长久护理保险”,47,个人健康保险培训讲座,第47页,（,4,）长久护理保险,Long-term Care Insurance,A.,含义,B.,保障内容,C.,协议条款,48,个人健康保险培训讲座,第48页,A.,含义,长久护理险,在被保险人不能从事特定日常起居活动而需要帮助照料时，提供经济保障。,保单给付通常是固定给付。,当代社会许多原因使得家庭无法提供长久护理服务，社会对长久护理需求呈上升趋势。,长久护理险最初是在20世纪70年代引入市场。,49,个人健康保险培训讲座,第49页,B.,保障内容,a.,护理院护理,Nursing home care,保单通常提供三个层次护理院护理保障,专业护理,中级护理,基本护理,50,个人健康保险培训讲座,第50页,B.,保障内容,a.,护理院护理,通常，当被保险人无法从事保单要求若干项日常生活活动中两项时，即被认为生活无法自理，保险企业则开始给付,日常生活活动主要包含：,吃饭,洗澡,穿衣,上厕所,自制能力,移动,服药,51,个人健康保险培训讲座,第51页,B.,保障内容,b.,小区护理,许多长久护理保险对那些需要护理但希望在家中或小区里接收护理被保险人提供保险给付,小区护理给付金额普通相当于护理院护理保险给付金额一定百分比（如50）,52,个人健康保险培训讲座,第52页,C.,协议条款,a.,保单给付,b.,保费,53,个人健康保险培训讲座,第53页,a.,保单给付,最高日给付额,天天40至250美元,给付期限,通常2至5年,有提供终生给付,有些每个月按照一个固定金额给付,如不论实际费用多少，每个月给付5000美元,54,个人健康保险培训讲座,第54页,a.,保单给付,免责（等候）期,0至365天,在其它条件相同情况下，等候期越长，保费越低,大多数长久护理险保单提供某种程度通胀保护,55,个人健康保险培训讲座,第55页,b.,保费,长久护理险保费决定原因有：投保人年纪、性别、健康情况、既往病史、保单给付金额等；,有些企业将长久护理险保单限制为40岁以上,主要是出于艾滋病考虑；,保费通常是水平，即使有些企业收取递增保费,56,个人健康保险培训讲座,第56页,b.,保费,精算师对长久护理险保单定价许多方面仍不明确，因为没有掌握足够经验数据；,几乎全部长久护理险保单都提供保费豁免条款,通常在住院或保险给付一定时间后，投保人就无须再缴纳保费了。,57,个人健康保险培训讲座,第57页,条款示例,国寿生命绿荫疾病保险,第四条 保险责任 在本协议使用期间内，本企业负以下保险责任：一、自本协议生效（或复效）之日起，被保险人在免责期后发生,病种目录表,所列疾病或手术，本企业按照,病种目录表,列明该种疾病或手术所对应给付限额在有效保额内给付疾病保险金。当有效保额低于,病种目录表,列明疾病或手术所对应给付限额时，本企业按有效保额给付疾病保险金。二、自本协议生效（或复效）之日起，被保险人因遭受意外伤害身故，本企业按保险金额（扣除已给付疾病保险金）给付身故保险金，本协议终止。,58,个人健康保险培训讲座,第58页,条款示例,三、自本协议生效（或复效）之日起,180,日后，被保险人因疾病身故，本企业按保险金额（扣除已给付疾病保险金）给付身故保险金，本协议终止。自本协议生效（或复效）之日起,180,日内，被保险人因疾病身故，本企业无息退还保险金额与已给付疾病保险金差额部分已交保险费，本协议终止。四、被保险人不论一次或屡次发生,病种目录表,所列疾病或手术，本企业均按本条第一款要求给付疾病保险金，当累计给付保险金到达保险金额时，本协议终止。被保险人发生,病种目录表,中列明疾病或手术后,180,日内再罹患相同疾病、手术，本企业按一次保险事故处理。对于一个疾病或手术诊疗可适合用于,病种目录表,中两种或两种以上疾病或手术，本企业仅按其中给付限额较高一个疾病给付疾病保险金。,59,个人健康保险培训讲座,第59页,四、失能收入保险（伤残收入保险）,（一）含义,（二）若干国外统计资料,（三）关于伤残定义,（四）给付条款基本内容,（五）给付安排,60,个人健康保险培训讲座,第60页,（一）含义,当被保险人因伤害或疾病而造成收入损失时，提供定时给付。,保险保障水平通常与被保险人职业收入直接相关。,保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。,61,个人健康保险培训讲座,第61页,（二）若干国外统计资料,很多人非常关注医疗费用，但对于因健康引发收入损失却不太关注。,参见图,1,：,65,岁之前伤残（,90,天以上）和死亡概率图,参见图,2,：,90,天以上残疾平均连续时间,62,个人健康保险培训讲座,第62页,（二）若干国外统计资料,图1：65岁之前伤残（90天以上）和死亡概率图,资料起源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，8月。,63,个人健康保险培训讲座,第63页,（二）若干国外统计资料,图2：90天以上残疾平均连续时间,资料起源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，8月。,64,个人健康保险培训讲座,第64页,（三）关于伤残定义,1、全残,2、推定全残,65,个人健康保险培训讲座,第65页,1,、全残,“全残”有两种方式来定义：,原本职业全残（“,own occ”:own occupation）,任意职业全残（“,any occ”:any gainful occupation）,原本职业条款：当被保险人无法从事原本职业大部分工作时，被视为全残。,任意职业条款：当被保险人无法从事任何与其教育、技能和经验相当有酬工作时，被视为全残。,哪一条款对全残定义更严格？,任意职业条款,66,个人健康保险培训讲座,第66页,2,、推定全残,即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。,67,个人健康保险培训讲座,第67页,（四）给付条款基本内容,1.免责期（等候期）,2.,给付期,3.,给付额,68,个人健康保险培训讲座,第68页,1.,免责期（等候期）,有时亦称“等候期”，是指伤残发生后、给付开始前天数,某种程度上类似于医疗费用保险和财产保险中“免赔额”,免责期通常从30天至1年，3个月较常见,免责期不一样，保费水平将随之改变,参见图3,69,个人健康保险培训讲座,第69页,1.,免责期（等候期）,图3：免责期与保费关系图,资料起源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，8月。,70,个人健康保险培训讲座,第70页,2.,给付期,指伤残收入保单下保险金给付最长久限,通常是2至5年、至65岁等,对于全残开始于55岁或60岁之前，给付期甚至能够为终生。,图4显示保费与所选择给付期长短之间关系。,71,个人健康保险培训讲座,第71页,2.,给付期,图4：保费与给付期关系图,资料起源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社，8月。,72,个人健康保险培训讲座,第72页,3.,给付额,基本上是每个月按固定金额给付,每个月给付额相当于被保险人原先收入65至85左右,原先工资高，百分比低一些,原先工资低，百分比高一些,这些百分比限制目标是为了降低道德风险。,73,个人健康保险培训讲座,第73页,（五）给付安排,1.基本给付,2.补充给付,74,个人健康保险培训讲座,第74页,1.,基本给付,(1)全残给付,(2)保费豁免给付,(3)其它给付,器官移植保险金给付,康复保险金给付，等等,75,个人健康保险培训讲座,第75页,2.,补充给付,(1)后遗症伤残给付,(2)部分伤残给付（公式法）*,(3)社会保险补充给付,(4)通胀保障给付，等等,76,个人健康保险培训讲座,第76页,部分伤残给付（公式法）*,当被保险人仅符合部分残疾条件时，保险金给付公式通常为：,77,个人健康保险培训讲座,第77页,部分伤残给付（公式法）*,例8.3：张三伤残前工资收入为每个月元，遭受部分残疾后不得不从事更简单工作，月收入下降了二分之一，保单要求全残给付百分比为70，并假设没有其它伤残收入起源。,分析：假如全残，则每个月伤残收入保险金为1400元。本例中张三属于部分伤残，对应部分伤残收入保险金为：,所以，伤残后总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。,有利于勉励被保险人主动康复和返回工作岗位。,78,个人健康保险培训讲座,第78页,五、个人健康保险常见条款,（一）续保条款,（二）宽限期条款,（三）复效条款,（四）体检条款,（五）特定抗辩时效条款,（六）既存情况条款,（七）职业变更条款,（八）等候期条款,79,个人健康保险培训讲座,第79页,（一）续保条款,1.可撤消保单,2.,有条件续保保单,3.,确保续保保单,4.,不可撤消保单,从上至下保费增加,80,个人健康保险培训讲座,第80页,1.,可撤消保单,允许保险人以任何理由拒绝续保、变更保费或责任范围。,保险人只需向投保人发出拒绝续保通知，保险协议到期即终止。,81,个人健康保险培训讲座,第81页,2.,有条件续保保单,被保险人按时缴纳保费，通常便可续保至保单约定年纪；,保险人可且仅可依据保单载明特定理由拒绝续保；,若拒绝续保，应该在续保日之前30天书面通知被保险人；,保险人通常保留对同类保单进行费率变更和给付变更权利。,同类保单是指某一险种全部保单或对某一组被保险人签发全部保单。,82,个人健康保险培训讲座,第82页,3.,确保续保保单,被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年纪。,保险人不得拒绝续保,但保险人有权对同类保单变更费率,同类保单是指某一险种全部保单或对某一组被保险人签发全部保单。,不允许对单独被保险人变更费率,83,个人健康保险培训讲座,第83页,4.,不可撤消保单,只要被保险人按时缴纳保费，便可续保至保单约定年纪。,保险人不得拒绝续保,而且，协议中约定了确保费率，保险人不得变更。,84,个人健康保险培训讲座,第84页,条款示例,平安个人住院安心保险（,99,型）条款,第五条 确保续保 投保人连续投保本保险满三年后，经本企业审核同意并确定续保条件后，则从第四年开始至本保险约定最高续保年纪,每一保险年度投保人准期交纳当期保险费，本企业对被保险人确保续保。确保续保是指在续保时保险人不得对被保险人以风险加费、责任免去、拒保等方式改变或免去其负担保险责任。第六条 保险金额和保险费 本保险保障分为六档（见表,1,），投保人可选择其中一档投保，一经确定，该保单年度内不得变更。本协议保险费（见表,2,）依据投保人与本企业约定档次确定并于保险单上载明。投保人在投保时一次交清。下年度续保时，按续保时年纪交纳保险费，同时本企业保留调整保费之权利。,85,个人健康保险培训讲座,第85页,（二）宽限期条款,宽限期：,即保单缴费宽限期,保单在宽限期内有效，即使应缴保费未缴,个人健康险保单宽限期取决于续期保费缴付频率,按月缴费保单宽限期通常为10天,续期保费缴费周期超出一个月，则宽限期通常为31天,86,个人健康保险培训讲座,第86页,（三）复效条款,在满足一定条件时，保险人能够依据被保险人申请，将因逾宽限期未缴保费而失效保单恢复效力。,保单复效所需满足条件为：,（1）被保险人依然符合承保条件,（2）补缴逾期保费及其对应利息,通常，对于复效后保单，其保险责任仅限于自复效之日起发生意外事故以及自复效之日起10天后发生疾病，以降低逆选择影响。,87,个人健康保险培训讲座,第87页,（四）体检条款,体检条款允许保险人指定医生对提出索赔被保险人进行体格检验，方便保险人更加好地做出是否应该赔付、应该赔付多少决定。,体检条款适合用于疾病保险和收入保障保险。,88,个人健康保险培训讲座,第88页,（五）特定抗辩时效条款,该条款约定，保单生效之日起满约定时限后，保险人不能以投保单中重大不实通知为由取消保单或拒绝赔付，,除非该不实通知是蓄意、欺诈性,。,89,个人健康保险培训讲座,第89页,（六）既存疾病条款,既存疾病条款要求，在保单生效后约定时限（通常为2年）内，保险人不对被保险人既往症负责。,既往症是指在保单签发前约定时期（通常为2年）内已经存在，且未在投保单中披露伤残或疾病。,例：既存疾病条款,当被保险人因既往症（依据本保单释义）而发生费用损失属于保险责任范围，而且发生在保单生效满两年后，保险人才负责给付保险金。假如该病症已列入责任免去条款，则保险人不负担任何费用，包含保单生效满两年后发生费用。,90,个人健康保险培训讲座,第90页,（七）职业变更条款,通常要求：,假如被保险人职业危险性发生改变，保险人能够据此调整保险费率或给付金额。,当被保险人职业转换后风险提升时，保险人将在不改变费率情况下，降低保险金额；,当被保险人职业转换后风险降低时，保险人将在不改变保险金额情况下，降低保险费率。,91,个人健康保险培训讲座,第91页,（八）等候期条款,健康保险，如医疗费用保险、重大疾病保险，往往在保险责任条款中要求保单对生效后一定时间，如90天或180天内疾病事故不负担保险责任。这个期间即为“等候期”（或观察期、免责期）。,等候期只适合用于第一个保单年度，对于可续保保单来说，续保年度普通不再有等候期。,等候期对于降低个人投保中逆选择、控制道德风险，从而控制健康保险成本与保费水平有着主要作用。,92,个人健康保险培训讲座,第92页,