肺癌医大教学肺癌诊断.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/14,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,肺癌医大教学肺癌诊断,肺癌医大教学肺癌诊断肺癌医大教学肺癌诊断原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤22021/11/14,第一页，编辑于星期三：十一点 五十分。,原发性支气管肺癌,起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤,2020/11/14,2,第二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,流行病学资料,2020/11/14,3,第三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,From Jemal,A.et al.CA Cancer J Clin 2006;56:106-130.,2020/11/14,4,第四页，编辑于星期三：十一点 五十分。,病因和发病机理,吸烟,吸烟中有,10,余种,包括苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷。,肺癌患者中有,85%,主动吸烟史，吸烟者肺癌死亡率是不吸烟者,10-13,倍。,被动吸烟者也容易引起肺癌，发病率升高。,2020/11/14,5,第五页，编辑于星期三：十一点 五十分。,其他因素,空气污染,：室外和室内污染,职业致癌因子,：包括铬、镍、砷、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚。,电离辐射,饮食和营养,：维生素、维甲类、胡萝卜素,遗传因素,：,癌基因活化：,RAS,、,MYC,、,HER-2/NEU,抑癌基因失活：,P21,、,P53,、,RB1,；,AHH,其他因素,：病毒感染、慢性肺部疾病,2020/11/14,6,第六页，编辑于星期三：十一点 五十分。,病理分类,恶性上皮肿瘤,鳞状细胞癌,：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样,小细胞,：复合性小细胞,腺癌,：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌,大细胞癌,：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型,腺鳞癌,其他：,肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤,2020/11/14,7,第七页，编辑于星期三：十一点 五十分。,癌前病变,重度不典型增生或原位癌,不典型腺瘤样增生,弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生,2020/11/14,8,第八页，编辑于星期三：十一点 五十分。,常见病理类型,-,小细胞肺癌,肿瘤质地软,出血和坏死多见。,典型的燕麦细胞约为淋巴细胞的,2,倍，胞质稀少，核深染，分裂象多见，核仁少见。,分为,3,型：燕麦细胞型、中间细胞型和混合型,免疫组织化学显示常有神经内分泌功能。,2020/11/14,9,第九页，编辑于星期三：十一点 五十分。,常见病理类型,-,鳞癌,鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向。,细胞间桥多见，常呈鳞状细胞排列,电镜见细胞间有桥粒，张力丝覆着。,2020/11/14,10,第十页，编辑于星期三：十一点 五十分。,常见病理类型,-,腺癌,癌组织内常有纤维化、疤痕和碳末等,细胞为立方型或柱状，胞质丰富、核仁明显，成腺体样，有黏液颗粒和分泌颗粒,可分为腺泡性、乳头状、黏液腺癌、实性黏液细胞癌。,2020/11/14,11,第十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。,常见病理类型,-,大细胞肺癌,癌细胞大,分化差,形态多样,核大,核仁明显,胞质丰富,有粘液形成,常有大片出血坏死,分为两种类型,:,透明细胞型,巨细胞癌,2020/11/14,12,第十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,支气管肺癌分类,2020/11/14,13,第十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,鳞癌空洞,2020/11/14,14,第十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。,小细胞癌,2020/11/14,15,第十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。,肺腺癌,2020/11/14,16,第十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。,大细胞癌,2020/11/14,17,第十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。,临床表现,原发肿瘤引起的病症和体征,肿瘤局部扩展引起的病症和体征,肿瘤远处转移引起的病症和体征,肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现,2020/11/14,18,第十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。,原发肿瘤引起的病症和体征,咳嗽,咯血,喘鸣,气急,发热,其他,2020/11/14,19,第十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。,肿瘤局部扩展引起的病症和体征,胸痛,呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征,Horner,综合征,臂丛神经压迫征,2020/11/14,20,第二十页，编辑于星期三：十一点 五十分。,肿瘤远处转移引起的病症和体征,脑中枢神经系统转移,肝转移,骨转移,其他,2020/11/14,21,第二十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。,肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现,异位内分泌综合征：,SIADH,、异位,ACTH,综合征、神经肌肉综合征、高钙血症、其他,其他肺外表现：,多发性周围神经炎,肌无力综合征,肥大性骨关节病,2020/11/14,22,第二十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件,1肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的病症,2血浆内某种内分泌激素水平增高；,3存在跨肿瘤的动静脉浓度差；,4切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；,5肿瘤内激素高于周围组织；,6肿瘤组织培养液或移植于动物内的肿瘤能释放激素,7切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；,8肿瘤组织中含有潜在的内分泌构造。,异位内分泌综合征ectopie endocrine syndrome,2020/11/14,23,第二十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,最常见为小细胞肺癌,SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐、多饮及多尿，发病严重或快速者可产生精神病症或引起脑水肿、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停顿。,医生应对具有SIADH病症者考虑排除肿瘤。,抗利尿激素分泌不适宜综合征,inappropriate antidiuretic hormone,SIADH,2020/11/14,24,第二十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断要点是：,持续性低钠血症，血清钠120mmol/L；,血浆渗透压下降低于270mosm/kg；,尿呈反常的高渗透压，高达600-800 mmol/L；,尿钠浓度增高20 mmol/L；,内生肌酐去除率和肾小球滤过率正常；,临床无失水及水肿；,垂体肾上腺和甲状腺功能正常；,限水摄入可纠正低钠血症；,水负荷试验示水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88病症可缓解。,2020/11/14,25,第二十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。,约15-20的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质释放激素CRH产生的。,常见于小细胞肺癌和支气管类癌。,表现为色素沉着、水肿、近端肌无力和高血压,有时可产生低钾性碱中毒和葡萄糖耐量试验阳,性。,异位促肾上腺皮质激素综合症,2020/11/14,26,第二十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。,确定本病主要是测定,24h,尿中皮质醇的含量或小剂量氟美松抑制试验阴性。,当,ACTH,水平,40pmol/L,，,24h,尿皮质醇,275umol,应考虑异位,ACTH,。,大剂量氟美松才能抑制。,影像学检查，可除外垂体肿瘤。,2020/11/14,27,第二十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。,临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍,新斯的明试验一。,LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激高频电刺激或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现20-50Hz，并有波幅递增。,自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。,LEMS,肌无力样症侯群,2020/11/14,28,第二十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。,实验室检查和辅助检查,胸部X线检查,电子计算机体层扫描CT,磁共振MRI,PET/CT,痰脱落细胞学,支气管镜,病理学检查,核素闪烁显像,癌标志物检测,肺癌的基因诊断,开胸手术探查,2020/11/14,29,第二十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断,早期诊断:痰细胞学、胸片、CT,提示性诊断：CT、PET/CT、癌标志物检测,病理诊断：支气管镜、CT引导下穿刺、胸水、胸膜、淋巴结、手术、痰脱落细胞学,分期诊断:核素闪烁显像、磁共振MRI、PET/CT、支气管镜,预后诊断:肺癌的基因诊断,2020/11/14,30,第三十页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断步骤一发现问题：胸部X线,中央性肺癌的X线征象,直接征象:肺内阴影、反S征,间接征象：支气管完全或局部阻塞,周边性肺癌的X线征象,结节或肿块影，可有毛刺、分叶、切迹、,胸膜皱缩,动态观察逐渐长大,细支气管肺泡癌的X线征象,可表现为孤立结节、肺炎或双肺弥漫小结节,2020/11/14,31,第三十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。,鉴别诊断,肺结核,肺门淋巴结结核,肺结核球,急性粟粒性性肺结核,肺炎,肺脓肿,结核性渗出性胸膜炎,2020/11/14,32,第三十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,结核球与周围性肺癌的鉴别,结核球,周围性肺癌,分叶特征,略呈波浪状分叶,但分叶较浅,无明显切迹,分叶有,3,个弧度以上,有明显切迹,典型呈脐样切迹,边缘毛刺,边缘光滑,少有毛刺,轮廓模糊毛糙,有,3-5mm,长的短毛刺,肿块大小,5cm,部位,尖后段和背段,部位不定,密度,较高不均匀,可有钙化,密度比较均匀,洞壁,较厚,内壁光滑,外壁清楚光滑,厚薄不一,凹凸不平,空泡征,少见,见于局限性肺泡癌,胸膜牵拽征,少见,有,伴胸膜肥厚,周围卫星灶,常有,常无,2020/11/14,33,第三十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断步骤二取得病理标本：支气管镜,ABF,2020/11/14,34,第三十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。,高分辨支气管镜联合窄谱成像,2020/11/14,35,第三十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。,CT,仿真支气管镜导航的超细支气管镜,高分辨率CT16 heads,32 heads,64 heads,-,超细支气管镜,小结节,比较,2020/11/14,36,第三十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。,超声引导的经支气管病灶活检,(EBUS-TBB),2020/11/14,37,第三十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。,CP-EBUS-TBNA(OLYMPUS),Yasufuku,et al.Chest,2004,126:122-8,入组:70例,疑心肺癌的患者,58例纵隔LN,12例肺门LN,敏感性95.7%,特异性100%,2020/11/14,38,第三十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。,胸腔镜,2020/11/14,39,第三十九页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断步骤三病理学诊断,鳞状细胞癌,：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样,小细胞,：复合性小细胞,腺癌,：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌,大细胞癌,：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型,腺鳞癌,其他：,肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤,2020/11/14,40,第四十页，编辑于星期三：十一点 五十分。,免疫组织化学染色的作用,鉴别肺腺癌和转移性性腺癌,鉴别肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤,确定肺癌的神经内分泌状况,2020/11/14,41,第四十一页，编辑于星期三：十一点 五十分。,具体标记物,TTF-1:,是,Nkx2,基因家族,仅在肺组织和甲状腺上皮中阳性,CK7,和,CK20:,原发性肺癌通常,.CK7(+)/CK20(-),而胃肠肿瘤相反,.,CDX-2,PSA,和巨囊性病液体蛋白,15,分别在胃肠肿瘤,前列腺肿瘤和乳腺癌中敏感性和特异性都高,.,神经内分泌特征,:CgA,NSE,Syn.,恶性胸膜间皮瘤,:WT-1,Calretinin,CK5/6,2020/11/14,42,第四十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,诊断步骤四分期诊断 TNM,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,Invasion of chest wall,Stage IV,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,2020/11/14,43,第四十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,T,分期表格,分期,直径,胸膜,支气管,隆突,肺不张,其他,T1,3cm,脏层,主支气管,2cm,有,T3,壁层,7,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T3,Inv,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T3,Satell,IIb,IIIa,IIIa,IIIb,T4,T4 Inv,IIIa,IIIa,IIIb,IIIb,T4,Ipsi Nod,IIIa,IIIa,IIIb,IIIb,M1,M1a,Contra Nod,IV,IV,IV,IV,M1a,Pl Disem,IV,IV,IV,IV,M1b,IV,IV,IV,IV,2020/11/14,52,第五十二页，编辑于星期三：十一点 五十分。,肺癌的预后,与分期的关系,与性别的关系,与,ECOG,评分的关系,与体重下降相关,与治疗效果相关,与是否参加临床试验相关,2020/11/14,53,第五十三页，编辑于星期三：十一点 五十分。,与分期的关系,分期,5,年生存率,Ia,67%,Ib,57%,IIa,55%,IIB,39%,IIIa,23-25%,IIIb,3-7%,IV,1%,2020/11/14,54,第五十四页，编辑于星期三：十一点 五十分。,退伍军人肺癌研究,组,SCLC,分期,局限期(3035%),病灶局限在半侧胸腔,累及纵隔，对侧肺门和/或锁骨上淋巴结和,斜角肌淋巴结,恶性胸腔积液除外,病灶在可承受的胸腔照射野内,广泛期(6570%),病灶超过了局限期的定义,或伴有恶性胸腔积液,2020/11/14,55,第五十五页，编辑于星期三：十一点 五十分。,SCLC,预后,LD-SCLC,中位生存期1016个月,5年生存率18%,ED-SCLC,中位生存期612个月,5,年生存率不多见,2020/11/14,56,第五十六页，编辑于星期三：十一点 五十分。,完,谢谢！,2020/11/14,57,第五十七页，编辑于星期三：十一点 五十分。,谢谢,第五十八页，编辑于星期三：十一点 五十分。,