腹腔镜手术联合中药方剂治疗儿童复杂阑尾炎效果评价.pdf

作者简介:王秋菊(1 9 9 0-),本科,住院医师,主要从事小儿普外科、新生儿外科工作。通信作者,E-m a i l:w h u a z h e 1 2 6.c o m。论著临床研究腹腔镜手术联合中药方剂治疗儿童复杂阑尾炎效果评价王秋菊1,吴华哲1,何少华2,位永娟1(1.福建医科大学教学医院/泉州市儿童医院小儿外科,福建 泉州 3 6 2 0 0 0;2.福建医科大学附属医院/福建省立医院小儿外科,福建 福州 3 5 0 0 0 0)摘 要 目的 探讨腹腔镜手术联合中药方剂治疗儿童复杂阑尾炎的临床效果。方法 选取2 0 1 9年1月至2 0 2 1年1 2月福建医科大学教学医院/泉州市儿童医院小儿外科收治的儿童复杂阑尾炎2 7 6例,其中男1 5 4例,女1 2 2例。采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组1 3 8例。观察组施行腹腔镜手术联合中药方剂治疗,对照组单纯施行腹腔镜手术。对比分析2组患儿首次排气/排便时间、住院时间及术后并发症发生情况。结果 观察组患儿首次排气/排便时间(1 4.66.8)h、住院时间(8.32.3)d 均明显短于对照组 分别为(2 7.76.4)h、(1 2.14.5)d,差异均有统计学意义(P0.0 5);观察组患儿术后出现腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症7例,低于对照组的2 2例,差异有统计学意义(P0.0 5)。结论 腹腔镜手术联合中药方剂治疗儿童复杂阑尾炎可促进胃肠道功能恢复,减少术后并发症,缩短住院时间,符合快速康复理念,值得临床推广应用。关键词 腹腔镜手术;中西医结合治疗;儿童;复杂阑尾炎;方剂D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 0.0 1 2中图法分类号:R 7 2 6;R 2 8 9文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 0-3 4 7 5-0 4文献标识码:AE f f e c t e v a l u a t i o n o f l a p a r o s c o p i c s u r g e r y c o m b i n e d w i t h t r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e p r e s c r i p t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f c o m p l e x a p p e n d i c i t i s i n c h i l d r e nWANG Q i u j u1,WU H u a z h e1,HE S h a o h u a2,WE I Y o n g j u a n1(1.D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c S u r g e r y,T e a c h i n g H o s p i t a l o f F u j i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y/C h i l d r e n s H o s p i t a l o f Q u a n z h o u,Q u a n z h o u,F u j i a n 3 6 2 0 0 0,C h i n a;2.D e p a r t m e n t o f P e d i a t r i c S u r g e r y,A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f F u j i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y/F u j i a n P r o v i n c i a l H o s p i t a l,F u z h o u,F u j i a n 3 5 0 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e f f e c t e v a l u a t i o n o f l a p a r o s c o p i c s u r g e r y c o m b i n e d w i t h t r a d i-t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e p r e s c r i p t i o n i n t h e t r e a t m e n t o f c o m p l e x a p p e n d i c i t i s i n c h i l d r e n.M e t h o d s F r o m J a n-u a r y 2 0 1 9 t o D e c e m b e r 2 0 2 1,a t o t a l o f 2 7 6 c h i l d r e n w i t h c o m p l e x a p p e n d i c i t i s w e r e s e l e c t e d f r o m t h e D e p a r t-m e n t o f P e d i a t r i c S u r g e r y,T e a c h i n g H o s p i t a l o f F u j i a n M e d i c a l U n i v e r s i t y/Q u a n z h o u C h i l d r e n s H o s p i t a l,i n-c l u d i n g 1 5 4 m a l e s a n d 1 2 2 f e m a l e s.T h e y w e r e d i v i d e d i n t o t h e o b s e r v a t i o n g r o u p a n d t h e c o n t r o l g r o u p b y r a n d o m n u m b e r t a b l e m e t h o d,w i t h 1 3 8 c a s e s i n e a c h g r o u p.T h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s t r e a t e d w i t h l a p a r o-s c o p i c s u r g e r y c o m b i n e d w i t h t r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e,w h i l e t h e c o n t r o l g r o u p w a s t r e a t e d w i t h l a p a r o-s c o p i c s u r g e r y a l o n e.T h e f i r s t e x h a u s t/d e f e c a t i o n t i m e,h o s p i t a l s t a y a n d p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s o f t h e t w o g r o u p s w e r e c o m p a r e d a n d a n a l y z e d.R e s u l t s T h e f i r s t e x h a u s t/d e f e c a t i o n (1 4.66.8)h a n d h o s p i t a l i-z a t i o n t i m e (8.32.3)d i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p (2 7.76.4)h a n d(1 2.14.5)d,r e s p e c t i v e l y,w i t h s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s(P0.0 5).T h e r e w e r e s e v e n c a s e s o f a b d o m i n a l a b s c e s s,a d h e s i v e i n t e s t i n a l o b s t r u c t i o n a n d o t h e r c o m p l i c a t i o n s i n t h e o b s e r v a-t i o n g r o u p,w h i c h w e r e l o w e r t h a n 2 2 c a s e s i n t h e c o n t r o l g r o u p,t h e d i f f e r e n c e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P0.0 5).C o n c l u s i o n L a p a r o s c o p i c s u r g e r y c o m b i n e d w i t h t r a d i t i o n a l C h i n e s e m e d i c i n e i n t h e t r e a t m e n t o f c h i l d r e n w i t h c o m p l e x a p p e n d i c i t i s c a n p r o m o t e t h e t h e r e c o v e r y o f p o s t o p e r a t i v e g a s t r o i n t e s t i n a l f u n c t i o n,r e-d u c e p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s,s h o r t e n h o s p i t a l s t a y,w h i c h i s i n l i n e w i t h t h e c o n c e p t o f r a p i d r e h a b i l i t a t i o n a n d i s w o r t h y o f c l i n i c a l a p p l i c a t i o n.K e y w o r d s L a p a r o s c o p i c s u r g e r y;I n t e g r a t e d C h i n e s e a n d w e s t e r n m e d i c i n e t r e a t m e n t;C h i l d r e n;C o m p l i c a t e d a p p e n d i c i t i s;C h i n e s e m e d i c a l f o r m u l a5743现代医药卫生2 0 2 3年1 0月第3 9卷第2 0期 J M o d M e d H e a l t h,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 0 阑尾炎是常见小儿外科急腹症,而复杂阑尾炎(坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿)是比较严重的类型,治疗不及时容易引发弥漫性腹膜炎,甚至感染性休克,严重时可危及患儿的生命安全1-2。随着小儿微创技术的不断发展与成熟,目前,应用腹腔镜手术治疗儿童复杂阑尾炎已普遍开展,但仍存在部分术后胃肠功能恢复慢,以及腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生率较高等问题3,不利于术后快速康复。本研究在腹腔镜手术治疗基础上结合中药“肠粘连方”4治疗儿童复杂阑尾炎取得了较好的疗效,现报道如下。1 资料与方法1.1 资料1.1.1 一般资料 选取2 0 1 9年1月至2 0 2 1年1 2月福建医科大学教学医院/泉州市儿童医院小儿外科收治的小儿复杂阑尾炎2 7 6例作为研究对象,其中男1 5 4例,女1 2 2例;年龄6个月至1 4岁,平均(6.02.5)岁;病程3 6 h至1 5 d,平均(3.51.7)d。采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组1 3 8例。1.1.2 纳入标准(1)有明确腹痛和发热病史;(2)查体右下腹/全腹部压痛明显,腹肌紧张,伴反跳痛;(3)检 查 白 细 胞 数、中 性 粒 细 胞 比 值、C 反 应 蛋 白(C R P)水平升高;(4)超声或C T检查阑尾直径大于6 mm或伴有腹腔积液;(5)术后病理检查明确为化脓性阑尾炎伴穿孔或坏疽性阑尾炎。1.1.3 排除标准(1)既往有腹部手术史;(2)年龄大于1 4岁;(3)术中发现梅克尔憩室、肠重复畸形等并发畸形;(4)术后病理检查为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎未穿孔者。1.2 方法1.2.1 手术方法 2组患儿均采用喉罩/插管全身麻醉,取脐窝纵行切口,直视下进腹,置入5 mm 腹腔穿刺器及腹腔镜,充二氧化碳气体,气腹压力维持在81 1 mm H g(1 mm H g=0.1 3 3 k P a),分别于反麦氏点和耻骨联合上方各再置入一5 mm腹腔穿刺器,置入操作钳,建立三角形穿刺通道。探查腹腔,明确阑尾位置、腹腔感染及大网膜包裹情况。清除腹腔积液,分离粘连,以结肠带为标志寻找阑尾根部,超声刀离断阑尾系膜,完全游离阑尾,于距离阑尾根部0.5 c m处用丝线结扎,切断阑尾,超声刀电凝烧灼阑尾残端,如阑尾根部坏疽穿孔,可加做根部“8”字缝扎加固。对局限性腹膜炎者清理局部脓苔及渗液即可,不进行广泛冲洗,避免扩大感染;弥漫性腹膜炎者应用含有甲硝唑的生理盐水少量多次冲洗腹腔,边冲洗边及时吸引,直至冲洗液清亮,一般可以不放引流管。若有阑尾根部坏疽穿孔、回盲部糜烂处理不满意者可留置引流管,以便术后观察。1.2.2 术后处理 2组患儿术后均应用抗菌药物治疗,并根据患儿腹痛、体温及血常规、C R P等炎症指标情况停用抗菌药物。术后鼓励患儿早期下床活动,促进肠功能恢复,减少粘连性肠梗阻发生。观察组患儿术后第1天予中药方剂“肠粘连方”保留灌肠,排气后改为口服。“肠粘连方”组方:地丁1 0 g、熟军1 0 g、麸炒枳实5 g、连翘 1 0 g、金银花1 0 g、全瓜蒌 1 0 g、厚朴 5 g、蒲公英 1 0 g、火麻仁 1 0 g、广木香 1 0 g,用2 0 0 m L水煎服,给药剂量为5 m L/(k gd),分2次服用。1.2.3 观察指标 观察2组患儿术后恢复时间(术后首次排气/排便时间、住院时间等)及术后并发症发生情况(腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等)。1.2.4 随访 2组患儿均随访61 2个月,中位1 0个月。1.3 统计学处理 应用S P S S 2 1.0统计软件进行数据分析,计量资料以xs表示,采用t检验;计数资料以率或构成比表示,采用2检验。P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 2组患儿术后恢复时间比较 观察组术后首次排气/排便时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表1。表1 2组患儿术后恢复时间比较(xs)组别n术后首次排气/排便时间(h)住院时间(d)观察组1 3 81 4.66.88.32.3对照组1 3 82 7.76.41 2.14.5t-1 4.6 4 58.6 1 0P-0.0 0 10.0 0 1 注:-表示无此项。2.2 2组患儿术后并发症发生情况比较 观察组患儿腹腔脓肿、粘连性肠梗阻术后并发症发生率均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。见表2。除对照组患儿中术后腹腔脓肿较大1例行超声引导下置管引流术外,其余出现并发症的患儿均经保守治疗治愈,2组患儿术后均无非计划再手术者。表2 2组患儿术后并发症发生情况比较n(%)组别n腹腔脓肿粘连性肠梗阻观察者1 3 83(2.1 7)4(2.8 9)对照组1 3 81 0(7.2 4)1 2(8.6 9)2-3.9 5 64.2 4 6P-0.0 4 70.0 3 9 注:-表示无此项。3 讨 论 急 性 阑 尾 炎 是 常 见 急 腹 症,占 小 儿 急 腹 症 的1 5%2 0%,发病率随年龄增长而逐渐增高,1 0岁左右达高峰1,3。5岁以内的阑尾炎很少见,但误诊率较6743现代医药卫生2 0 2 3年1 0月第3 9卷第2 0期 J M o d M e d H e a l t h,O c t o b e r 2 0 2 3,V o l.3 9,N o.2 0高,穿孔率可达4 0%5。急性阑尾炎的临床病理分型包括单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎,而阑尾周围脓肿常见于严重的化脓性或坏疽性阑尾炎形成包裹性脓肿。将坏疽或穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿形成统称为复杂阑尾炎6-7。典型的阑尾炎患儿常有转移性右下腹痛,伴有发热、呕吐等,查体右下腹固定压痛,血清学检查提示白细胞、C R P等炎症指标升高。但大部分小儿阑尾炎临床表现不典型,且患儿沟通能力较差,查体常不配合,使小儿阑尾炎的早期准确诊断困难,误诊率高8。有研究表明,超声检查显示阑尾直径大于6 mm、阑尾腔内粪石等是阑尾炎的可靠征象,其有较高的特异性和灵敏度,而C T检查有助于超声无法识别的阑尾炎的诊断1,5。腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、术后恢复快且并发症 少 等 优 点,目 前 已 成 为 治 疗 阑 尾 炎 的 首 选 术式5-7,9。但儿童复杂阑尾炎常常因病程较长、腹腔/盆腔感染及粘连严重等造成手术难度增加,影响术后恢复。有研究表明,儿童复杂阑尾炎术后并发症发生率仍高达1 0%2 0%2,1 0,其中常见并发症为腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等。腹腔脓肿是阑尾穿孔及腹膜炎患儿的严重并发症,常见于盆腔、肠间隙、肝下、膈下等部位的脓肿形成。术后肠梗阻常与腹腔内感染致胃肠功能麻痹及纤维性粘连造成的机械性梗阻有关1 1-1 2。因此,腹腔镜手术中的精细操作、感染病灶的彻底清除,以及术后的综合性治疗在消除腹腔内感染、加快肠壁炎性水肿消退、促进肠功能恢复等方面极为关键。本研究2 7 6例复杂阑尾炎患儿均有严重的腹腔感染及不同程度的粘连,术后出现腹腔脓肿、粘连性肠梗阻 等 并 发 症2 9例,其 中 观 察 组7例,对 照 组2 2例,观察组患儿出现并发症例数明显少于对照组。除对照组患儿中术后腹腔脓肿较大1例行超声引导下置管引流术外,其余出现并发症的患儿均经保守治疗治愈,但联合中药方剂治疗的观察组获得了更快的恢复时间。本研究观察组患儿术后胃肠功能恢复更快,均早期进食,从而缩短了肠外营养时间,同时,降低了肠粘连及腹腔残余脓肿等并发症率。因此,住院时间较对照组明显缩短。随着加速康复外科理念的发展,如何利用加速康复外科策略改善儿童阑尾炎预后、减少术后并发症发生成为当前临床研究热点7,1 3。目前,研究普遍认为外科微创手术是儿童复杂阑尾炎受益的基础,围手术期的处理在促进术后快速康复方面具有重要作用。多项研究也表明,中医药治疗对减轻阑尾炎术后炎症反应、促进胃肠道功能恢复具有较好效果1 1-1 2,1 4。化脓性阑尾炎属“肠痈”中的蕰热期,气滞血瘀、热蕰肠中,热甚腐脓1 4。术后腹腔粘连在中医学归属为“腹痛”“关格”“肠结”等领域,病机为术后肠络受损,渗液为痰,渗血为瘀,痰瘀内积,肠腑气血痞结,通降失和,结成有形之物而发病,其关键是气滞血瘀1 2。因而主要治疗原则为“活血化瘀、通里攻下”。目前,现代医学对儿童复杂阑尾炎手术并发症的处理较为局限,而中医学认为,外科手术虽然去除了病灶,但患儿整体仍然处在气滞血瘀的状态,肠道功能恢复慢,增加了术后并发症发生率。而中医药的合理应用可从减轻术后炎症反应、影响纤维蛋白原的形成、促进体内巨噬细胞的活化、修复肠道受损屏障、改善循环、促进胃肠蠕动等方面共同作用于粘连性肠梗阻1 2。中药“肠粘连方”主要从清热解毒、润肠通便、行气止痛化湿3个方面发挥作用,通过多种活性成分抑制肿瘤坏死因子等信号通路,抑制炎症进展4、1 5。组方中的地丁、连翘、金银花、蒲公英具有清热解毒等作用,实质是抗炎杀菌。有研究表明,地丁里的香豆素成分具有较广谱的抗菌活性,连翘、金银花水煎剂对产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌具有不同程度的抑菌作用4。全瓜蒌、熟军、火麻仁具有润肠通便作用,其中全瓜蒌中脂肪酸含量高达2 6%3 0%4,具有润肠通便效果,可清除胃肠中糟粕,改善胃肠血运,加快胃肠功能恢复,减少并发症的发生。厚朴、麸炒枳实、广木香可行气止痛、理气消胀、促进肠内容物有节律地排出、调节肠道蠕动等功能。本研究观察组1 3 8例复杂阑尾炎患儿术后配合“肠粘连方”治疗在缩短术后胃肠功能恢复时间、减少术后并发症等方面均起到了良好作用。综上所述,腹腔镜阑尾切除联合术后中药方剂治疗儿童复杂阑尾炎能促进腹腔炎症吸收和胃肠道功能恢复,从而降低腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生率,加快患儿围手术期康复,缩短住院时间,减少费用,符合加速康复外科的理念,值得临床推广应用。参考文献1GO R T E R R R,E K E R H H,GO R T E R-S T AM M A,e t a l.D i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f a c u t e a p p e n d i c i t i s.E A E S c o n s e n s u s d e v e l o p m e n t c o n-f e r e n c e 2 0 1 5J.S u r g E n d o s c,2 0 1 6,3 0(1 1):4 6 6 8-4 6 9 0.2HE R NAN D E Z M C,P O L I T E S S F,AHO J M,e t a l.M e a s u r i n g a n a t o m i c s e v e r i t y i n p e d i a t r i c a p p e n d i c i t i s:V a l i d a t i o n o f t h e Am e r i c a n a s s o c i-a t i o n f o r t h e s u r g e r y o f t r a u m a a p p e n d i c i t i s s e-v e r i t y g r a d eJ.J P e d i a t r,2 0 1 8,1 9 2:2 2 9-2 3 3.3 张妮妮,江逊.小儿急性阑尾炎的临床及诊治进展J;临床小儿外科杂志,2 0 2 0,1 9(1 1):1 0 4 2-1 0 4 6.7743现代医药卫生2 0 2 3年1 0月第3 9卷第2 0期 J M 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t i b i o t i c t h e r a-p y a f t e r l a p a r o s c o p i c a p p e n d e c t o m y f o r c o m p l i-c a t e d a c u t e a p p e n d i c i t i s:a p r o s p e c t i v e,r a n d o m-i z e d,d o u b l e-b l i n d e d,p l a c e b o-c o n t r o l l e d p h a s e s t u d y(A B A P s t u d y)J.T r i a l s,2 0 2 0,2 1(1):4 5 1.1 1刘勇,娄静,毕德明.中西医结合治疗早期炎症性肠梗阻2 0例分析J.中医临床研究,2 0 1 1,3(1 6):7 0.1 2曹丽娟,孙建飞,雷霆,等.中医药治疗术后腹腔粘连的机制研究进展J.中国中西医结合外科杂志,2 0 2 2,2 8(4):5 7 8-5 8 1.1 3中华医学会小儿外科分会,中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组.加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识J.中华小儿外科杂志,2 0 2 1,4 2(1 2):1 0 5 7-1 0 6 5.1 4刘嘉芬,黄白沙,潘碧琦,等.大黄牡丹汤保留灌肠对小儿急性阑尾炎腹腔镜术后围手术期加速康复疗效观察J.陕西中医,2 0 2 0,4 1(7):9 2 3-9 2 5.1 5王静,蒙信尧,冯杰雄.“肠粘连方”治疗新生儿肠道疾病活性成分及作用机制的网络药理学研究J.中华小儿 外科杂志,2 0 2 2,4 3(5):4 2 3-4 2 9.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-1 8 修回日期:2 0 2 3-0 5-2 1)(上接第3 4 7 4页)i n t e r n a t i o n a l m u l t i c e n t r e s t u d yJ.G u t,2 0 2 1,7 0(4):7 0 7-7 1 6.1 1王誉翔,吴秉鸿,李高青.前列腺素-2、高迁移率族蛋白B 1及前白蛋白对脓毒症患者病情进展及预后的评估价值J.临床和实验医学杂志,2 0 2 2,2 1(1 1):1 1 5 9-1 1 6 2.1 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