晕厥的诊疗及处置专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,晕厥诊疗与处理,中国医学科学院阜外心血管病医院,张 澍,Syncope,晕厥的诊疗及处置,第1页,第一部分:晕厥普通概念,晕厥的诊疗及处置,第2页,什么是晕厥?,突发、短暂意识丧失伴晕倒,突然脑灌注不足,与猝死不一样能,“醒过来”,晕厥的诊疗及处置,第3页,症状四大特点,临床症状:,自发意识丧失,快速性,有先兆,自限性、完全恢复（与猝死差异）,晕厥的诊疗及处置,第4页,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上老年人中发生率为6。,欧洲大约有 150万严重晕厥患者,美国大约有1000万晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重临床问题,发生率不低!,晕厥的诊疗及处置,第5页,晕厥：一个严重临床问题,占全部住院病人1-6%,占急诊病人3,30%重复发作,死亡率 7%,934为心脏原因引发，严重者可造成猝死，一年内死亡率为30,常见并危险!,晕厥的诊疗及处置,第6页,晕厥：一个严重临床问题,晕厥严重影响了患者生活质量,是引发老年人摔伤常见原因,用于晕厥诊疗和治疗费用昂贵,快要50 未能明确诊疗，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥的诊疗及处置,第7页,晕厥原因(晕厥门诊),Orthostatic,Cardiac,Arrhythmia,Structural,Cardio-,Pulmonary,*,1,Vasovagal,Carotid Sinus,Situational,Cough,Post-,micturition,2,Drug Induced,ANS Failure,Primary,Secondary,3,Brady,Sick sinus,AV block,Tachy,VT,SVT,Long QT Syndrome,4,Aortic Stenosis,HOCM,Pulmonary,Hypertension,5,Cerebro-vascular,Neurally-,Mediated,Unknown Cause=18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P,et al.JACC;,37:1921-1928,Steal Syndrome,TIA,Epilepsy,晕厥的诊疗及处置,第8页,3000 ms or CSRT 600 ms,HV interval 100 ms,心房起搏诱发结下阻滞,晕厥的诊疗及处置,第21页,脑 电 图,非一线选取,判别晕厥和癫痫,癫痫,发作间期也有异常,晕厥,正常,晕厥的诊疗及处置,第22页,不明原因晕厥,依然有死亡及损伤危险,生活质量下降,重复就诊/诊疗、就诊/诊疗,明确病因,53%to 62%,不明原因,38%to 47%,1-4,晕厥的诊疗及处置,第23页,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,重复,一次,重复,一次,loop,EPS,确诊,HUT,loop,心理,心理,VVS,CNS,CT,低心排,ECHO,CSS,CSM,VVS,ECG明确,确诊/不明,晕厥,病史+体检+心电图,确诊/不明,晕厥的诊疗及处置,第24页,不明晕厥,病史+体检+心电图,耳鼻喉检验,内分泌检验,神经系统检验,头颅CT,经颅血管超声,MRI,EEM,心血管病性晕厥,Holter,ELR/ILR,倾斜试验,UCG,冠脉造影,运动试验,晚电位,晕厥的诊疗及处置,第25页,（3）,危险程度评定,高危人群,心脏源性 独立高危原因,SCD危险性高于非心脏源性、原因不明,一年死亡率18-33%,（非心脏0-12%、原因不明6%）,合并器质性心脏病,晕厥的诊疗及处置,第26页,神经源性预后好但重复发作/就诊,重复发作性并不代表预后差,老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评定,晕厥的诊疗及处置,第27页,第三部分 晕厥治疗,晕厥的诊疗及处置,第28页,晕厥治疗,一旦明确诊疗，治疗含有针对性,目标,降低死亡率,预防复发,改进生活质量,不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议,病人教育,器质性心脏病,流出道梗阻,泵衰竭,心包压塞,主动脉夹层,电生理异常,特殊类型,神经系统病变,晕厥的诊疗及处置,第29页,窦房结功效障碍(98-02),I 类适应证,窦房结功效不全，有症状，并有与心动过缓相关证据，一些病人心动过缓与常规量药品相关,有症状变时性功效不全,II 类适应证,IIa类：,有自发窦房结功效不全或因常规量药品相关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间关联不显著,不明原因晕厥，经电生理捡查发觉窦房结功效不全(C),IIb 类：心率经常 100 毫秒)(B),起搏引发非生理性希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),晕厥的诊疗及处置,第31页,ICD-适应证(98-02),I类适应证,因室速、室颤引发心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A),自发性连续性室速,合并器质性心脏病(B),不明原因晕厥,合并电生理诱发出连续性VT,血流动力学不稳定，药品无效、不能耐受(B),非连续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功效低下,电生理检验诱发出连续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A),自发性连续性室速，,无器质性心脏病，其它治疗困难(C),晕厥的诊疗及处置,第32页,ICD-适应证(98-02),II类适应证,IIb,临床推测心脏停跳是因为VF引发,而因为其它原因不能行电生理检验(C),等候心脏移植，因室速产生严重症状,(晕厥)(C),家族性或遗传性高危情况造成致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B),非连续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功效低下者,电生理检验诱发出连续性VT/VF(B),不明原因晕厥，心功效低下，电生理检验诱发出室性心律失常(C),晕厥的诊疗及处置,第33页,ICD-适应证(98-02),II类适应证,IIb,不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C),晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),晕厥的诊疗及处置,第34页,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥,Neurally-Mediated Reflex Syncope,(NMS),晕厥的诊疗及处置,第35页,神经介导性晕厥,(NMS),分类,血管迷走性晕厥(VVS),颈动脉窦过敏综合征(CSS),场景性 晕厥,排尿性、咳嗽、吞咽、见血,机制,基本机制:不妥、过强神经反射,临床 机制:,心率减慢,血压下降,晕厥的诊疗及处置,第36页,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型:,-心脏抑制型,-混合型,类型:,-血管抑制型,类型:,-心脏抑制型,-混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数26%,60%,40%,晕厥的诊疗及处置,第37页,颈动脉窦按摩,(CSM),先右后左,按摩而不是阻断,按摩时间5-10秒,立位或卧位,统计心电及血压,3秒长间隙,50mmHg收 缩压下降,症状,Carotid Sinus,+,晕厥的诊疗及处置,第38页,晕厥的诊疗及处置,第39页,血管迷走性晕厥,可经过倾斜试验诊疗，阳性率为50，特异性为90，异丙肾可提升诊疗率,低血压、心动过缓、心脏停跳,75%患者为心脏抑制型和混合型,已经有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,晕厥的诊疗及处置,第40页,DG Benditt,UM Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的诊疗及处置,第41页,神经介导性晕厥特点,分类VVSCSS,发作常见少见,发作年纪12-50岁 50 岁,前驱症状有无,心脏疾病无有,诊疗HUTCSM,反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%),血管抑制型(25%)混合型(20%),心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%),治疗宣传教育及药品,起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al.,AHJ,1994,晕厥的诊疗及处置,第42页,心律失常%,病窦综合症25,病窦综合症+AV 阻滞10,AV 阻滞42,房颤+AV阻滞13,颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group,1991,晕厥的诊疗及处置,第43页,1996年阜外医院起搏治疗适应证,心律失常%,病窦综合症50.9,病窦综合症+AV 阻滞4.6,AV 阻滞26.9,房颤 伴RR长间歇16.8,血管迷走性晕厥 0.8,漏 诊,认识不足,晕厥的诊疗及处置,第44页,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证(98-02),I类适应证,因为颈动脉窦刺激重复晕厥，在未用引发窦房结及房室结功效抑制药品情况下轻度颈动脉窦按压引发心室停搏3秒(C),II类适应证,IIa,重复晕厥无明确促发原因,但有过敏心脏抑制反应(C),不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功效及房室结功效异常,显著症状、重复神经心源性晕厥合伴自发或倾斜试验时心动过缓(B),IIb,神经介导性晕厥合并倾斜试验时显著心动过缓,晕厥的诊疗及处置,第45页,小结,晕厥在临床常见，但在合并器质性心脏病患者会增加死亡率,心律失常性晕厥占20%以上并含有致命性,与心动过缓相关神经介导性晕厥约占50%，预后常很好,18-47%晕厥为不明原因,晕厥的诊疗及处置,第46页,谢谢,晕厥的诊疗及处置,第47页,