自身免疫性肝病的诊断.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,自身免疫性肝病Autoimmune Liver Diseases,2020/11/3,1,自身免疫性肝病包括,自身免疫性肝炎(,Autoimmune Hepatitis,),（AIH）,原发性胆汁性肝硬化(,Primary Biliary Cirrhosis,),（PBC）,原发性硬化性胆管炎(,Primary Sclerosing Cholangitis,),（PSC）,自身免疫性胆管炎(,Autoimmune Cholangitits,),（AIC）,重叠综合征(,Overlap Syndromes,),2020/11/3,2,自身免疫性肝病（AILD）发病机理,宿主易感性,免疫耐受的打破,诱发因素,靶细胞的损害和疾病,2020/11/3,3,宿主易感性,AIH，PBC,女性多见，,伴随其他自身免疫疾病,PSC,男性多见,溃疡性结肠炎（60%）,伴随其他自身免疫疾病,HLA相关的自身抗体,DR3：抗肌动蛋白抗体,DR4：抗平滑肌抗体，抗dsDNA,2020/11/3,4,免疫耐受打破,免疫耐受状态,机体免疫受到自身攻击的调节机制,免疫耐受的打破,是自身免疫性疾病发生的关键,导致机体免疫系统尤其是细胞免疫对自身抗原的攻击,2020/11/3,5,诱发因素,机体对自身抗原的免疫反应,内源性抗原的暴露,外源性物质的侵入如病原微生物,与机体有共同的抗原决定簇,形成半抗原,机体免疫监控功能异常,抗原可以是自身的或外来的，但一定与自身的抗原有交叉反应,2020/11/3,6,自身免疫性肝炎,Autoimmune Hepatitis(AIH),免疫介导的肝细胞损害,病理特点为界面性肝炎和浆细胞浸润,-,球蛋白增高,自身抗体,女性多见(4:1),激素治疗有效,Czaja AJ 36:479-497,2020/11/3,7,AIH的病理变化特点,界面性肝炎（界板碎屑样坏死）,明显的浆细胞浸润,汇管区周围肝细胞碎屑样坏死,肝细胞玫瑰花样改变,小胆管病变,2020/11/3,8,AIH-Interface hepatitis,2020/11/3,9,AIH-Plasma cell infiltration,2020/11/3,10,AIH的临床表现,症状、体征,乏力，消化道症状体征,肝外表现：,关节炎，甲状腺炎，SLE等,实验室检查,生化检查，免疫球蛋白，自身抗体等,2020/11/3,11,我国AIH比较（临床，生化，自身抗体及评分）,分型 N 性别 年龄 ALT AST Glo ANA LKM1 积分,(F/M)(U/L)(U/L)(%)或SMA (%),I型 21 19/2 40.5 287.2 206.1 42.6 95.2 0 18.6,II型 5 5/0 12.5 389.6 319.8 26.1 0 100 19.1,I型病人血浆球蛋白高于II型，而II型血清转氨酶明显高于I型；,赵景民等，中华实验与临床病毒学杂志 2002，16：2730,2020/11/3,12,AIH的自身抗体,自身抗体,抗核抗体（ANA）,抗平滑肌抗体（SMA）,抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）,抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（抗LC-1）,抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）,相关自身抗体,核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA）,抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）,2020/11/3,13,ANA,ANA：是AIH最常见的自身抗体之一，约有75的I型AIH患者,（单独阳性13，和SMA同时阳性54）。,迄今还没有哪一种肝病特异性ANA被证实对I型AIH有明显的特异性。此ANA亚型对I型AIH的诊断价值有限。,2020/11/3,14,SMA,SMA在AIH阳性率为87（单独阳性33，和ANA同时阳性54）。,在抗SMA是I型AlH患者血清中能检测到的唯一抗体且滴度较低时抗F一肌动蛋白抗体阳性对I型AIH有更大的诊断价值,SMA靶抗原是肌动蛋白。,抗F一肌动蛋白抗体阳性的I型AIH患者往往发病年龄小，治疗效果差。,2020/11/3,15,抗肝肾微粒体抗体(抗LKM1),包括 三种亚型，其中抗LKM一1，抗体被认为是型AIH的特异性抗体阳性率为70一95,抗LKM一1抗体阳性的AIH患者往往年龄较轻。临床表现较重。并且IgA缺陷,抗LKM一1抗体还可见于超过10的HCV感染患者，有研究表明抗LKMl抗体高滴度阳性的HCV感染患者应用干扰素后病情恶化,2020/11/3,16,抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（,LC-1抗体）,是器官特异性而非种属特异性抗体,在 型AIH患者中的阳性率约为30,抗LC一1抗体为型AIH的特异性抗体,在型AIH患者的 血清中可与抗LKM一1抗体同时存在。也可作为唯一的自身抗体出现,该抗体的滴度与疾病的活动度有关。说明它可能参与了疾病的发病过。,2020/11/3,17,抗可溶性肝/胰抗原抗体（SLA/LP）,两者为同一抗原是相对分子质量为50 000的细胞溶质分子,SLA是AIH,的标志性抗体，也是AIH中惟一特异的自身抗体，仅见于AIH,型,它与疾病严重程度相关参与了AIH的发病过程,2020/11/3,18,抗唾液酸糖蛋白受体抗体,（ASGPR抗体）,是I型AIH的又一特异性抗体在I 型AIH中的阳性率8O,ASGPR主要表达 门静脉周围的肝细胞表面,该抗体与疾病活动度密切相关经免疫抑制治疗后抗体滴度下降疾病复发时又重新出现,可作为判断疾病活动度、监测治疗反应的指标,2020/11/3,19,抗中性粒细胞核周抗体（pANCA）,pANCA在AIH约90为阳性。,在隐源性慢性肝炎中，检测pANCA常常有助于AIH,的诊断。,但,pANCA,目前尚未作为,AIH,诊断的常规指标，其诊断,AIH,的特异性和对预后评价的意义尚不明确。,2020/11/3,20,AIH诊断,诊断依据：,肝脏损害表现：ALT升高,免疫紊乱表现：球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍，,ANA，SMA或抗LKM1成人,1,：80,儿童,1,：20。抗线粒体抗体（AMA）阴性,组织学改变：表现为界面性肝炎。无胆道损害，,无结节等,2020/11/3,21,AIH诊断,排除诊断：,排出遗传性疾病：1-抗胰蛋白酶，血浆铜蓝蛋白，,铁蛋白，血清铁,排出病毒性肝炎：病毒性肝炎AE，CMV，EBV等,排出酒精性肝病：酒精摄入 3 -2,2 +3,1.52 +2,11.4 +1,ANA,SMA或抗LKM1,1:80 +3,1:80 +2,1:40 +1,1:4 0,AMA+-4,病毒指标 阳性 -3,阴性 +3,HLA-DR3或HLA-DR +1,肝毒性药物应用 阳性 -4,阴性 +1,酒精摄入 60g/d -2,共存自身免疫性疾病 -2,其他肝脏相关性抗体 -2,界面性肝炎 +3,浆细胞浸润 +1,玫瑰花型肝细胞 +1,非特征性表现 -5,胆道病变 -3,其他表现（脂肪变，结节）-3,治疗反应完全 +2,复发 +3,治疗前：积分15，确诊；积分1015，疑诊。,治疗后：积分17，确诊；积分1217，疑诊。,2020/11/3,23,自身免疫性肝炎的分型,特征 I型 II型 III型,自身抗体 ANA，SMA 抗LKM1（90）抗SLA/LP（100）,相关自身抗体 pANCA,抗ASGPR 抗LC-1，抗ASGPR ANA，SMA，抗ASGPR,发病年龄 3045 214岁 任何年龄,共存免疫性疾病 自身免疫性甲状腺炎，扁平苔癣,I型糖尿病 与I型一致,溃疡性结肠炎，关节炎 自身免疫性甲状腺炎,遗传因素 DRB10301，0401，HLA-B14,HLA-DR3 不确定,自身抗原 不定 P-450 IID6(CYP2D6)tRNP,(Ser)Sec,P-450 IA2(APS1),P-450 IA6(APS1),治疗 糖皮质激素 糖皮质激素 糖皮质激素,抗ASGPR：抗,唾液酸糖蛋白受体(,antibodies to asialoglycoprotein receptor);,抗LC1:抗肝细胞质I型抗体(antibodies to liver cytosol type 1);,抗SLA/LP:(antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas);,APS1:,自身免疫多腺性综合征,(autoimmune polyglandular syndrome type 1),pANCA:核周抗中性粒细胞胞浆抗体(periunclear antineutrophil cytoplasmic antibodies),tRNP,(Ser)Sec,:丝氨酸转换核糖核酸复合体(transfer ribonucleic acid complex for ser protein),2020/11/3,24,AIH小结,AIH诊断要点：,女性多见（90）,临床表现：乏力，消化道症状，黄疸，肝脾肿大,生化检查：转氨酶，Tbil升高，球蛋白增加等,自身抗体：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA,抗ASGPR以及抗LC1,肝活检病理：界面性肝炎，汇管区浆细胞浸,排出其他原因肝损害,AIH治疗：强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗。,2020/11/3,25,原发性胆汁性肝硬化,Primary Biliary Cirrhosis(PBC),2020/11/3,26,PBC的基本特征,进行性，非化脓性，破坏性小胆管炎,自身免疫性疾病：,抗线粒体抗体（AMAM2），抗核蛋白抗体（S100）,抗核包膜蛋白抗体（GP210）,ALP，GGT升高,女性多见(622:1),4065岁,早期无黄疸，无肝硬化,Heathcote EJ.Management of PBC.Hepatology 2000;31:1005-1013,2020/11/3,27,PBC发病机理,与PBC相关的微生物,线粒体抗原,肠杆菌,戈登分枝杆菌,逆转录病毒,支原体,2020/11/3,28,发病机理小结,T 淋巴细胞介导的细胞毒效应在PBC中起主要作用,B和 T 淋巴细胞均参与PBC 时胆管的破坏和炎症反应。特别是 CD4,TCR,ab,cells,丙酮酸脱氢酶复合体E2,(,PDC-E2,)是,CD4 T 细胞免疫应答的靶抗原。,HLA-A2 限制性 CTL PDCE2表位肽（aa 159167）,2020/11/3,29,PBC的病理变化特点,慢性进行性、非化脓性、破坏性胆管炎,小叶间胆管变性坏死，基底膜破坏,淋巴细胞，浆细胞浸润,小叶间胆管减少或消失，细小胆管增生,汇管区淋巴细胞聚集，滤泡，肉芽肿形成,肝细胞羽毛状变性,肝纤维化和肝硬化,2020/11/3,30,2020/11/3,31,病理分期,I期：汇管区炎症，小叶间胆管破坏，肉芽肿形成,II期：汇管区周围炎症，胆管增殖，闭塞,III期：碎屑样、桥接样坏死，纤维间隔形成,IV期：肝硬化,2020/11/3,32,病理特点,2020/11/3,33,PBC的临床表现,临床表现,乏力(70%),搔痒(69%),黄疸(30%),色素沉着(55%),肝大(50%),脾大(30%),黄色瘤(20%),无症状(30%),门脉高压,代谢性骨病,脂溶性维生素吸收障碍,尿路感染,肿瘤,2020/11/3,34,伴随疾病及临床表现,concomitant diseases,干燥综合征(7090%),肾小管酸中毒(60%),胆结石（30%）,风湿性关节炎(1520%),甲状腺疾病(1525%),硬皮病（15%）,雷诺综合征（15%）,脂肪泻(celiac disease),炎性肠病,2020/11/3,35,生化检查,AKP，GGT(34倍以上）,ALT/AST（小于5倍）,Bilirubin,Cholesterol,2020/11/3,36,PBC相关自身抗体,AMA M2 灵敏性 95,SP100 特异性 97 敏感性30,GP210 特异性 99 敏感性1041,2020/11/3,37,AMA,其抗体主要是与丙酮酸脱氢酶复合体E2相反应,约占PBC患者中的95%.高滴度AMA是PBC患者的重要血清学标志,并且这种高滴度AMA可在PBC的临床、生化和组织学表现之前就出现.因此,AMA检测成为诊断PBC的重要检测项目.,2020/11/3,38,AMA,AMA可分为M1-M9共9个亚型,除M2型抗线粒体抗体外,其他各型抗线粒体抗体(如M4、M8、M9)对PBC的检测也有重要意义,2020/11/3,39,抗核点抗体,根据报道已经证实抗核点抗体出现在所有的哺乳动物细胞中,该抗体在AMA阴性PBC患者中有60%为阳性,而在AMA阳性患者中只有20%为阳性,提示其有助于AMA阴性PBC患者的诊断,.,2020/11/3,40,两种主要的抗核点抗体,抗Sp100抗体,抗早幼粒细胞性白血病(PML)抗体,2020/11/3,41,抗核点抗体SP100,抗Sp100抗体是PBC特异性自身抗体,其靶抗原Sp100为可溶性酸性磷酸化核蛋白.,大约20%-30%PBC患者血清中含有抗Sp100核蛋白,该抗体在PBC中特异性约为97%,其敏感性为30%,2020/11/3,42,两种主要的抗核点抗体,约90%的PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗Sp100抗体,两者具有相同的敏感性和特异性,出现抗Sp100抗体和抗PML抗体的PBC患者病情进展快,预后较差,2020/11/3,43,抗核包膜自身抗体,对自身免疫性肝病的诊断具有重要临床价值的抗核包膜(被)蛋白抗体主要有:,抗gp210抗体、,抗P62抗体、,抗核板素抗体、,抗核板素联合多肽抗体和抗核板素B受体。,2020/11/3,44,GP210,特异性高达99%,敏感性可达10%-41%,抗gp210抗体可与AMA同时出现,其存在于20%-47%AMA阴性的PBC患者中.对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者,或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征(如与干燥综合征重叠)的患者,抗gp210抗体检测有重要价值,抗gp210自身抗体出现在有明显的胆汁淤积和严重的肝功能损害患者中,提示其疾病的预后不良,2020/11/3,45,B超,早期可以无任何变化,沿肝内胆管走行可见回声增强,呈”干树枝”改变,胆管闭塞,其他肝病表现,2020/11/3,46,PBC诊断,ALP,GGT,胆红素，胆固醇,B超检查,胆管扩张 胆管无异常,进一步胆道系统检查 ,AMA(-)/ANA(+)+Igs AMA(+)+Igs,肝活检 ERCP PBC,AMA阴性PBC （肝活检）,Heathcote EJ.Hepatology 2000;31:1005-1013,2020/11/3,47,PBC病程经过,无症状阶段 疾病进展阶段 失代偿肝硬化阶段,610年 610年 610年,GGT，ALP 乏力，搔痒，黄疸 明显黄疸,AMA、M2 ALT，胆汁酸 门脉高压,胆管炎 碎屑样坏死 硬化结节,胆管减少 胆管减少、闭塞 肝硬化,纤维间隔形成,2020/11/3,48,PBC小结,诊断要点,中老年女性,临床表现：乏力，搔痒，黄疸,生化检查：ALP，GGT升高明显，免疫球蛋白尤其IgM升高,自身抗体：AMA和(或)M2阳性，GP210,SP100阳性,B超：肝内沿胆管走行回声增强，胆管闭塞,病理为胆管炎和肉芽肿形成，管腔狭窄,治疗,熊去氧胆酸，保肝，抗纤维化治疗，肝移植,2020/11/3,49,原发性硬化性胆管炎Primary Sclerosing Cholangitis(PSC),男性,胆汁淤积表现,自身抗体：抗中性粒细胞抗体（ANC,）,B超：肝内外胆管狭窄，闭塞,ERCP发现肝内外胆道闭塞，串珠样改变,病理：汇管区炎性细胞浸润，界面性肝炎，洋葱样纤维化，胆管闭塞和消失。,2020/11/3,50,PSC病因,肝移植后常常再发,儿童PSC与免疫缺陷有关,如低丙种球蛋白血症,AIDS，CMV，隐孢子虫属,2020/11/3,51,PSC病理,早期：,胆管炎症，增殖,后期：,胆管梗阻，闭塞，胆汁淤积,肝硬化,2020/11/3,52,2020/11/3,53,2020/11/3,54,ERCP,2020/11/3,55,PSC临床表现,黄疸,ALP，GGT升高,自身抗体阳性：ANCA（6090）,60伴有溃疡性结肠炎,2020/11/3,56,PSC小结,诊断要点,男性,进行性加重的胆汁淤积,自身抗体：ANCA,ERCP显示肝内外胆管闭塞,病理表现为汇管区炎性细胞浸润，界面性肝炎，洋葱样纤维化，胆管闭塞和消失,ERCP发现肝内外胆道闭塞，串珠样改变,外科治疗和肝移植,2020/11/3,57,自身免疫性胆管炎Autoimmune Cholangitits(AIC),兼有PBC和AIH表现,AMA阴性，但ANA高滴度,IgM增高不明显,生化改变和病理与PBC相似,大量浆细胞浸润,无玫瑰样肝细胞及多核细胞浸润,治疗：熊去氧胆酸(UCDA)联合激素（515mg/日）,2020/11/3,58,自身抗体 AIH PBC PSC AIC,一般自身抗体,ANA,抗SMA,80%20%30%20%30%+,抗-LKM1 3%4%,pANCA 60%90%,1%,60%90%+,AMA ,90%,GP210 _ 10%-41%,SP100 _ 20%-30%_ _,肝脏相关自身抗体,抗-ASGPR 80%90%,抗-SLA/LP 30%,抗-LC1 20%25%,注：ANA：(anti-nuclear antibody),SMA：(smooth muscle antibody),LKM1：I型肝-肾微粒体抗体(type 1 liver-kidney microsomal antibodies),pANCA：抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies),ASGPR：肝唾液酸糖蛋白受体,(,hepatic asialoglycoprotein receptor),SLA/LP：可溶性肝抗原(soluble liver antigen),LC1：肝细胞质抗原(liver cytosolic antigen),自身抗体比较,2020/11/3,59,重叠综合症Overlap Syndromes,AIH和PBC：10%20%,AIH和PSC：2%8%,儿童AIH和PSC：autoimmune sclerosing cholangitis.,2020/11/3,60,10例重叠综合征总结,男性,1,例,女性,9,例,确诊时年龄为,29-78,岁,平均,(50.48.9),岁。,所有患者从出现症状至确诊时间平均,18,个月,最长,5,年,最短的,6,个月,隐匿性或慢性发病者,9,例,急性发病者,1,例,。,伴随的疾病有类风湿关节炎,2,例,干燥综合症,4,例,甲状腺功能亢进,1,例,骨关节炎,1,例。,2020/11/3,61,10例重叠综合征总结,以,黄疸起病者4例,以瘙痒起病者2例,以乏力起病者2例,1例患者以自觉口干和眼干起病。2例以瘙痒起病者在瘙痒出现后半年至2年之后,才出现临床黄疸,1例患者黄疸和瘙痒几乎同时出现。,入院时临床症状为黄疸,10,例,瘙痒,6,例,乏力,9,例,纳差,6,例,腹痛,2,例,关节酸痛,4,例,发热,2,例。体征：黄疸,10,例，肝大,3,例,脾大,4,例,肝掌,8,例,蜘蛛痣,6,例，皮疹例。,2020/11/3,62,生化检查,入院时,10,例患者均有血清,ALP,和,GGT,，,TBIL,和,DBIL,，,ALT,和,AST,不同程度升高,。有,4,例病人肝损伤程度重,ALT,、,AST,水平达正常值上限,5,倍升高，另,有,5,例病人,ALP,和,GGT,显著升高，伴有明显,血清胆红素升高。,2,例血小板降低,6,例伴高胆固醇血症,2,例伴低蛋白血症,。在治疗过程中例病人血清胆红素浓度显著升高且持续不退,2020/11/3,63,10例重叠综合征患者入院时情况,病 性 年 病程,ALP,GGT TBIL DBIL ALT AST,例 别 龄 年,U/L U/,L,umol/L,I,U/L,I,U/L,1,女,29 1 348 257 219 112 323 345,2,女,42 1 223 345 209 114 389 359,3,女,53 5 365 321 276 146 212 312,4,女,56 1 643 465 364 201 112 230,5,女,48 2 265 312 78 40 465 521,6,女,38 2 298 198 122 56 189 150,7,女,44 1 360 265 56 30 76 122,8,女,62 9 869 542 361 184 134 194,9,女,64 1 764 654 284 154 76 168,10,男,68 2 423 342 165 98 234 289,2020/11/3,64,免疫学指标,IgG,和,IgM,明显升高,，,-,球蛋白升高,自身抗体,10,例,AMA,及,AMA-M2均,阳性,9,例抗核抗体,(ANA),阳性,1,例抗肝肾,微粒体抗体,(LKM),阳性,2020/11/3,65,肝穿刺病理结果,10,例重叠综合征患者治疗前均行肝穿活检,10,例患者均有小胆管损害,2,例有明显胆管数目减少,(,患者,8,和患者,9),2,例有细小胆管增生,(,患者,4,和患者,10),肝细胞炎症活动度从中度,(5,例患者,),到重度,(5,例患者,),纤维化程度从,S,1,到,S,3,10,例患者均有持续的胆汁淤积和明显的门脉周围和间隔周围肝细胞碎屑样坏死表现。,2020/11/3,66,免疫和组织学特点,病,例,IgG,U/L,IgM,U/L,AMA,M2,ANA,LKM,肝脏组织病理,1,14.2,5.2,+,+,-,+,Chol+/G3/S2,2,16.4,6.4,+,+,+,-,Chol+/G3/S2,3,13.8,7.9,+,+,+,-,Chol+/G3/S2,4,11.6,8.5,+,+,+,-,Chol+/G2/S3,5,17.2,6.6,+,+,+,-,Chol+/G3/S2,6,12.1,5.1,+,+,+,-,Chol+/G2/S1,7,12.3,8.3,+,+,+,-,Chol+/G2/S2,8,16.8,9.4,+,+,+,-,Chol+/G2/S2,9,12.5,5.6,+,+,+,-,Chol+/G2/S2,10,13.6,6.8,+,+,+,-,Chol+/G2/S2,2020/11/3,67,治疗转归,本组病例随访,3-24,个月,住院期间均采用综合治疗,包括保肝退黄治疗，熊去氧胆酸联合糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,10,例患者均应用熊去氧胆酸,250mg，2-3,次,/d,。治疗,3,个月后,ALT,、,ALP,及总胆红素下降达,50%,以上者有,7,例，,9,例皮肤瘙痒、乏力,等症状改善,但免疫学指标未恢复至正常范围。,治疗过程中,4,例持续缓解，,6,例出现复发。复发者其中例年龄较大，,1,例入院时,血清胆红素浓度显著升高且持续不退，病情进展迅速,2020/11/3,68,自身免疫性肝炎和其它肝病的关系,Autoimmune,hepatitis,Autoimmune,cholangitis,Chronic,Hepatitis,PBC,PSC,Cryptogenic,hepatitis,28%,13%,10%,11%,1020%,2020/11/3,69,