血液净化常见的类型及临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,血液净化常见类型,及临床应用,广东省医学科学院&广东省人民医院,肾内科&血液净化中心,李锐钊,血液净化常见的类型及临床应用,1/59,主要内容,概述,常见血液净化模式,血液透析,血液滤过,血液透析滤过,单纯超滤,连续性肾脏替换治疗,血液灌流,血浆置换,血浆吸附,小结,血液净化常见的类型及临床应用,2/59,血液净化,把患者血液引出体外并经过一个,净化装置,，除去其中一些致病物质，净化血液，到达治疗疾病目标,这个过程即为血液净化。,血液净化常见的类型及临床应用,3/59,血液净化模式,血液净化常见的类型及临床应用,4/59,血液净化常见的类型及临床应用,5/59,弥散,弥散是溶质经过半透膜一个方式，主要驱动力是,浓度差,，在一个限定空间，半透膜两侧物质有到达相同浓度趋势。,血液净化常见的类型及临床应用,6/59,对流,对流是溶质经过半透膜另一个方式，在,跨膜压差,作用下，溶质及溶剂一起经过半透膜。,血液净化常见的类型及临床应用,7/59,血液净化原理,去除血液中有害物质,主要去除方式有：弥散、对流及吸附,不一样净化模式去除原理不一样：,HD弥散,HF 对流,HDF 弥散、对流,CRRT对流及部分吸附,HP、IA吸附,不一样物质被去除方式也不一样,小分子物质弥散效果好,中大分子物质则以对流及吸附效果好。,依据不一样临床需要，甚至在病情不一样阶段，选择恰当治疗模式。,血液净化常见的类型及临床应用,8/59,血液净化常见的类型及临床应用,9/59,血液透析（Hemodialysis，HD）,工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，经过弥,散作用进行溶质交换，直到离子浓,度平衡。,特 点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液,透析机器，普通透析膜，去除小分子,物质很好（MW5000Dal）,血液净化常见的类型及临床应用,10/59,工作模式图,血液净化常见的类型及临床应用,11/59,适应证,终末期肾病,普通指征,eGFR10ml/min/1.73m,2,糖尿病肾病eGFR5000Dal）。,血液净化常见的类型及临床应用,14/59,工作模式图,血液净化常见的类型及临床应用,15/59,优越性,血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式去除体内过多水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤含有对血流动力学影响小、中分子物质去除率高等优点。,血液净化常见的类型及临床应用,16/59,适应症,急、慢性肾衰患者，尤其是伴有以下情况者：,常规透析易发生低血压,顽固性高血压,常规血透不能控制体液过多和心力衰竭,严重继发性甲状旁腺功效亢进,尿毒症神经病变,心血管功效不稳定、多脏器衰竭及病情危重者,血液净化常见的类型及临床应用,17/59,禁忌症,无绝对禁忌症，但出现以下情况时应慎用,药品难以纠正严重休克或低血压,严重心肌病变造成心力衰竭,严重心律失常,精神障碍不能配合血液净化治疗,血液净化常见的类型及临床应用,18/59,血液透析滤过（Hemodiafiltration，HDF）,血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过结合，含有两种治疗模式优点，可经过,弥散和对流,两种机制去除溶质，在单位时间内比单独血液透析或血液滤过去除更多中小分子物质。,血液净化常见的类型及临床应用,19/59,适应症及禁忌症,血液透析滤过适应症和血液滤过相同,血液透析滤过禁忌症同血液透析,血液净化常见的类型及临床应用,20/59,单纯超滤,经过对流转运机制，采取容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器半透膜等渗地从全血中除去水分一个治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。,血液净化常见的类型及临床应用,21/59,4008S进入单超状态时，平衡腔里新鲜透析液和废液都不再流动，透析液不能进入透析器内与血液交换，所以此时不存在透析，超滤泵工作将患者水分经过透析器脱出，从而实现单超目标。,血液净化常见的类型及临床应用,22/59,适应证,药品治疗效果不佳各种原因所致严重水肿；,难治性心力衰竭；,急、慢性肺水肿。,血液净化常见的类型及临床应用,23/59,禁忌证,无绝对禁忌证，但以下情况应慎用。,严重低血压；,致命性心律失常；,存在血栓栓塞疾病高度风险患者,。,血液净化常见的类型及临床应用,24/59,设备选择,可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停顿状态，经过跨膜压完成超滤过程。,血液净化常见的类型及临床应用,25/59,治疗方式和处方,选择单纯超滤，还是迟缓连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。,SCUF,是利用对流原理去除溶质和水分一个特殊治疗方式。主要适合用于心血管功效状态不稳定而又需要超滤脱水患者。,SCUF特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF超滤率较低，连续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更轻易耐受。,血液净化常见的类型及临床应用,26/59,单纯超滤标准上每次超滤量（脱水量）以不超出体重45为宜。通常超滤率设定为12L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量标准上不超出3L。,SCUF超滤率普通设定为25ml/min，可依据临床实际情况适时调整，标准上一次SCUF超滤液总量不宜超出4L。,血液净化常见的类型及临床应用,27/59,连续性肾脏替换治疗,（continuous renal replacement therapy，,CRRT,）,一组体外血液净化治疗技术,天天连续治疗以24h小时为目标,全部连续、迟缓去除水分和溶质治疗方式总称,不但替换功效受损肾脏，更扩展到常见危重疾病抢救,与机械通气和全胃肠外营养地位一样主要,血液净化常见的类型及临床应用,28/59,主要类型,迟缓,连续超,滤,（,slow continuous ultrafiltration，SCUF,）,连续性静静脉血液滤,过,（,continuous venovenous hemofiltration，CVVH,）,连续性静,静,脉血液透析滤过,（,continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF,）,连续性静静脉血液透,析,（,continuous venovenous hemodialysis，CVVHD,）,连续性高通量透析,（,continuous high flux dialysis，CHFD,）,连续性高容量血液滤过,（,high volume hemofiltration，HVHF,）,连续性血浆滤过吸附,（,continuous plasmafiltration adsorption，CPFA,）,血液净化常见的类型及临床应用,29/59,适应证,肾性疾病,重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要连续去除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等,慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,血液净化常见的类型及临床应用,30/59,非肾性疾病,MODS,脓毒血症,或败血症性休克,ARDS,挤压综合征,乳酸酸中毒,急性重症胰腺炎,心肺体外循环手术,慢性心力衰竭,肝性脑病,药品或毒物中毒,严重液体潴留,需要大量补液,电解质和酸碱代谢紊乱,肿瘤溶解综合征,过高热,血液净化常见的类型及临床应用,31/59,禁忌证,无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用,无法建立适当血管通路,严重凝血功效障碍,严重活动性出血，尤其是颅内出血,血液净化常见的类型及临床应用,32/59,治疗时机,单纯性AKI,血清肌酐354umol/L,或尿量0.3ml/(kg.h)，连续二十四小时以上,或无尿达12小时,重症AKI,血清肌酐增至基线水平23倍,或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时,血液净化常见的类型及临床应用,33/59,脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗,以下情况应马上给予治疗,严重并发症，经药品治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,血液净化常见的类型及临床应用,34/59,治疗模式,血液净化常见的类型及临床应用,35/59,模式选择,SCUF和CVVH：去除过多液体为主,CVVHD：高分解代谢需要去除大量小分子溶质,CHFD：ARF伴高分解代谢,CVVHDF：去除炎症介质，适合用于脓毒症,CPFA：去除内毒素及炎症介质,血液净化常见的类型及临床应用,36/59,血液灌流（,Hemoperfusion，HP,）,将患者血液从,体内引到,体外循环系统内，经过灌流器中,吸附剂,与体内待去除,内外源性,毒物、药品、代谢产物间,吸附结合,过程，到达去除这些物质一个治疗方法或伎俩。,待去除物质,未结合吸附剂,结合后吸附剂,血液净化常见的类型及临床应用,37/59,适应证,急性药品或毒物中毒。,尿毒症，尤其是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高2微球蛋白血症。,重症肝炎，尤其是暴发性肝衰竭造成肝性脑病、高胆红素血症。,脓毒症或系统性炎症综合症。,银屑病或本身免疫性疾病。,其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等,。,血液净化常见的类型及临床应用,38/59,禁忌证,对体外血路或灌流器等材料过敏者。,血液净化常见的类型及临床应用,39/59,治疗时间与次数,灌流器中吸附材料吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗时间。,惯用活性炭吸附剂对大多数溶质吸附在23小时内到达饱和。,假如临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗时间普通不超出6小时。可依据患者病情或毒物特征间隔一定时间后再次进行血液灌流治疗。,对于部分脂溶性较高药品或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质释放入血情况，可依据不一样物质特征间隔一定时间后再次进行灌流治疗。,血液净化常见的类型及临床应用,40/59,注意事项,有以下情况者应尽早进行HP治疗：,毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，,经内科常规治疗病情仍恶化者；,病情严重伴脑功效障碍或昏迷者；,伴有肝肾功效障碍者；,年老或药品有延迟毒性者。,血液净化常见的类型及临床应用,41/59,血 浆 置 换（,plasmaexchange,PE,）,一个惯用血液净化方法。经典血浆置换是将患者血液抽出，分离血浆和细胞成份，弃去血浆，而把细胞成份以及所需补充白蛋白、血浆和平衡液等回输体内，以到达去除致病介质治疗目标。,血液净化常见的类型及临床应用,42/59,分类,血液净化常见的类型及临床应用,43/59,单重血浆置换,是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子血浆，同时补充同等体积新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少许白蛋白溶液。,血液净化常见的类型及临床应用,44/59,模式图,血液净化常见的类型及临床应用,45/59,双重血浆置换,是使血浆分离器分离出来血浆再经过膜孔径更小血浆成份分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白致病因子丢弃，有用成份回输体内。,血液净化常见的类型及临床应用,46/59,模式图,血液净化常见的类型及临床应用,47/59,适应症,血液净化常见的类型及临床应用,48/59,血液净化常见的类型及临床应用,49/59,禁忌症,无绝对禁忌症,相对禁忌症有：,对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史,药品难以纠正全身循环衰竭，非稳定时心、脑梗死，,颅内出血或加重,重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者,血液净化常见的类型及临床应用,50/59,处方,血浆置换频度：个体化制订治疗方案，普通血浆置,换疗法频度是间隔 1-2天，5-7次,为1个疗程。,血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量,1-1.5倍为宜。,抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液,透析1.5-2倍。,血液净化常见的类型及临床应用,51/59,置换液种类,置换液种类,晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液补充普通为丢失血浆1/3-1/2,大约为500-1000ml。,血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%,血液净化常见的类型及临床应用,52/59,血浆吸附,(Plasma adsorption，PA),在血浆置换基础上发展起来一个新血液净化方法。将血液引出后首先进入血浆分离器将血液有形成份（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成份输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附去除其中一些特定物质，吸附后血浆回输至患者体内。,血液净化常见的类型及临床应用,53/59,模式图,血液净化常见的类型及临床应用,54/59,分类,分子筛吸附：,即利用分子筛原理经过吸附剂携带电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。,免疫吸附：,即利用高度特异性抗原抗体反应或有,特定物理化学亲和力物质（配基）结合在吸附材料,（载体）上，用于去除血浆或全血中特定物质（配体）,治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。,血液净化常见的类型及临床应用,55/59,适应症与禁忌症,适应症：,与血浆置换相同。,禁忌症：,对血浆分离器、吸附器膜或管道有过敏史，严重活动性出血或DIC，药品难以纠正全身循环衰竭，非稳定时心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝，存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,血液净化常见的类型及临床应用,56/59,优点,患者本身血浆被回输、无需替换液,可预防传染性疾病,吸附具备选择性或特异性,不影响同时进行药品治疗,血液净化常见的类型及临床应用,57/59,小结及要求,掌握血液透析、血液滤过、血液透析滤过、,连续性肾脏替换治疗临床应用；,熟悉单纯超滤血液灌流、血浆置换、血浆吸附临床应用；,了解各种常见血液净化模式工作原理。,血液净化常见的类型及临床应用,58/59,谢谢！,血液净化常见的类型及临床应用,59/59,