急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾损伤诊疗分级及防治,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第1页,AKI,定义,AKI,诊疗分级及临床分类,AKI,早期诊疗标志物,AKI,预防和药品治疗,主 要 内 容,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第2页,AKI,流行病学统计,AKI,发病率在普通人群中约为,0.5-1,住院患者约为,2-7,ICU,及术后患者约为,4-25,，死亡率为,28-90,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第3页,不一样临床科室发生,AKI,比率,起病诱因 百分率（）,普通内、外科,3,5,ICU 5-25,心脏外科手术,5,20,氨基糖苷类药品治疗,10,30,重度烧伤患者,20,60,横纹肌溶解综合症,20,30,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第4页,AKI,发生率和死亡率逐年增加,1988-,年，美国,AKI,发生率从,61/10,万升至,288/10,万，需要透析,AKI,发生率从,4/10,万升至,27/10,万,RIFLE,分级诊疗标准，有调查汇报，伴随,R,、,I,、,F,病情发展，,AKI,死亡率分别为,20.9,、,45.6,、,56.8,J Am Soc Nephrol,17:1143-1150,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第5页,AKI,定义,肾脏结构和功效异常，时间不超出,3,个月,包含血、尿、组织检测、影像学异常,AKI,诊疗（,RIFFLE,）分级（肌酐标准）,肌酐增加,50,（,R-criteria,）,R,（危险）肌酐增加,100,（,I-criteria,）,I,（损伤）,肌酐增加,200,（,F-criteria,）,F,（衰竭）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第6页,AKI,诊疗（,RIFFLE,）分级（尿量标准）,尿量小于,0.5ml/kg/h,连续,6,小时,R,（危险）,尿量小于,0.5ml/kg/h,连续,12,小时,I,（损伤）,尿量小于,0.3ml/kg/h,连续,24,小时 或无尿,12,小时,F,（衰竭）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第7页,急性肾损伤发病机制,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第8页,AKI,发病机制,肾缺血学说,肾小管阻塞学说,原尿反流学说,细胞损伤学说,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第9页,肾 缺 血,肾灌注压降低,(decrease in renal perfusion pressure),肾血管收缩,(contraction of renal vessels),肾脏血液流变学改变,(alteration of renal hemorheology),急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第10页,肾血流本身调整,RBF&GFR,不变,BP 80180 mmHg,RBF&GFR,降低,BP80 mmHg,肾血流失去本身调整,肾灌注压降低,肾血管舒张或收缩,肾血管收缩,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第11页,肾脏血液流变学改变,血液黏滞度,白细胞阻塞微血管,微血管痉挛、增厚,血流阻力,肾血流量,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第12页,肾小管坏死,基底膜断裂,原尿反流至,肾间质,间质水肿,少尿,压迫管周,Cap,肾小管血供,压迫肾小管,肾小管阻塞,尿液反流学说,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第13页,肾小管上皮细胞损伤,内皮细胞损伤,细胞损伤学说,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第14页,急性肾损伤临床分类,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第15页,肾前性（占,55-60%,）,肾性病因（占,35-40%,）,肾后性病因（占,5%,以下）,以上三种原因可相互交织、相互转化,依据发病原因分类,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第16页,肾前性,AKI,(Prerenal AKI),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,GFR,肾前性急性肾功效衰竭,(,功效性肾衰,),急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第17页,肾小球损伤,肾间质疾患,GFR,肾性急性肾损伤,(,器质性肾衰,),肾性急性肾损伤,（,Intrarenal AKI,）,肾小管坏死,肾实质损害,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第18页,肾后性急性肾损伤,肾盂、输尿管流出道梗阻,肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤,肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤,膀胱排尿不畅,前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、,神经源性膀胱,尿道梗阻,狭窄、肿瘤,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第19页,AKI,临床分类,按照病情进展速度及危险度能够将,AKI,分为,暴发型（突发型）,普通型,急进型（或亚急进型）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第20页,AKI,临床分类,暴发型,AKI,普通数小时至数天内突然发病，多在,24,至,72,小时加重；大多数累及两个或两个以上器官，表现为多器官功效障碍或多器官衰竭；大多数病情危重，需在,ICU,接收重症监护和,RRT,，预后很差，死亡率很高。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第21页,AKI,临床分类,普通型,AKI,普通,1-3,周内发病并逐步加重；多数只累及一个器官（肾），有时可伴有其它器官功效障碍或衰竭（如心衰）,急进型,AKI,普通,2-12,周内发病并发展，肾损害进行性加重；即使预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型,AKI,中，部分患者肾功效可有不一样程度恢复,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第22页,AKI,其它临床分类,AKI,分为高分解代谢型与非高分解代谢型,AKI,分为小区取得性和医院取得性,AKI,分为缺血性和中毒性,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第23页,AKI,早期诊疗标志物,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第24页,血肌酐不是早期监测,AKI,肾功效理想指标,1,很多,AKI,发生是因为缺血或肾毒性物质造成急性,肾小管坏死,，血肌酐与肾小管损伤并非直接相关，而是,肾小球滤过,功效丧失结果,2,因为肾小球强大代偿能力，血肌酐升高往往发生在,AKI,后几天甚至几周后,3,血肌酐还受,肾前性,原因、患者,肌肉量,以及,营养,状态等各种原因影响,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第25页,传统肾病试验室检测多以尿蛋白,血尿素,肌酐以及肌酐去除率等作为主要指标。然而这些项目难以发觉早期肾脏损伤,无法满足临床早期诊疗需要。,肾组织学检验即使比较灵敏,但必须做侵害性肾活检,难以普遍推广。,惯用检测伎俩不足,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第26页,当前惯用早期肾损伤诊疗指标,GFR,：,CYC S,尿微量蛋白系列：,MALB,、,TRF,、,2-MG,、,2-MG,、,RBP,、,Ig,等,尿酶系列：,NAG,、,GAL,、,GGT,等,其它指标：乳酸等,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第27页,肾小球,-,肾小管损伤标志物,损伤部位,可检出标志物,肾小球选择通透性,白蛋白（,Alb,）、运铁蛋白（,Tf,）、,IgG,、,2,-,巨球蛋白（,2-MG,）,肾小管重吸收,1,-,微球蛋白（,1m,）、,2,-,微球蛋白（,2m,）、视黄醇结合蛋白（,RBP,）、溶菌酶（,LYS,）,近端小管刷状缘,-,谷氨酰氨基转移酶（,-GT,）、碱性磷酸酶（,ALP,）、丙氨酸氨基肽酶（,AAP,）,近端小管溶酶体,N-,乙酰,-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）、,-,葡萄糖苷酸酶（,-Glu,）,肾小管胞质,乳酸脱氢酶（,LDH,）,肾小管髓袢厚壁升支,Tamm-Horsfall,蛋白（,THP,）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第28页,GFR,：,肾“去除”率是,1928,年,Van Slyke,制订，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中某物质去除出去。去除率对于了解肾脏各部位功效很有帮助。以公式表示以下：,C=UV/P,C,去除率（,ml/min,）,V,每分钟尿量（,ml/min,）,U,尿中测定物质浓度（,mmol/L,）,P,血中测定物质浓度（,mmol/L,）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第29页,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第30页,由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常,50,以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达,618.8-707.2mol/L,时，肾小球滤过率已显著下降到仅及正常,10,。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第31页,K/DOQI,发觉用包含年纪、性别、,SCr,和种族等参数在内,MDRD,方程计算取得,GFR,甚至比,CCr,更靠近真实,GFR,，在国际互联网上（,WWW.kdoqi.org,）只要输入以上参数，即可获,GFR,预计值。以下为简化,MDRD,方程：,GFR,186,（,SCr,）,-1.154,（年纪）,-0.203,（,0.742,女性）,（,1.210,非洲美籍人）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第32页,NAG,是一个溶酶体酶，广泛分布于各组织中，血液中,NAG,因相对分子量大，不能经肾小球滤过，已证实尿中,NAG,活性增高可作为肾损伤标志。测定尿,NAG,常能发觉早期肾毒性损害,肾移植急性排异反应时，尿,NAG,常显著升高，早于血肌酐改变。,N-,乙酰,-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第33页,正常人尿液中,ALP,主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功效障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过分脱落时，尿中,ALP,即可显著增高,ALP,可作为药品性肾损害早期诊疗指标,碱性磷酸酶（,ALP),急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第34页,AKI,早期诊疗标志物,肾脏损伤分子,-1,（,KIM-1,）是,I,型跨膜糖蛋白，在,AKI,早期表示上调,Crit Care Med,;36:159-165,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第35页,AKI,早期诊疗标志物,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,(NGAL),，在人肾脏、肺、结肠都有微量表示。研究表明，,NGAL,在脓毒性休克,AKI,中早期表示增高,研究显示，,NGAL,在缺血性和肾毒性,AKI,模型中早期表示，与正常对摄影比，存在,AKI,ICU,患者血,NGAL,升高大于,10,倍，尿,NGAL,升高大于,100,倍，这些患者肾活检显示有,50,皮质小管存在强烈免疫反应性,NGAL,聚集。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第36页,Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury,Lancet,;365:1231-1238,Cr,surgury after 1-3day,，,serum NGAL2h,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第37页,AKI,早期诊疗标志物,IL-18,IL-18,是近端小管诱导分解形成促炎症反应因子，可在缺血性急性肾损伤动物尿中检出,尿,IL-18,可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤,研究表明，,IL-18,在,AKI,患者中显著升高，而在尿路感染，,CKD,、肾病综合征患者中未见升高,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第38页,AKI,早期诊疗标志物,Cyr61,是一个肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表示于外髓近端小管,Murastsua,等发觉,Cyr61,可在缺血再灌注肾损伤患者尿中早期表示,因为诱导生成快速，,Cyr61,可能成为,AKI,早期诊疗标志物,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第39页,AKI,早期诊疗标志物,脂肪酸结合蛋白,1,（,FABP1,）在近端肾小管表示，最新研究表明，其可能为,AKI,早期生物学标志物,Ohta S,等报道,18,例含碘血管造影病人，,AKI,患者血管造影第一天较造影前,FABP1,增高,5,倍，而血肌酐无改变，推测,FABP1,可能为,造影剂肾损伤,早期检测指标,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第40页,AKI,早期诊疗标志物,半胱氨酸蛋白酶抑制剂,C,（,Cys C,）,Cys C,不受年纪、性别、肌肉量改变和慢性炎症等肾外原因影响，亦不随昼夜节律影响改变，性质稳定,研究证实，,Cys C,比血肌酐更能准确预测,GFR,在,心脏手术或肾移植术后肾功效,急性改变,血,Cys C,浓度大于,1.57mg/l,可考虑作为,AKI,新定义。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第41页,CysC,作为肾功效指标特点有：,1,、,CysC,与,GFR,相关性显著好于,SCr,；,2,、不论是轻度,中度还是重度肾功效降低时，对应,CysC,灵敏度都比,SCr,高，但特异性与,SCr,相当或稍差；,3,、,ROC,分析显示血清,CysC,对,GFR,减低诊疗准确性远比,SCr,好得多,4,、,CysC,对,GFR,微小改变也比,SCr,更敏感，对,GFR,轻度降低比较敏感。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第42页,AKI,早期诊疗标志物,钠氢交换子,3,（,NHE3,）,NHE3,是近端小管含量最丰富顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后经过胞吐形式进入尿中,NHE3,在判别肾性、肾前性,AKI,方面更具优势,NHE3,缺点：检测方法复杂，需采取超速离心法和,Western blot,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第43页,急性肾损伤三级预防,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第44页,AKI,三级预防,一级预防：在各种致病原因可能累及肾脏早期采取防治办法，预防,AKI,发生。,注意高危人群如：老年、糖尿病、感染、高血压患者，注意药品性肾损伤，对已经发生药品不良反应采取有效办法；注意维持有效循环血量，确保肾脏灌注。,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第45页,AKI,三级预防,二级预防：在,AKI,早期采取防治办法，预防其发展为重症,ARF,二级预防内容：,包含维持适当血压（平均动脉压大于,65mmHg,）；,确保足够心输出量,对于容量不足患者使用液体疗法,调整肾脏代谢，防止治疗中再次出现低血压或肾毒性药品造成再次肾损伤,调整氧化应激，改进肾功效,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第46页,AKI,三级预防,三级预防：在重症,ARF,阶段（此时往往需要透析治疗或,CRRT,），对各种严重并发症及早采取防治办法，保护靶器官，预防或降低死亡发生,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第47页,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第48页,AKI,生物治疗进展,血管扩张剂：利钠肽、内皮素拮抗剂、腺苷拮抗剂有利于扩张血管,修复内皮细胞功效：生长因子,降低白细胞与内皮细胞相互作用：,IL-10,、,PAF,拮抗剂,降低肾小管阻塞：乙酰半胱氨酸,增加肾小管上皮细胞修复功效：,BMP-7,、,HGF,急性肾损伤的诊疗分级和防治专家讲座,第49页,