围术期与ERAS中液体管理思考与策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,围术期与ERAS液体管理思索与方略,临床医疗的终极目的,延长寿命,提高,满意度,提高,生存质量,降低,医疗费用,改善患者的长期转归,临床麻醉技术与患者预后有关,转归,麻醉深度,麻醉措施,通气管理,血糖控制,容量管理,术中低温,低血压,异体输血,维持正常组织灌注和细胞氧合,-氧供维持600mL/(min.m2)以上，,-氧耗维持 200 mL/(min.m2)；,-血乳酸浓度减少并维持正常（2mmol/L）,-pHi7.30、PaCO 2 48.8mmHg,动脉血压,-MAP=COSVR+CVP正常,临床症状和体征,-病人神志清晰、肢体温暖、尿量正常；,-Hb、Hct稳定，并逐渐升高在正常范围；,-酸碱平衡在正常范围。,围术期液体管理,终,点,重要内容,1,围术液体管理干湿之争,2,晶体与胶体之争,3,目标导向液体治疗,4,ERAS,液体管理,5,外伤对患者胃排空的影响,重要内容,1,围术液体管理干湿之争,2,晶体与胶体之争,3,目标导向液体治疗,4,ERAS,液体管理,5,外伤对患者胃排空的影响,湿,?,PERIOPERATION,Controversy about fluid management,干,?,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的长处,术中循环稳定,术后恶心、呕吐发生率减少,提早进食固体食物,缩短住院时间,围术期开放输液和限制液体的斗争,主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺陷,术后循环和呼吸系统并发症增长,影响伤口愈合,有增长围术期死亡率的风险,麻醉医师的观点,围术期液体治疗的目的 维持合适的血容量，保障终末器官的灌注与氧供,过多的液体治疗可导致组织水肿,肺水增多可致肺部感染增长，且是术后死亡的重要原因,Assaad S,Popescu W,Perrino A.Fluid management in thoracic surgery.,Curr Opin Anaesthesiol.;26(1):31-9.,Controversy about fluid management,重要内容,1,围术液体管理干湿之争,2,晶体与胶体之争,3,目标导向液体治疗,4,ERAS,液体管理,5,外伤对患者胃排空的影响,晶,胶,晶体液与胶体液,晶体 明胶 白蛋白 羟乙基淀粉,60 Da 30,000 Da 68,000 Da,10-20 mins 1-2 hrs 2-4 hrs,4,-6,hrs,分子量,容量效力,围术期扩容常用,液体的,理化特性,130,000,Da,体,液,的功,能,胶体渗透压维持血浆容量，晶体渗透压维持细胞形态,晶,体液,扩充功能性细胞外液,提高肾血流量(创伤/出血后,初期复苏的选择）,提高血容量,弥补第三间隙,稀释胶体渗透压,难以维持稳定的容量扩张,胶,体,液治疗的特点,迅速补充血容量，增长组织灌注,足够的血管内停留时间,对凝血功能无明显的影响,改善氧供和器官功能,体内轻易代谢和排出,稀释凝血因子和血小板,麻醉药物克制心肌 收缩力，扩张血管,麻醉导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或靠近正常。,液体补充：采用胶体溶液为主,麻醉导致血管扩张补充量(CVE),急诊脱水患者：晶体液为主,成分,GS,Saline,RS,LRS,ARS,乐加,ECF,pH,5.0,5.5,6.5,7.4,5.7,7.4,Na,+,154,147,131,140,140,145,K,+,4,5,5.2,4,4.1,Mg,2+,3,1,1,Ca,2+,4.5,2,1.5,2.4,Cl,-,154,156,111,98,115,117,Glucose,5%,1%,0.5 ml/kg/hr,CVP=8 12 mmHg,HCT 30%,ScvO2 70%,EGDT被列为美国制定的“严重感染治疗”重要内容,初期液体治疗目的,EGDT,真的能改善患者的长期转归吗？,The effect of early goal-directed therapy on mortality in patients with severe sepsis or septic shock:a meta-analysis of randomized controlled trials,Hong Yu 1a,M.D.,Dongmei Chi 1a,M.D.,Siyang Wang 1a,M.D.,Bin Liu*a,Ph.D.,A randomized trial of protocol-based care for early septic shock.The New England journal of medicine;370(18):1683-93,Pro CI,Yealy DM,Kellum JA,et al.,重要内容,1,围术液体管理干湿之争,2,晶体与胶体之争,3,目标导向液体治疗,4,ERAS,液体管理,5,外伤对患者胃排空的影响,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以,减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复,增进病人早日出院,加速康复外科,(ERAS),ERAS,stands for,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,Dr.Kehlet,加速康复外科可实现,多重获益,ERAS,Varadhan KK,et al.Clinical Nutrition 29()434440,Gustafsson UO,et al.Arch Surg.;146(5):571-577,医生,术后过程平稳,获得称赞和美誉,患者,减少创伤,减少并发症,促进器官功能早日康复,缩短住院时间,降低医疗费用,医院,增加床位周转,优化院内配置,和谐医患关系,容 量,管 理,少：重要脏器低灌注、引发并发症,多：肠道水肿，增加肺间质体液量,ERAS,患者的术中管理,倾向于支持限制性液体输入,重要内容,1,围术液体管理干湿之争,2,晶体与胶体之争,3,目标导向液体治疗,4,ERAS,液体管理,5,外伤对患者胃排空的影响,推荐,无,胃肠,动力障碍患者饮清,液,(,含,碳水化合物，不,超过,400ml),至,术,前,2-3h,，,仍推荐术前,6h,起,禁食,固体食物,进食高碳水化合物的作用,减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉,减弱术后胰岛素抵抗,减少术后氮和蛋白质损失,维持肌力加速患者康复,严格术前禁食,急诊患者的胃排空问题,麻醉期间的返流误吸仍是最严重并发症,创伤、急诊患者胃排空延迟,所有急诊患者均按饱胃处理,超声对胃排空状况的监测,组别,N,mean,S,（,min,）,最大值（,min,）,最小值（,min,）,空腹组,23,879.30,103.87*,1040,670,饱胃组,37,695.62,124.21,1070,458,组别,N,mean,S,（,min,）,最大值（,min,）,最小值（,min,）,空腹组,23,784.09,72.26*,945,630,饱胃组,37,591.20,108.08,890,338,两组患者进食至超声检查时间的基本状况,两组患者受伤至超声检查时间的基本状况,总 结,关注患者长期转归是临床医疗的终止目的,ERAS获得多赢,重视液体管理有利患者早日康复,血容量万万岁,红细胞万岁,凝血功能千岁,内环境长命百岁,谢谢您参与聆听！,