体格检查新版专题知识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/7/2022,#,体格检查新版专题知识,体格检查新版专题知识,第1页,仪表和仪态,1,、穿工作服、戴工作帽及口罩、穿戴整齐，仪表端庄、对病人态度和善；,2,、站着与患者谈话时要面对患者，保持一定距离,(,约,60cm),3,、姿势要端正，能够稍稍弯腰，不能身斜体歪。,4,、不要下意识做小动作，如摆弄衣服，咬手指，玩打火机等，有失庄重。,5,、站时不要抱肘，不能插在腰间、衣袋中，不正确站姿经常影响人与人之间正常交流，同时也暴露个人涵养欠缺。,体格检查新版专题知识,第2页,检验前准备,1,、备好检验工具：听诊器、血压计、体温计、电筒、棉签等；,2,、检验者检验前要洗手，防止交叉感染；在检验前需向患者自我介绍，说明体格检验原因、目标和要求；结束后感激患者合作；,3,、医生通常站在患者右侧，普通用右手检验：适当露出受检部位，不要露出与检验无关部位。腹部检验时暴露部位是上至乳头，下至耻骨联合上缘，乳头以上（女性应遮盖乳房）及耻骨联合以下部位要遮盖。,体格检查新版专题知识,第3页,4,、全身体格检验力争全方面、系统、重点突出、手法规范、结果正确：应按合理次序进行，防止重复和遗漏，也应防止重复受检者体位，以最大程度地确保体格检验效率和速度，注意掌握检验进度和时间，普通尽可能在,30,40,分钟内完成。,5,、体格检验次序：以受检者取卧位为例：（先取卧位）普通检验和生命体征,头颈部前、侧胸部（心肺）,（取坐位）,后背部（肺、脊柱、肾、骶部）,（再取卧位）腹部,上下肢,肛门直肠,外生殖器,神经系统（最终站立位）,体格检查新版专题知识,第4页,、以受检者取坐位为例：（先取坐位）普通情况和生命体征,上肢,头颈部,后背部肺、脊柱、肾、骶部）,（取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺）,腹部,上下肢,肛门直肠,外生殖器,神经系统（最终站立位）,6,、体格检验时医生手要温暖，手法要轻柔：检验下腹部时要嘱病人要排尿；依据检验要求和内容采取不一样体位；切忌不要隔衣服听诊。,体格检查新版专题知识,第5页,肺和胸廓检验,一、视诊,1,、胸廓外形,正常：,双侧大致对称，前后径横径,=11.5,小儿和老人：前后径略小于左右,体格检查新版专题知识,第6页,(1),扁平胸,特点：前后径,横径,佝偻病串珠,肋膈沟,漏斗胸,意义：,佝偻病,体格检查新版专题知识,第9页,(4),胸廓单侧或不足变形,隆起,单侧：气胸、胸腔积液,局限：心脏扩充、心包积液、主 动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤,塌陷单侧,:,程度相关,局限,:,肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术,体格检查新版专题知识,第10页,(5),胸廓畸形,胸椎畸形所致,胸廓不对称,前凸、后凸、侧凸或侧后凸,意义：,脊柱结核、发育畸形、类风湿脊柱炎、佝偻病等。,体格检查新版专题知识,第11页,胸壁,1,、静脉：视诊、触诊,正常不见显著静脉腔静脉阻塞,2,、皮下气肿：触诊,意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体逸出。,3,、胸壁压痛：触诊,意义：肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质侵犯、,胸骨压痛白血病,体格检查新版专题知识,第12页,乳房,正常儿童及男子乳房普通不显著。乳头位于,锁骨中线第四肋间，,两侧对称。,女子乳房青春期逐步长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素从容。,体格检查新版专题知识,第13页,2,、呼吸运动,腹式呼吸,男性、儿童：腹部起伏显著，膈肌运动为主；,胸式呼吸,女性，肋间肌运动为主,体格检查新版专题知识,第14页,（,1,）、呼吸运动减弱或消失：,单侧或局限：,肺炎、结核、肿瘤、肺不张、胸膜炎,.,双侧：,肺气肿、中毒、中枢神经病变等。,（,2,）、呼吸运动增强：,高热、酸中毒,（,3,）、呼吸困难：,吸气性：,大呼吸道个别梗阻,“,四凹征”。,呼气性：,小呼吸道个别梗阻,呼气延长。,混合性：,广泛性肺部病变使呼吸面积降低,体格检查新版专题知识,第15页,(4),、呼吸形式异常,胸式呼吸减弱：,肺疾、胸膜疾病、胸壁疾病、骨折等,腹式呼吸减弱：,腹膜炎、腹水、妊娠、腹腔肿瘤等,2,、呼吸频率,正常人（平静状态）,1620/,分,RP=14,（,1,）、呼吸过速（,24,次,/,分）：,意义：发烧、贫血、甲亢、心功不全、胸 水、气胸；,体格检查新版专题知识,第16页,（,2,）呼吸过缓,(3,4cm,空洞或空腔。,体格检查新版专题知识,第28页,叩诊音,音响,音调,连续时间,脏器,清音,较强,较弱,较长,肺,过清音,介于二者间,肺气肿,鼓音,更强,更弱,更长,胃泡区,浊音,较弱,较高,较短,心肺重合,实音,更弱,更高,更短,心肝,叩诊音分类,体格检查新版专题知识,第29页,2.,肺界叩诊,（,1,）、肺上界（肺尖上界）,方法：沿斜方肌前缘叩肺尖清音带宽度,正常范围：,4,6cm,，右,左,意义：,变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化,变清或增宽：肺气肿,体格检查新版专题知识,第30页,（,2,）肺下界：两侧大致相同,正常范围（平静呼吸）,锁中线,6,肋间隙,腋中线,8,肋间隙,肩胛下线,10,肋间隙,体形影响,矮胖：高一肋间隙,瘦长：低一肋间隙,左锁骨中线上有心脏影响，不检验肺下界。,临床意义：,肺下界上移见于肺不张、胸腔积液、膈肌瘫痪、肝脏肿大等。双侧下移常见于阻塞性肺气肿。,体格检查新版专题知识,第31页,（）、肺下界移动范围,方法,：,平静呼吸叩出肺下界，深吸气后屏气，叩出下降肺下界，再深呼气后屏气，叩出上升肺下界，测其间距离即是。,正常范围,：,68cm,体格检查新版专题知识,第32页,肺下界移动度减弱：,4cm,肺组织弹性减退：肺气肿,肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,肺组织炎症、水肿,局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部术后,膈肌麻痹,大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚，肺下界叩不出,体格检查新版专题知识,第33页,四,.,听诊,概念：,呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引发振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到声音为肺部听诊音。,听诊注意几个问题,听诊体位：宜取坐位,听诊次序：,由肺尖开始，自上而下,前胸侧胸背部,左右对比，上下对比,体格检查新版专题知识,第34页,呼吸运动：,微张口均匀呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽几声后再听,听诊环境：,直接将胸端放在皮肤上听诊；,皮肤汗液多时应擦净；,室内温暖，平静。,肺部听诊内容,正常呼吸音,异常呼吸音,附加音,罗音,听觉语音,胸膜摩擦音,体格检查新版专题知识,第35页,正常呼吸音,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,体格检查新版专题知识,第36页,1,、支气管,呼吸音,产生机制,特点,听诊区,听诊音,气流经声门产生涡流，引发振动而产生声音,似抬高舌后呼气时“哈”；,呼气时相长,呼气音强、调高,喉部，胸骨上窝，背部,6,、,7,1,、,2,附近,体格检查新版专题知识,第37页,2,、肺泡,呼吸音,产生机制,特点,听诊区,听诊音,气流进出,肺泡,，使肺泡壁振动而产生声音,似上齿咬下唇吸气时发出“夫”音；,吸气时相较呼气时相长,吸气音比呼气音强且调高,除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊 区外大个别肺野,体格检查新版专题知识,第38页,3,、支气管肺泡呼吸音,产生机制,特点,听诊区,听诊音,由支气管呼吸音和肺泡呼吸音,混合,而成,吸气似肺泡呼吸音，呼气似支气管呼吸音；,吸气时相与呼气时相,大致相等,胸骨角附近，肩胛间区,3,、,4,胸椎水平,体格检查新版专题知识,第39页,异常（病理性）呼吸音,1.,异常肺泡呼吸音,性质改变,肺泡呼吸音减弱或消失,：,原因：,进入肺泡内空气流量和（或）流速,呼吸音传导障碍,体格检查新版专题知识,第40页,见于：,呼吸道狭窄致使空气进出肺泡困难：,如喉头水肿、痉挛、支气管炎、支气管异物、支哮等；,呼吸音传导障碍：,如胸水、气胸、胸膜肥厚、胸壁水肿、肥胖等,体格检查新版专题知识,第41页,肺不能充分膨胀，进入肺泡内空气,A.,胸廓活动受限,：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等；,B.,呼吸肌疾患,：重症肌无力、肋间肌炎症、膈麻痹,C.,膈上升,：大量腹水、妊娠后期、腹腔肿瘤等；,D.,肺组织弹性,，如肺气肿；,E.,压迫性肺膨胀不全,，如胸水、气胸等,体格检查新版专题知识,第42页,肺泡呼吸音强,运动后,发烧,代谢亢进,严重贫血,酸中毒,个别肺疾,呼吸运动,通气量,肺泡弹性,体格检查新版专题知识,第43页,呼气延长,机理：,肺泡弹性,降低、小气道狭窄,意义：,肺气肿、哮喘,断续性呼吸音（齿轮呼吸音）,机理：,肺内局部炎症灶或小支气管狭窄，气体不能均匀连续地进入肺泡，吸气音不连续、短促不规则间歇现象。,意义：,肺炎、肺尖结核,体格检查新版专题知识,第44页,粗糙性呼吸音,机理：,因为支气管粘膜炎症，粘稠分泌物粘附，使支气管表面粗糙，气流不畅所致,意义：,支气管炎、哮喘并感染、支气管肺炎、昏迷等,2.,异常支气管呼吸音,正常肺泡呼吸音部位听到了支气管呼吸音,（,管状呼吸音）,支气管与病变部位相通。,体格检查新版专题知识,第45页,肺组织实变,意义：大叶性肺炎实变期、肺结核等,肺内大空腔,意义：肺脓肿，肺结核空洞等,压迫性肺不张,意义：中等量以上胸水、肺肿瘤,体格检查新版专题知识,第46页,3.,异常支气管肺泡呼吸,机理：,实变范围小与正常组织掺杂，实变部位深被正常组织遮盖,意义：,支气管肺炎、结核、大叶性肺炎早期、压迫性肺不张,体格检查新版专题知识,第47页,罗音,定义：,啰音是呼吸音以外附加声音，因为气管支气管或管腔个别阻塞等病变所致；依声音性质不一样，可分为干啰音和湿啰音，干啰音普通分为鼾音、哨笛音、哮鸣音；湿啰音声音有粗、中、细不一样，捻发音和细湿啰音性质很相同有时较难判别。,1.,干性罗音,机理：,气流经过狭窄气管或支气管腔，气流冲击管内粘痰振动或移动,体格检查新版专题知识,第48页,特点：,是一个音调较高、声音清楚、连续时间较长而连续声音,吸气呼气均可听到，但,呼气时,较多而显著，甚或只在呼气时听到,性质、部位易变性大，易受咳嗽、深呼吸影响而改变,几个性质不一样罗音可同时存在,分类：,鼾音,哨笛音,哮鸣音,体格检查新版专题知识,第49页,意义：,通常提醒气管或支气管病变,双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。,局限：支气管内膜结核，肿瘤。,2.,湿罗音（水泡音）,机理：,是因为气管或支气管内有较稀薄液体，形成水泡破裂而产生音响,体格检查新版专题知识,第50页,特点,一连串多个断续、短暂水泡破裂声,大小与其所在管腔大小一致；,多出现于吸气时，吸气终末时更清楚；,易变性小，部位较恒定；,中小水泡音或干、湿啰音可同时存在；,咳嗽后可增多、降低或出现或消失,体格检查新版专题知识,第51页,分类,大水泡音：,粗湿啰音又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。,中水泡音,：,中湿啰音又称中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎等。,小水泡音：,细湿啰音又称小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现，常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。,捻发音,：,捻发音是一个极细而均匀一致湿啰音。多在吸气终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出声音。,体格检查新版专题知识,第52页,意义,局限,：,肺炎、肺结核、支扩,双肺广泛,：,急性肺水肿，严重支气管肺炎,双肺底,：,肺淤血（心衰），支气管肺炎,体格检查新版专题知识,第53页,心脏检验,一、视诊,心脏视诊时，被检者普通取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，光线最好起源于左侧。视诊内容包含心前区隆起与凹陷、心尖搏动及心前区异常搏动。检验者观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与被检者胸廓平齐，双眼视线与心前区呈切线方向。,体格检查新版专题知识,第54页,（一）心前区隆起与凹陷,正常人心前区与右侧对应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起往往提醒：,心脏增大，患有器质性心脏病，尤其是儿童时期心脏显著增大时，因为胸部骨骼尚在发育中，可因前胸壁受压而向外隆起；儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病、风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。,鸡胸和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者，常合并先天性心脏病。大量心包积液时，心前区外观显得饱满。凹陷胸是指胸骨向后移位，可见于马方综合征及个别二尖瓣脱垂患者。,体格检查新版专题知识,第55页,（二）心尖搏动,心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使对应部位肋问组织向外搏动，称为心尖搏动。,1.,正常心尖搏动：坐位时，心尖搏动普通位于第五肋间左锁骨中线内,0.5,1.0 cm,处，距正中线约,7.0,9.0 cm,，搏动范围直径约,2.0,2.5 cm.,体胖者或女性乳房垂悬时不易看见。,2.,位置改变：一些生理或病理情况下可影响心尖搏动位置。除了心脏原因外，一些心外原因也可使心尖搏动位置发生改变。,（,1,）影响心尖搏动位置生理原因,1,）体型：超力型者心脏呈横位，心尖搏动可向上外移至第四肋间；无力型者心脏呈垂悬位，心尖搏动可向下内移至第六肋间。,2,）年纪：婴儿及儿童心脏呈横位，心脏体积与胸廓容积之比较成年人大，所以心尖搏动位置可在第四肋问左锁骨中线偏外处。,体格检查新版专题知识,第56页,3,）体位：卧位时膈位置较坐位稍高，心尖搏动位置亦可稍高；右侧卧位时，心尖搏动可向右移,1.0,2.5cm,；左侧卧位时，心尖搏动则左移,2,一,3cm.,相反，侧卧位时心尖搏动位置若无变动，提醒胸腔内可能有病变，如粘连性心包胸膜炎。,4,）呼吸：深吸气时膈下降，心尖搏动可下移至第六肋间；深呼气时膈上升，心尖搏动则上移。,5,）妊娠：妊娠时膈升高，心脏呈横位，心尖搏动向上移,（,2,）影响心尖搏动位置病理原因,1,）心脏疾病：,左心室增大：心尖搏动向左下移位，甚至可达腋中线，提醒左心室舒张末容积增加、射血分数降低；,右心室增大时，心脏呈顺钟向转位，可使心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；,全心增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩充；,先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应部位。,体格检查新版专题知识,第57页,2,）胸部疾病：能引发纵隔及气管移位胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位。,一侧胸腔积液或气胸，可将纵隔推向健侧，心尖搏动亦稍向健侧移位；,一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动则稍向患侧移位；,胸廓或脊柱畸形时，胸腔内脏器位置发生改变，心尖搏动亦对应移位。,3,）腹部疾病：大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高，膈位置升高，从而使心尖搏动位置上移。,3.,心尖搏动强度及范围改变,（,1,）生理条件下改变：心尖搏动强弱与胸壁厚度相关。体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱，范围也较小；体瘦、儿童或肋间增宽时，心尖搏动较强，范围也较大。猛烈活动、情绪激动、兴奋时，心脏活动加强，心尖搏动亦增强。,体格检查新版专题知识,第58页,（,2,）病理条件下改变,1,）心脏疾病：,左心室肥大时心搏有力，心尖搏动显著增强，可呈抬举性，心尖搏动范围也较大。,心肌病变（急性心肌梗死、扩张型心肌病等）可使心肌收缩乏力，心尖搏动减弱。,心室腔扩充时，心尖搏动减弱，心尖搏动范围显著增大（搏动弥散）。,心包积液时，心脏与前胸壁距离增加，心尖搏动可减弱，甚或消失。,心脏收缩时心尖反向内陷，称为负性心尖搏动。,90,以上缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动。当心包与周围组织有广泛粘连时，此现象又称为,Broadbent,征。右心室显著肥大时，因为心脏顺钟向转位，左心室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。尤其在严重三尖瓣反流患者，因为扩张右心室占据了心尖部位，在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张右心房，造成了一个特征性搏动,心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动。,体格检查新版专题知识,第59页,2,）肺部或其它疾病：,甲状腺功效亢进症、发烧、严重贫血时，心搏增强且范围较大。,左侧胸腔大量积气或积液、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。,（三）心前区异常搏动,1.,胸骨左缘第二肋间搏动 见于肺动脉高压或肺动脉扩张时，有时也可见于正常青年人。,2.,胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤。升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲状腺功效亢进症时，该处搏动可较显著。,3.,胸骨左缘第三、四肋间搏动 可见于右心室肥大或瘦弱者。,4.,剑突下搏动 可为右心室搏动（心脏垂位或右心室肥大），也可为腹主动脉搏动（正常腹主动脉搏动或腹主动脉瘤）所致。,体格检查新版专题知识,第60页,二、触诊,心脏触诊：包含心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。,方法：检验者用右手全手掌置于心前区，注意心尖搏动位置和有没有震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖搏动准确位置、范围，是否弥散，有没有抬举性搏动。用手掌在心底部和胸骨左缘第三、四肋间触诊，注意有没有震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定震颤详细位置，判定收缩期还是舒张期。触诊心包摩擦感时，在患者取坐位前倾呼气末时较显著。注意触诊时按压在胸壁上力量不宜过大，因用力按压可降低手掌触觉感受器敏感度，以致触不到震颤或心包摩擦感。应适当地调整按压力量，以求得到最正确效果。,体格检查新版专题知识,第61页,1.,心尖搏动位置同视诊，正常范围,2,2.5cm,。,（,1,）心尖搏动位置改变：意义同视诊。（,2,）心尖搏动强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大，如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大可靠体征。心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况。,2.,心前区震颤,触诊时手掌感觉细小振动，一旦发觉说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤部位以及发生时相。震颤时相能够经过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现为收缩期震颤，而在之前出现为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引发室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。,体格检查新版专题知识,第62页,（,1,）收缩期：胸骨右缘第,2,肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第,2,肋间：肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第,3,4,肋间：室间隔缺损。,（,2,）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。,（,3,）连续性：胸骨左缘第,2,肋间：动脉导管未闭,3.,心包摩擦感触诊,部位在胸骨左缘第,4,肋间。特征为收缩期和舒张期双相粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末显著。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性（尿毒症、梗死后综合征、,SLE,等）心包炎。,体格检查新版专题知识,第63页,三、叩诊,心脏叩诊可确定心界，判定心脏和大血管大小、形状及其在胸廓内位置。叩诊心界是指心脏相对浊音界，反应心脏实际大小。心脏不含气，不被肺掩盖个别叩诊呈实音（绝对浊音），其边界为绝对浊音界；心脏两侧被肺脏遮盖个别叩诊呈浊音（相对浊音）。,体格检查新版专题知识,第64页,叩诊方法,如被检者取仰卧位，医生则立于被检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（与肋间平行）。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸。医生面对被检者而坐，左手叩诊板指普通与心缘平行（与肋骨垂直），但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直手法。心界确实定宜采取轻（弱）叩诊法，以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。,体格检查新版专题知识,第65页,叩诊次序,心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外,2,3cm,处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点对应胸壁处用标识笔作一标识。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标识。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（普通为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标识。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间垂直距离，以及左右相对浊音界各标识点距前正中线垂直距离，并作统计。心脏叩诊时应依据被检者胖瘦程度，采取适当力度，用力要均匀，过强或过轻叩诊均不能叩出心脏正确大小。,体格检查新版专题知识,第66页,正常心浊音界,正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致，第三肋间以下心界逐步形成一个向外凸起弧形，在第五肋间处距前正中线最远。右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外，其余各肋间几乎与胸骨右缘一致。正常心脏第五肋间相对浊音界与前正中线距离为,7,9cm,（左锁骨中线距前正中线为,8,10cm,）。,体格检查新版专题知识,第67页,心浊音界各部组成,心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段，第三肋间为左心耳，第四、五肋间为左心室。右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第三肋间以下为右心房。心上界相当于第三肋骨前端下缘水平，第二肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交接处向内凹陷，称为心腰。心下界由右心室及左心室心尖部组成。,心浊音界改变及其临床意义,心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外原因影响而发生改变。,1.,心脏病变,（,1,）左心室增大：心左界向左下扩充，心腰加深靠近直角，使心脏浊音区呈靴形，或称,主动脉型,。此情况可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。,体格检查新版专题知识,第68页,（,2,）右心室增大：轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不显著。显著性增大时，相对浊音界向两侧扩充，但因为心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，所以向左增大较显著。常见于肺源性心脏病等。,（,3,）左、右心室增大：心浊音界向两侧扩充，且左界向左下扩充，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。,（,4,）左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩充，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩充，心腰部饱满或膨出，心脏浊音界外形成为梨形，或称,二尖瓣型,。,（,5,）主动脉扩张或升主动脉瘤：第一、二肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动。,（,6,）心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩充，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时，心底部浊音区显著增宽，心尖部浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改变而改变特点，是判别心包积液还是全心扩充关键点之一。,体格检查新版专题知识,第69页,2.,心外原因,（,1,）胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。,（,2,）心脏邻近存在可产生浊音病变时，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变浊音区可重合在一起，使心脏本身浊音区无法区分。,（,3,）大量胸腔积液。、积气：患侧心界叩不出，健侧心浊音界外移。,（,4,）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤：可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩充。,（,5,）胃内含气量增多时，鼓音区增大，可影响心脏左界下部叩诊准确性。,体格检查新版专题知识,第70页,四、听诊,（一）体位：,被检验者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位，以利听诊。比如，左侧卧位听诊心尖部杂音可更清楚，有时为了使杂音更易听到，可嘱被检者进行适当运动（无心脏功效不全者）后进行听诊，或嘱其深呼气末屏住呼吸再行听诊,体格检查新版专题知识,第71页,（二）心脏听诊部位（听诊区）,心脏瓣膜所产生声音，常沿血流方向传导到前胸壁一定部位。在听诊时，声音最清楚处即为该瓣膜听诊区。,（,1,）二尖瓣听诊区：正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏增大时，心尖向左或左下移动，这时可选取心尖搏动最强点作为二尖辨听诊区。,体格检查新版专题知识,第72页,（,2,）主动脉瓣听诊区：在两个听诊区，分别位于胸骨右缘第二肋间（,主动脉瓣第一听诊区）,。,及胸骨左缘第三、四肋间（,主动脉瓣第二听诊区）,。,（,3,）肺动脉瓣听诊区：位于胸骨左缘第二助间。,（,4,）三尖瓣听诊区：三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第,4,、,5,肋间。,体格检查新版专题知识,第73页,（三）心脏听诊次序,从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒,8,字。,（四）听诊内容,包含心律、心率、心音、杂音及心包摩擦音。,体格检查新版专题知识,第74页,1,、心率：检验心率时，普通听,1,分钟内心脏搏动次数即可，但在有心率较慢或节律不规整时，则应听取,分钟内心脏搏动次数，取其每分钟平均值作为心率。正常成人心率,次分。女性心率可稍快。老年人心率偏慢；猛烈活动后心率可短时间内加紧可超出次分；久经锻炼运动员或长久从事重体力劳动壮年人，心率可为,4,次分。,2,、心律：正常人心律规则，但在健康儿童、青年人及个别成年人中，心律可随呼吸运动而出现周期性改变，吸气时心脏搏动加紧，呼气时变慢，此改变即为呼吸性窦性心律不齐，普通无临床意义。,体格检查新版专题知识,第75页,3,、心音：分辨出第一心音和第二心音。,第一心音,：,标志着心室收缩开始，其特点为：,、心前区都可听到，但在心尖部最响最清楚；,、,音调较低，历时较长，约,0.10,秒；,、与心尖搏动或颈动脉搏动同时出现。,第二心音,：,标志着心室舒张开始。其特点为：,、在心底部听得最清楚、响亮；,、心音较高，历时较短，约为,0.08,秒。正常青少年肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强（,P2,A2,）；老年人则相反（,A2,P2,）；中年人二者相等（,A2=P2,）。,体格检查新版专题知识,第76页,准确地域分第一心音与第二心音，,是,心脏听诊最主要一环，第一心音（,S1,）与第二心音（,S2,）区分，主要为：、,S1,音调较低而长，,S2,音调高而短；、,S1,在心尖部最响，,S2,在心底部最响；、,S1,与,S2,间隔时间，比,S2,与下一心动周期,S1,间歇短；、,S1,与心尖搏动撞击胸壁时间一致，与颈动脉搏动也几乎同时出现，,S2,则出现在心尖搏动撞击胸壁之后。,体格检查新版专题知识,第77页,4,、杂音：心脏杂音，,是,心音以外连续时间较长附加声音，可完全与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。它对心脏瓣膜病诊疗有主要价值，正常人在心尖区或肺动脉瓣区可听,1/62/6,极柔和吹风样收缩期杂音。,体格检查新版专题知识,第78页,患者应取坐位或仰卧位，必要时可嘱患者变换体位。如二尖瓣杂音常在左侧卧位时听得清楚,;,主动脉瓣关闭不全杂音于坐位或站立位时更为清楚。听诊时还应注意杂音在心动周期中时间,(,收缩期或舒张期,),、最响部位、音调高低、响度、音质,(,吹风样、隆隆样、机器声样、乐音样,),、是否传导、传导方向、与运动、呼吸。体位和药品影响关系等来判断其临床意义。,体格检查新版专题知识,第79页,(1),、心脏杂音分期,心音是划分心动周期标志。第一心音标志着心室收缩期开始，杂音发生在第二心音与下一心动周期第一心音之间者，称为舒张期杂音。连续出现在收缩期和舒张期者，称为连续性杂音。不论收缩期和舒张期杂音，按其出现时期早晚，连续时间长短，均可分为早期、中期、晚期和全期杂音。比如，肺动脉瓣狭窄常为收缩中期杂音,;,二尖瓣关闭不全杂音可占据整个收缩期，并覆盖第一心音及第二心音。又如二尖瓣狭窄舒张期杂音，常在舒张中期及晚期出现,;,而主动脉瓣关闭不全杂音，常发生在舒张早期。临床上，收缩期杂音很多是功效性，而舒张期及连续性杂音则均为病理性。,体格检查新版专题知识,第80页,(2),、心脏杂音部位,;,因为部位及血流方向不一样,;,杂音最响部位亦不相同。普通而言，杂音出现在某瓣膜听诊区最响，提醒病变是在该区对应瓣膜。比如，杂音在心尖部最响，提醒病变在二尖瓣,;,在主动脉瓣区易响，提醒病变在主动脉瓣,;,在肺动脉瓣区最响，提醒病变在肺动脉瓣,;,在胸骨下端最响,.,则提醒病变主要在三尖瓣,;,如在胸骨左缘,3A,肋间隙听到粗糙而响亮收缩期杂音，则可能为室间隔缺损。然而，主动脉瓣关闭不全高音调递减型哈气样杂音，风湿性者常在胸骨左缘第,3,、,4,肋间隙处,(,即主动脉第二听诊区,),最响,.,而梅毒性所致者则在胸骨右缘第,2,肋间最著。,体格检查新版专题知识,第81页,