抓好医疗安全工作防范医疗纠纷.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抓好医疗安全工作,防范医疗纠纷,疗,安,全,医,临沂市人民医院,医疗安全管理办公室,尹永学,1,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第1页,1,坚持以病人为中心。,2,坚持安全第一、质量第一。,3,汲取教训，举一反三。,4,临床麻醉、输血和孕产妇死亡案例。,2,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第2页,3,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第3页,近年来,伴随各种疾病复杂性增加,各种新技术、新方法广泛应用,以及法制健全和法律意识不停提升,因医疗安全管理出现问题所引发医疗纠纷显著增加。,经司法审理或行政调解处理医疗纠纷数量不停上升。,4,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第4页,医疗安全防范也已被提到了医院生存、发展高度。,搞好安全防范、确保医疗安全,最大程度地降低医疗差错和医疗纠纷发生,已成为各个医院普遍面临一项严竣课题。,5,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第5页,6,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第6页,年全国发生几起：,严重医院感染、孕产妇,死亡、麻醉死亡、临床,输血和“刺五加注射液”,7,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第7页,等药品不良反应以及三鹿婴幼儿奶粉事件，年4月,“清开灵 注射液”,引发过敏死亡案例。,8,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第8页,回顾我们在医疗工作过程中存在问题，吸收教训，深入强化医院安全意识，增强责任意识，加强质量管理，确保医疗安全,做好以下几点：,9,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第9页,一、坚持以病人为中心。,科学发展观关键是,以人为本，,以最广大人民群众利益为一切工作出发点和落脚点。,医院在发展中，要把维护人民群众健康权益和保障人民群众生命安全放在首位。,10,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第10页,11,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第11页,医院管理要突出,医疗服务公益性质，维护救死扶伤、实施人道主义和全心全意为人民服务根本宗旨,，,尊重科学，尊重医疗服务工作基本规律，防范医疗纠纷、医疗事故发生，充分保护患者健康权益。,12,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第12页,二、坚持安全第一、质量第一。,医疗安全和医疗质量是医院管理中最关键,问题，强化医疗安全意识，重视质量管,理，建立和完善医疗质量管理组织，制订,质量确保和连续改进方案，实施质量教育，,开展质量评价，确保医疗安全和医疗质量。,13,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第13页,对发生每一件医疗事故要认真分析，,查明原因，落实整改，促进提升。,三、汲取教训，举一反三。,把保障医疗安全作为医院管理工作重中,之重，,没有安全就没有效益。,14,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第14页,15,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第15页,医院感染引发事件,案例1：,1998年4月3日至5月27日，深圳市妇儿医院发生了,严重医院感,染暴发事件，,16,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第16页,给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引发社会各界和国内外强烈反响。,共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市卫生局指示停顿手术，查找原因。,17,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第17页,此次感染是以龟型分枝杆菌为主混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀戊二醛因配制错误未到达灭菌效果。,该院长久以来，在医院,感染管理和控制方面存,在严重缺点，,18,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第18页,是这次感染人数多、后果严重医院感染暴发事件发生根本原因。,深圳市卫生局对相关责任人进行了严厉处理，院长被免职，直接责任人主管药师被开除公职，其它相关人员由医院进行处理。,19,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第19页,案例2、,年12月安徽省宿州市立医院违法、违规与非法机构合作,造成10例接收白内障手术治疗患者全部发生眼球感染，,其中9名患者被 摘除,眼球恶性医疗事件。,20,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第20页,案例3、,年9月，西安交通大学医学院第一从属医院发生一起严重医院感染事件。,新生儿科9名新生儿,医院感染，其中8,名新生儿死亡。,21,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第21页,卫生部强调这起事件不是一件偶然、孤立是事件，反应出当前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展与内涵性建设关系，,追求规模发展，忽略内部管理；反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，,22,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第22页,对规章制度和工作办法落实不力、落实不到位；,同时，也暴露出医院在医疗风险管理，尤其是医院感染预防与控制工作方面存在很多微弱步骤。卫生部通报该院存在以下问题,：,23,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第23页,一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对,医院感染管理方法,及相关医院管理要求执行不力，,医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；,24,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第24页,医院感染管理规章制度不健全，没有全方面落实诊疗技术规范和医院感染管理工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。,25,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第25页,二是忽略医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，,未按照,医院感染管理方法,要求建立医院感染管理责任制，未建立独立医院感染管理部门并推行对应职责，,26,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第26页,医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染各项管理、业务工作，,难以确保对医院感染重点部门和步骤实施监督检测、检验和指导。,27,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第27页,三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照,医院感染管理方法,要求建立有效医院感染监测制度，不能及时发觉医院感染病例和医院感染暴发，,28,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第28页,更没有分析感染源、感染路径，无法采取有效处理和控制办法。,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予汇报，瞒报重大医院感染事件。,29,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第29页,四是感染防控工作微弱，很多步骤存在隐患。发生严重医院感染事件新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在显著缺点。,新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；,30,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第30页,对部分新生儿使用物品和器具采取了错误消毒方法；,医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿肝素封管液无使用时间标识等。,据对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，,31,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第31页,发觉细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌显著污染。,事件发生后，当地对相关责任人作出处理，西安交通大学医学院第一从属医院院长和主管副院长被免职，,医院新生儿科、护士长、医务部、护理部责任人被免职。卫生部已将该事件通报全国。,32,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第32页,案例4、年,3月18日到19日天津蓟县妇幼保健院发生新生儿院内感染，6例重症新生儿相继转往北京儿童医院救治。,22日下午2时，造成5例新生儿死亡，依据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检验，,均革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠杆菌。,所以，确定为医院内感染。,33,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第33页,药品不良事件,案例5、云南省红河州第四人民医院“刺五加注射液”药品不良事件。,年10月7日-12日，,卫生部接国家食品药品,监管局、云南省卫生厅,和报青海省卫生厅汇报，,34,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第34页,有8名患者使用黑龙江完达山制药厂生产,“刺五加注射液”,后出现严重药品不良反应，其中4名死亡。,卫生部随即开启了国家级,药品安全事故响应机制。,35,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第35页,近两年，我国先后发生了,“亮菌甲素”、“欣弗”、“广东佰易静注球蛋白”、“甲氨蝶呤”,等多起严重药害事件。,在这些事件应急处置工作中，卫生行政部门主动会同食品药品监督管理部门，,36,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第36页,及时做好停药和救治患者等工作，及时控制了事态发展，最大程度地保护了人民群众生命安全。,37,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第37页,四、临床麻醉、输血和孕产妇死亡。,案例6、,福建三明市第二人民医院年9,月3日、9月18日、,9月24日、10月10日，,连续发生4起麻醉死亡,事件，教训极其深刻。,38,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第38页,三起在手术中、一起在手术后，,39,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第39页,这4起意外死亡事故情况以下：,1、,患者冯某，26岁，男性，9月3日入院，诊疗为急性阑尾炎。,当日在连续硬膜外麻醉下进行阑尾切除术，术中出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效死亡。,40,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第40页,2、,患者章某，44岁，女性，9月10日入院，诊疗为子宫肌瘤。,9月18日进行手术，手术顺利。术后在病房出现呼吸停顿，随即心跳骤停。抢救8天无效死亡。,3、,患者邹某，3岁，男童，诊疗为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，,41,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第41页,麻醉及手术过程中，患儿突发呼吸、心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效死亡。,4、,患者姜某，29岁，男性，7月4日入院，诊疗为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。,10月10日在全麻下进行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停。抢救19个小时无效死亡。,42,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第42页,短时间内，接连发生这么多起麻醉意外事件，显然很不正常。,事故发生后，福建省教授和卫生部教授先后抵达三明市第二医院所在永安市进行调查分析。,福建省卫生厅官方网站称，卫生部和省级教授组初步调查分析认为，,43,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第43页,三明市第二医院发生4起麻醉事件，与医院围手术期患者管理不妥相关，主要存在着以下问题：,一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较冷淡，医疗技术水平不高；,44,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第44页,二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患；,三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大医疗技术，没有明确人员资质要求和要求；,45,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第45页,四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效办法及时干预；,五是三明市卫生局作为上级主管部门，没有很好推行行政监督管理职责，没有及时向上级卫生行政部门汇报。,46,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第46页,所以，省卫生厅要求三明市卫生局按干部管理权限对三明市第二医院相关领导、相关职能科室责任人、麻醉科责任人及相关责任人作出行政处理，并责成三明市卫生局对三明市第二医院进行全方面整理，,提议三明市政府对三明市卫生局相关领导和相关责任人作出行政处理。,47,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第47页,这,4,起引发麻醉意外手术是由3个不一样麻醉师分别实施，他们中工龄长有20多年，短也有四五年，而且之前也没出过类似事故。,那么，是不是麻醉药品有问题？据该院副院长、麻醉教授魏某介绍，4位死者所使用麻醉药品并不相同。,48,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第48页,其中，死者冯某使用麻醉药品是,利多卡因，,死者章某使用麻醉药品是,布比卡因和氯普鲁卡因，,而死者邹某使用麻醉药品只有,布比卡因一个，,最终一位死者姜某所使用麻醉药品又与前三者不一样，,是咪达唑沦、丙泊酚、卡肌宁和芬太尼。,49,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第49页,魏认为，假如4位患者所使用麻醉药品中有相同一个麻醉剂，那么药品可怀疑性就很大，,但4位患者所使用麻醉剂又各不相同，所以极难判断是麻醉剂问题造成4位患者离奇死亡。,50,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第50页,三明市第二医院麻醉意外事故被媒体披露后，他们接到了来自江苏省姜堰市电话，称该市也出现过多起麻醉意外事故，只是不像三明市第二医院这么密集。,另据相关人士透露，福建莆田市也有类似现象发生。,51,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第51页,到底是什么原因造成三明市第二医院接连出现麻醉意外事故，至今仍是一个谜。,事后，对麻醉科主任撤换，对当事人暂停临床业务活动。,整改办法：将开放手术间由10间压缩为5间，每台手术安排两位麻醉师、麻醉师新老搭配，,52,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第52页,使用更安全、有效麻醉用药。严格按诊疗规范和规章制度规范医疗行为。,强化医疗质量监督，严格实施医疗质量管理责任追究制。,案例8、,年4月1日志者从贵州省平塘县政府了解到，,53,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第53页,7年前发生在县人民医院违法违规采血行为造成60余人感染丙肝病毒重大医疗事故。,当前已确认有64人感染丙肝病毒。公安部门以涉嫌非法采集供给血液罪刑事拘留当初医院院长。,54,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第54页,案例7,、年12月至年1月，有47名患者在太原公交企业职员医院进行血液透析，医院对47名患者进行检测结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。,20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。,55,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第55页,56,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第56页,经对太原公交企业职员医院和山西煤炭中心医院现场检验，两所医院违反了,医院感染管理方法、血液透析器复用操作规范，,存在血液透析患者感染丙肝隐患。主要问题包含：,57,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第57页,一是缺失相关规章制度。两所医院违反了,医院感染管理方法,要求，,没有针对血液透析感染管理制订并落实对应规章制度、工作规范和技术规程。,尤其是太原公交企业职员医院，血液透析室管理十分混乱。,58,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第58页,二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器问题。,太原公交企业职员医院不但重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。,59,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第59页,三是存在很多交叉感染隐患。两所医院违反了,血液透析器复用操作规范,，,对血液透析器处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。,尤其是太原公交企业职员医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，,60,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第60页,并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。,山西省卫生厅、太原市卫生局对该事件高度重视，,已于年3月3日责令太原公交企业职员医院血液透析室停业整理，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。,61,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第61页,撤消太原公交企业职员医院主持工作常务副院长职务并给予行政记过处罚；,撤消山西煤炭中心医院主管副院长职务并给予警告处罚。,两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。,62,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第62页,两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。,对于临床输血工作，我们要敏感，要从中吸收经验教训，完善自己工作。,首先是要坚持依法执业，这是根本，要尊重生命，在紧急状态下要简化程序，,63,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第63页,这一点医院和采供血机构要亲密配合，卫生行政部门要主动协调。,孕产妇死亡,国家对孕产妇死亡管理有着非常严格要求，所以对任何一起孕产妇死亡都不能掉以轻心，,64,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第64页,要认真对待、全方面分析、明确死因、改进工作、落实责任，,这么才能深入提升医疗质量，才能有效降低孕产妇死亡，改进人民群众健康保障，,65,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第65页,妇产科是医疗纠纷好发科室之一，尤其是产科纠纷常包括,产妇、胎儿、家眷、医院、医务人员，,所以，妇产科纠纷发生有其复杂性和特殊性，,66,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第66页,自年9月1日,医疗事故处理条例,实施以来，本市妇产科医疗事故判定48例损害原因及后果分析，供大家参考。,67,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第67页,一、损害原因：,1、产程处理不妥 5例 10%,延误治疗,2、手术操作不妥 7例 15%,3、巨大儿未剖宫产 14例 29%,4、催产素使用不妥 13例 27%,5、产程观察不细 4例 8%,6、产程统计不细 1例 2%,7、转诊违规 1例 2%,8、辅助检验不全 2例 4%,9、肺动脉栓塞 1例 2%,共计 48例,68,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第68页,二、损害后果：,1、产妇死亡 7例 15%,2、肱骨、锁骨骨折 2例 4%,3、臂丛神经损伤 13例 27%,4、膀胱阴道瘘 3例 6%,5、胎儿死亡 6例 13%,6、子宫、小肠穿孔 1例 2%,7、脑瘫 8例 17%,8、子宫破裂切除 7例 15%,9、二次手术 2例 4%,10、患儿死亡 2例 4%,共计 48例,69,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第69页,孕产妇死亡常见原因：,1、产科出血，占孕产妇死亡第一位。,2、产后感染并肺动脉栓塞。,3、错误使用缩宫素。,4、私自扩大执业范围。,5、违规操作。,6、对病人观察不细。,7、设备落后，技术条件差。,70,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第70页,“羊水栓塞是产科严重并发症，发生率1：5000-1：8000，但病死率高达50%86%，羊水栓塞占孕产妇死亡总数5.4%，居死因顺位第四位。”,当前，全国孕产妇平均死亡率为0.6，沿海发达地域为0.2。,71,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第71页,卫生部年提出，深入加强妇幼卫生工作，切实把妇幼卫生工作重点放到农村和城市小区，,主动推进城镇、区域妇幼卫生工作协调发展；完善服务体系，健全保障制度，,72,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第72页,为妇女儿童提供安全、有效、优质卫生服务。,降低孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率，到年孕产妇死亡率降至4010万，婴儿死亡率降至17。,73,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第73页,医疗安全防范办法,74,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第74页,一、采取有效办法。做好“三抓”。,1.抓法律法规培训和职业道德教育。,要组织医务人员认真学习,医疗事故处,理条例、执业医师法、医疗机,构管理条例、护士条例、医务,人员道德规范、,75,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第75页,医院感染管理方法、侵权责任法,等法律、法规和规章，经过学习与教育，,使医护人员充分认清医疗行为,“高技术、高风险、高期,望值”,性质。,76,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第76页,要督促医护人员严格依法执业，恪守相关法律法规和诊疗护理规范，,认真按规章制度、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，,消除安全隐患，依法维护医患双方正当权益。,77,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第77页,2.抓质量管理和检验考评。,要加强基础医疗质量管理，认真落实各项基本制度和职责，确保各项工作落到实处。,要狠抓医疗服务过程中重点步骤管理，加强质量检验和考评，建立考评制度，制订考评方案和奖罚方法，严格考评兑现。,78,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第78页,79,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第79页,3.抓重点方面和重点步骤。,一是重点之事，,即急危重症和疑难病员诊疗和诊疗。,对急危重症或包括到多科病例，要严格实施首科首诊负责制，疑难疾病要及时组织会诊，明确诊疗，实施有效治疗，增强护理力量；,80,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第80页,81,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第81页,82,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第82页,二是关键之时，,在,节假日、夜间、交接班,之际要配足力量，以应付突发事件，要严格交接班制度，以免出现脱空断档；,三是多事之地，,对轻易发生问题,重症监护、急诊、外科、妇产科、儿科、手术室,等要加强领导，重点管理；,83,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第83页,84,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第84页,四是关键之人，,对,急诊人员、外科人员、妇产科人员以及业务技术较差人员,要重点教育，重点防范。,五是主要之物，,要定时对,药品器械、抢救物品,进行全方面检验，使药品器械、抢救物品保持良好应急状态，,85,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第85页,要加强药品质量管理和临床使用管理，确保临床,合理用药、规范用药、安全用药。,86,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第86页,二、完善制度，落实责任。,1.实施一把手负责制。,加强医疗质量管理，防范医疗事故，保障医疗安全，这是医院管理永恒主题。,医疗安全实施谁主管谁负责，分管领导要沉下去，,87,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第87页,切实推行质量管理职责，全身心地抓好分管科室医疗质量和安全。,要实施压力传递，层层落实责任制，认真督查，严格考评，奖罚分明。,88,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第88页,2.实施责任追究制。,要对发生每一起医疗安全事件要建立责任追究制度，,要本着对人民群众生命权、健康权高度负责态度，认真对待每一起医疗安全事件，切实做到,“三不放过”，即问题未查清楚不放过，,89,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第89页,当事人未处理不放过，防范办法未落实不放过。,凡属于医疗事故，要依据医疗事故等级和情节，依法对负有责任人员作对应处理。,是领导不力，管理不到位责任人将按要求追究其领导责任。,90,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第90页,三、查找问题，消除隐患。,(1)完善制度，规范行为。,加强对医务人员恪守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度教育和培训，,提升医务人员防范医院感染责任意识和工作能力，增强恪守职业道德自觉性。,91,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第91页,92,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第92页,(2)落实方法，加强防范。,要依据,医院感染管理方法,和相关技术规范各项要求，,强化组织管理，建立医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染工作方法，同时，加强医院感染监测工作，,93,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第93页,及时发觉医院感染隐患并采取有效防控办法，最大程度地降低发生医院感染风险；,要建立医院感染病例诊疗和汇报制度，发生医院感染时，必须按照相关要求及时汇报。,94,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第94页,(3)全方面梳理，突出重点。,要全方面检验和梳理相关医院感染预防与控制各方面工作，尤其要加强对医院感染重点部门和重点步骤管理，,要将,重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供给中心,等部门医院感染预防和控制工作作为重点，,95,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第95页,严格执行相关规章制度和规范。要加强对医院感染重点步骤管理，,有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器具造成感染，规范医疗操作，降低感染风险。,96,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第96页,卫生部将下发规范便携式血糖监测仪采血笔临床使用通知，明确要求非一次性采血笔只能用于患者专员专用，,对不一样患者进行采血和监测血糖时，必须使用一次性采血装置，以降低采血过程中发生感染风险。,97,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第97页,四、加强检验，督促落实。,开展医院感染管理和医疗安全专题检验。全方面地开展自查自纠，,尤其是对重点部门、关键步骤要进行重点检验，切实做到发觉问题，及时整改。,98,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第98页,五、对药害事件要求。,采取果断办法，果断停用问题药品。确保临床上完全停用问题药品，使问题药品损害降低到最低程度。,是依法采取封存办法，做好药品信息统计。药品不良事件发生后，,99,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第99页,100,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第100页,做好药品相关统计，妥善保留已使用药品统计，确保相关药品信息可追溯。,发觉患者发生药品不良反应，全力做好医疗救治工作，力争将药品不良事件对患者损害降到最低程度。,101,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第101页,我们努力工作,终将抵达成功彼岸,102,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第102页,103,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第103页,大家,104,抓好医疗安全工作防范医疗纠纷,第104页,