房颤导管消融围手术期抗凝策略NST.pptx

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,28/11/2017,#,房颤导管消融围手术期抗凝治疗方略 RE-CIRCUITTM 研究解读,目 录,房颤消融围手术期的血栓风险,房颤消融围手术期抗凝方略,NOACs,用于房颤消融围手术期的研究进展,在,我国，房颤导管,消融,患者的,人数逐年上升,1.卫生部注册资料；2.中国心血管病汇报；3.中国心律年汇报,中国,年房颤导管消融,例,数,1,卫计委网上注册系统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增长，、房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为16.6%、17.7%2,北京阜外心血管医院的中国心律年汇报显示，我国房颤消融患者的人数超过30000例3,心包填塞、卒中和,TIA,是导管消融术后的常见并发症,4,来自24个国家521家中心的全球监测(n=16,309),TIA,短暂性脑缺血发作,Cappato R,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.;3(1):32-38.,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,主要并发症发生率,(%),卒中,0.23,TIA,0.71,心包填塞,1.31,重视围术期抗凝可最大程度减少卒中和出血风险,优化导管消融,围手术期的抗凝治疗,有助于卒中和出血风险最小化,5,Weitz JI et al.Circulation.;129:168894,Sticherling C et al.Europace;17:1197214,房颤患者导管消融术前、术中和术后的血栓栓塞机制存在差异,在消融期间，导管的介入和操作可以使之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治疗以最小化左心房血栓形成的风险,鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可介导内皮损伤,血液与消融硬件的外表面接触，以及产生的血栓形成碎片可触发高凝状态,房颤转换为窦性心律后发生的血流变化,心房组织在手术后持续数周功能衰竭，导致收缩性减少,消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合,消融前,消融中,消融后,受损,炎症,外源性凝血途径,内源性凝血,途径,导丝,导管,DNA/RNA,多磷酸盐,XIIa,XIa,IXa,Xa,VIIIa,TF,VIIa,Va,II,IIa,Fg,Fn,ESC房颤指南提议，消融围手术期应继续NOAC抗凝治疗；术后卒中高危患者应长期抗凝治疗,Kirchhof P et al.Eur Heart J.Oct 7;37(38):2893-2962.,对于房颤/房扑的复律，推荐在复律前至少有效抗凝治疗3周（IB）,采用TOE指导的患者如有发现血栓，提议有效抗凝治疗至少3周（IC）,消融期间患者应持续使用VKAs抗凝治疗(INR 23)。,当计划行房颤消融后，应当在围手术期继续服用华法林(IIa B)或NOAC(IIa C)。,消融期间，应予以肝素并维持ACT 300 s。,所有患者应在导管,(IIa B),或手术,(IIa C),消融后接受口服抗凝治疗至少,8,周。,导管或外科消融术后确认成功复律的患者，如若有卒中高风险，,应继续抗凝治疗,。（,IIa,，,C,）,术前,术中,术后,RE-CIRCUIT,TM,研究,7,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,达比加群酯与华法林在肺静脉消融中比较的随机评估：评价一种不间断围手术期抗凝方略,（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation:Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy）,指导委员会主席：Hugh Calkins,美国约翰霍普金斯医学研究所电生理学试验室和心律失常科主任,入组,704,例患者,来自全球,11,个国家,104,个医学中心,RE-CIRCUIT,研究设计,一项国际性、随机对照、开放标签研究，意在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,RCT,：随机对照研究；,ISTH,国际血栓与止血学会,;R,随机分组,研究成果在3月ACC大会公布,R,筛查期,02,周,主要终点：,ISTH,定义的大出血,事件,次要终点：,卒中,/,SE/TIA,事件,轻微,出血,事件,大出血,和血栓栓塞,(,卒,SE,TIA,),复合事件,消融,N,=318,阵发性或持续性,NVAF,患者,计划接受导管消融治疗,（,n=704,*）,48,周,8,周,N,=317,达比加群,150 mg BID,华法林,(,INR 2.03.0),随访：,1,周,治疗和消融,*,635,例患者最终接受消融治疗,RE-CIRCUIT 研究：入组原则,9,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,年龄,18,岁的男性或女性患者,接受导管,消融的阵发性或持续性,NVAF,患者*,至少记录到1次房颤：在筛选前24个月内通过ECG，Holter监测，植入型心电事件记录仪，遥测技术，电话传播监测，起搏器或心脏除颤器读数；,未接受治疗的患者，或正在,接受,过,VKA,，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班或依度沙班口服抗凝治疗的,患者,NVAF=,没有,风湿性二尖瓣狭窄，机械或生物假体心脏瓣膜，血流动力学严重的瓣膜疾病或二尖瓣,修复的房颤,适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方阐明书）,*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（2次）。持续时间48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为持续房颤持续超过7天。房颤持续48小时后，但在7天内被电或药物复律的房颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指持续房颤持续时间 12个月。,RE-CIRCUIT 研究：关键的排除原则,10,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,具有永久性,AF,或,AF,继发于明显,可逆原因的患者，例如，急性心肌梗死,，,肺栓塞,，,近期手术,左心房,60mm,的患者（,入组,6,个月内）,具有肝素，华法林或达比加,群全身性抗凝治疗禁忌症,（或已知过敏）的患者,筛选前,一个月发生卒中,具有颅内出血,，,眼,内，脊柱，腹膜后或无创性关节,内出血病史的患者,在筛选,1,个月,内发生胃肠道出血,（除非原因被永久消除），大出血事件（,ISTH,定义,）,研究操作方案,11,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,R,阵发性或持续性,NVAF,患者,计划接受导管消融治疗,（,n=704,*）,达比加群,150 mg,BID,之前,服用维生素,K,拮抗剂的患者,INR2.0,时启动达比加群,治疗,华法林,(,INR 2.03.0,),之前,服用维生素,K,拮抗剂的患者,INR3.0,（日本,70,岁患者,2.6,）时启动华法林,治疗,*,635,例患者最终接受消融治疗,筛查期,02,周,抗凝,治疗,4-8,周,消,融,抗凝,治疗,8,周,不间断达比加群治疗：,计划消融当日早晨服用达比加群,手术当晚在移除鞘管和止血后不超过,3,小时内继续达比加群给药,不间断华法林治疗,入股动脉鞘管后，房间隔穿刺前或之后即刻给予普通肝素，维持活化凝血时间超过,300,秒,随访,1,周,RE-CIRCUIT 研究：患者基线特性,12,Presented by Dr.Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session(ACC),Washington,DC,March 19,.,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,特征,达比加群,150,mg,bid(n,=317),华法林,(,n=318),平均年龄,(,标准差,),岁,59.1(10.4),59.3(10.3),房颤类型，,n,(%),阵发性,213(67.2),219(68.9),持续性,86(27.1),81(25.5),长程持续性,18(5.7),18(5.7),CHA,2,DS,2,-VASc,评分,平均,2.0,2.2,病史，,n(%),充血性心力衰竭,31(9.8),34(10.7),高血压,166(52.4),177(55.7),糖尿病,30(9.5),34(10.7),卒中病史,10(3.2),9(2.8),冠脉疾病,32(10.1),48(15.1),心肌梗死病史,10(3.2),15(4.7),既往大出血或出血倾向,3(0.9),4(1.3),研究期间的,TTR,平均,%*,66.4,TTR,：,INR,在治疗范围内（,2.0-3.0,）时间,*,基于治疗组，,n,=330.,RE-CIRCUIT 研究成果：达比加群 150mg BID较华法林明显减少大出血风险,13,Presented by Dr.Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session(ACC),Washington,DC,March 19,.,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,1.6%,6.9%,达比加,群,150mg,BID,n=317,华法林,n=,318,绝对风险：,-,5.3%(,95%CI-8.4,-2.2),P,=,0.0009,相对风险,下降,77.2%,n=5,n=22,达比加群,150 mg bid,华法林,ISTH,定义大出血事件,n*,5,23,心包填塞,1,6,心包积液,1,0,腹股沟出血,2,2,腹股沟血肿,0,8,胃肠道出血,1,2,颅内出血,0,2,假性动脉瘤,0,1,血肿,0,2,需要医疗行动,4,21,干预,/,操作,1,11,*基于事件数而非患者数,1例患者发生2例经鉴定的ISTH 定义的大出血事件,RE-CIRCUIT 研究成果达比加群较华法林明显减少大出血,尤其在术后前7天,14,Presented by Dr.Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session(ACC),Washington,DC,March 19,.,Calkins H,et al.N Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,HR 0.22,（,95%,CI,：,0.08,0.59,*,）,*,Cox,比例风险模型和,Wald,可信区间,.,华法林,达比加群,150mg BID,ISTH,定义,大出血发生率（,%,）,消融后时间（天）,0,20,40,6,0,8,0,100,120,10,8,6,4,2,0,风险患者数,达比加群,华法林,317,318,313,301,311,297,311,296,306,295,305,295,297,278,4,13,2,5,1,3,0,1,0,0,83,85,RE-CIRCUIT 研究成果：ISTH 定义大出血事件的亚组分析（1）,15,Presented by Dr.Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session(ACC),Washington,DC,March 19,.,Calkins H,et alN Engl J Med;Mar 19:Epub ahead of print.,有助于达比加群,有助于华法林,风险差（,95%CI,）,达比加群，,n/N,华法林，,n/N,总体,5/317,22/318,年龄，岁,65,2/221,10/205,65,至,75,2/80,9/96,75,至,80,0/13,3/14,80,1/3,0/3,性别,男,2/230,14/245,女,3/87,8/73,基线肌酐清除率,ml/min,30*,0/0,0/0,3050,1/5,1/7,5080,1/64,5/69,80,基线,BMI,kg/m,2,3/235,13/227,25,1/92,5/89,25,至,30,2/118,8/111,30,至,300s（I B-NR）,房颤导管消融后予以鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR）,推荐房颤消融手术后使用华法林（TTR应当65%-70%）或一种NOAC进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO）,房颤消融手术后与否延长全身抗凝治疗（2个月）取决于患者的卒中风险，而不是消融手术与否成功或失败（I C-EO）,证据等级和常规指南有某些差异。A表达来自1项随机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟萃分析，或1项随机化试验的高质量注册研究。B-R表达来自1项随机化临床试验的中等质量证据，或中等质量随机化临床试验的荟萃分析。B-NR：表达来自1项设计良好，且执行良好的非随机研究、观测性研究或注册研究的中等级别证据。C-EO定义为基于共识制定小组临床经验的专家共识。,术前,术中,术后,TEE,：经食道超声心动图,消融前服用华法林的患者可换为达比加群,21,怎样转换:*1,开始达比加群,待,INR2,停华法林,服用华法林的患者,*根听阐明书可使用达比加群的患者；用药前评估肾功能，排除重度肾功能受损(如 肌酐清除率30 mL/min);,对于计划房,颤,消融的患者，循证证据带来什么信息,?,22,房颤消融围手术期的血栓风险增长，抗凝治疗必不可少,不间断NOACs在消融中防止卒中的获益已经在观测性研究中得到验证,RE-CIRCUIT研究成果为以达比加群为代表的NOACs用于接受消融治疗患者增长循证医学证据,