护理不良事件案例分析.ppt

护理不良事件案例分析护理不良事件案例分析 及对策及对策我我们应以客以客观眼看世界，看眼看世界，看问题！美国美国对护理不良事件的定理不良事件的定义：因因护理理导致的致的伤害，延害，延长了了病人的住院病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。致了残疾或者两者皆有。国内国内对护理不良事件的定理不良事件的定义：指与指与护理相关的理相关的损伤，在，在诊疗护理理过程中，任何可能影响病人的程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人果，增加病人痛苦和痛苦和负担并可能引担并可能引发护理理纠纷事故的事件。如跌倒、事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用床、走失、用药错误、误吸或窒息、吸或窒息、烫伤等。等。护护 理理 不不 良良 事事 件件 0 级：事件在：事件在执行前被制止行前被制止级：事件：事件发生并已生并已执行，但未造成行，但未造成伤害。害。级：轻微微伤害，生命体征无改害，生命体征无改变，需，需进 行行临床床观察及察及轻微微处理。理。级：中度：中度伤害，部分生命体征有改害，部分生命体征有改变，需，需进一步一步临床床观察及察及简单处理。理。级：重度：重度伤害，生命体征明害，生命体征明显改改变，需提升，需提升护理理级别及及紧急急处理。理。级：永久性功能：永久性功能丧失。失。级：死亡。：死亡。护护 理理 不不 良良 事事 件件 分分 级级（香港医管局）无：没有无：没有伤害。害。轻度：任何需要度：任何需要额外的外的观察或察或监护治治疗患者安全性患者安全性事件，以及事件，以及导致致轻度度损害。害。中度：任何中度：任何导致适度增加治致适度增加治疗的患者安全性事件，的患者安全性事件，以及以及结果果显著但没有永久性著但没有永久性损害。害。严重：任何出重：任何出现持久性持久性伤害的患者安全事件。害的患者安全事件。死亡：任何直接死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。致患者死亡的安全性事件。国家患者安全机构（国家患者安全机构（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级：）为患者安全性事件的分级：我院我院2009年年-2012年护理不良事件分级年护理不良事件分级年份年份0级级级级级级级级级级级级级级2009 5 112010 5 9 42011 12 14 3 12012 28 80 20 2 1我院我院2009年年-2012年护理不良事件分类年护理不良事件分类年份年份用用药药错错误误治疗治疗错误错误护护理理错错误误药药敏敏差差错错标标本本差差错错液液体体渗渗漏漏压压疮疮跌跌倒倒坠坠床床管管道道脱脱出出自自杀杀烫伤烫伤灼灼伤伤供供应应室室不不良良事事件件护理文护理文书不良书不良事件事件实习实习生单生单独操独操作作转转运运安安全全200973411201042633 22011103433 1 1 1 1 1 1 3201241223033923 1 1 1 护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类护理不良事件监测指标分类 护理不良事件按照原因分类护理不良事件按照原因分类沟通不良沟通不良违反制度反制度规程程评估不足估不足资质和能力和能力问题管理和流程管理和流程问题疾病疾病问题环境安全境安全仪器器设备 对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生 急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到位，技术水平低下会致操作不当。1.2010年年6月月29日上午，日上午，某医院一名某医院一名护士在士在给病人挂病人挂盐水水时，误将打入食道的将打入食道的营养液当成了养液当成了盐水水输入了病人的静脉，入了病人的静脉，虽经医院医院积极救治，但病人极救治，但病人还是不治而亡。是不治而亡。2.2010年年5月月24日，市某医院医日，市某医院医护人人员没有按照没有按照规定定进行行查对，为17例麻疹患儿例麻疹患儿输入了入了过期半年之久的期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属后被患儿家属发现。3.医生下医生下临时医嘱医嘱氯吡格雷片吡格雷片75mg一次一次给服患者。服服患者。服药护士士领回回药（75mg/片）后放在片）后放在药盘，有，有护士好心把士好心把药品倒入科室品倒入科室备用用药品瓶内（原瓶品瓶内（原瓶25mg片）。片）。氯吡格雷片有吡格雷片有规格格25mg/片和片和75mg/片，片，执行行护士凭以往印象，从士凭以往印象，从备用用药瓶中把瓶中把75mg/片片规格的格的药当做当做25mg/片片发给患者患者3片，致患者超量服用片，致患者超量服用225mg。用药用药 4.妊娠高血妊娠高血压患者，医嘱有降患者，医嘱有降压药，医生再次，医生再次查房房时发现血血压仍然很高，仍然很高，询问才知患者未服才知患者未服药。5.医生下医嘱卡托普利医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服分两次口服)，护士一次性把士一次性把卡托普利卡托普利25mg给服患者。服患者。6.医嘱下某患儿医嘱下某患儿输入氨茶碱入氨茶碱50mg，护士士为患儿患儿输入了入了2支。支。（注射用氨茶碱，常（注射用氨茶碱，常规剂量量为0.25g/支，患儿超支，患儿超10倍倍剂量使用）量使用）用药用药1、某科患者行某科患者行“下腔静脉下腔静脉滤网植网植进并左下肢溶栓管植并左下肢溶栓管植进术”，术后医后医嘱开：嘱开：0.9%N-S+0.9%N-S+尿激尿激酶2020万万u.10ml/hu.10ml/h泵进.中断中断3h,3h,医生意思是由左下医生意思是由左下肢溶栓管肢溶栓管泵进，但未交代清楚，但未交代清楚，护士按常士按常规由静脉由静脉泵进，一周后行，一周后行“左股静脉造影左股静脉造影术”发现泵进方式有方式有误，只好重新置管造影。，只好重新置管造影。2、医生医嘱、医生医嘱为复方复方氯化化钠500ml静滴，静滴，A班班护士士摆液体液体为复方氨基酸复方氨基酸250ml，输液液标签贴在名称上，在名称上，P班班护士所士所带实习护士把复方氨基酸士把复方氨基酸250ml加加给患者。患者家属患者。患者家属发现输液卡上是液卡上是500ml，为何何输的液体是的液体是250ml?治疗治疗 失血性休克患者（失血性休克患者（0型）申型）申请输血，血，护士到血士到血库核核对取血取血900ml（其中有一袋（其中有一袋200mlB型血）型血）,回到手回到手术室与麻室与麻师再次再次核核对，但只核，但只核对血袋上的条血袋上的条码，加入第二袋血，加入第二袋血时，手，手术完完毕送回科室，送回科室，15分分钟后，病房后，病房护士士发现血尿，立即停止血尿，立即停止输血，血，发现血型血型输错。输血输血 1.护士士为气管切开患者，气管切开患者，给予鼻予鼻导管吸氧。管吸氧。2.长期血透患者摔期血透患者摔伤致致脑外外伤神志不清，医生交代右神志不清，医生交代右侧上肢不能上肢不能测血血压和和输液。液。护士因患者士因患者烦躁躁给予予约束束带约束双上肢，致束双上肢，致动静脉吻合瘘静脉吻合瘘堵塞。堵塞。3.护士从士从输液液侧肢体肢体为患者抽血，患者抽血，导致致检查结果不准确。果不准确。4.查房房发现，监护血血压的患者，的患者，护士把血士把血压袖袖带反扎，每反扎，每15min测一一次，气囊端朝上并次，气囊端朝上并绕脖子后脖子后连接接监护仪，并且袖，并且袖带扎于留置扎于留置针输液液侧上肢，上肢，查看看时，穿刺，穿刺处已外渗已外渗肿胀。护理护理 5.一病人一病人输液后，液后，护士忘士忘记松松压脉脉带，造成病人截肢，最后死亡。，造成病人截肢，最后死亡。6.某科某科5 5月月8 8日新日新进1 1名患者，医嘱名患者，医嘱给予吸氧，予吸氧，护理理组长安排安排护生生给病病人吸氧，患者吸氧人吸氧，患者吸氧5 5分分钟后，自述胸后，自述胸闷，组长立即立即给予拔掉吸氧管，予拔掉吸氧管，并告知患者重新更并告知患者重新更换湿化瓶，回到湿化瓶，回到处置室打开湿化瓶置室打开湿化瓶闻到有气味，立到有气味，立即即询问护生在哪取的湿化液，生在哪取的湿化液，护生拿出后生拿出后发现是灌是灌肠用的水合用的水合氯醛，立即立即给患者更患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧湿化瓶及湿化液，吸氧5 5分分钟后患者症状后患者症状缓解，未解，未诉不适，患者及家属未提出异不适，患者及家属未提出异议。护理护理7、某患者、某患者11月月12日因日因“腹痛腹痛1天天”进院，于院，于11月月14日日09时45分死亡。患者分死亡。患者进院后遵医嘱院后遵医嘱给予抑酸、抑制胰腺外分泌、降予抑酸、抑制胰腺外分泌、降压、抗感染等治、抗感染等治疗。13日日9时主任主任查房患者出房患者出现短短暂上腹上腹轻度不适及出汗，度不适及出汗，测血血压200/110mmHg，并行，并行床旁心床旁心电图检查，未，未见异常，异常，请心内二科会心内二科会诊，建，建议行上腹增行上腹增强CT及腹部及腹部核磁核磁检查，管床医生开具腹部血管核磁，管床医生开具腹部血管核磁检查单，交付病人家属，嘱其待血，交付病人家属，嘱其待血压降至理想范降至理想范围内后做核磁内后做核磁检查，13日日21时患者服患者服“柴芍承气柴芍承气汤”后后诉腹部腹部不适，不适，值班医班医师查看患者，考看患者，考虑服中服中药后胃后胃肠道反道反应，无需特殊治，无需特殊治疗。于。于11月月14日日8时6分患者忽然猝死，家属不能接受分患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异死因有异议，要求，要求查看看监控控录像，像，发现后夜班后夜班对一一级护理病人有两次未理病人有两次未执行每小行每小时巡巡视一次并一次并有睡有睡觉现象，后夜共巡象，后夜共巡视约九次。九次。护理护理8、一位手、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，水袋，2h后，当班后，当班护士士查看皮肤，看皮肤，发现左左髋部部85cm水泡，右水泡，右侧腰部腰部8 2cm皮肤皮肤烫伤。9、护士把士把36床甘露醇加床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。床患者，家属用手机照下来。10、护士士为患者患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已肿胀，难以回退，反以回退，反应给医生没人医生没人处理，到手理，到手术室待手室待手术，由手，由手术室室护士退士退回包皮。回包皮。11、护士士为患者做微波治患者做微波治疗。患者自感温度不。患者自感温度不够，要求，要求调高，高，护士按士按照患者要求照患者要求调高功率，高功率，2次微波治次微波治疗后切口出后切口出现11cm水泡。水泡。护理护理12、患者做尿道手患者做尿道手术，9:10分开始手分开始手术，11:14分手分手术完完毕，11:30（2h）回到科室，）回到科室，21:00（已（已10个小个小时），），护士士发现患者骶尾部皮肤患者骶尾部皮肤压红，给予翻身，夜班予翻身，夜班护士交接士交接发现已已为期期压疮。13、行气管切开患者，行气管切开患者，2位位护士未士未给患者行气管套管清洗患者行气管套管清洗消毒，消毒，导致堵管，痰液咳不出来。致堵管，痰液咳不出来。护理护理1、患者、患者术后需要后需要输入抗生素。入抗生素。护士已士已经告知患者告知患者输入抗生素期入抗生素期间禁止禁止饮酒，但患者没有引起重酒，但患者没有引起重视，并于某天下午到外吃，并于某天下午到外吃饭饮酒酒100ml后，出后，出现头晕，皮肤潮，皮肤潮红，呼吸困，呼吸困难，心慌胸，心慌胸闷，赶快回到科室，赶快回到科室处理后，无异。理后，无异。2、患者、患者13:19分手分手术后后带气管插管回气管插管回监护室，麻醉清醒，神志清，室，麻醉清醒，神志清，给予予四肢四肢约束，患者束，患者14:20 不耐受气管插管，自行将不耐受气管插管，自行将头靠近手，将气管插管靠近手，将气管插管拔出。立即拔出。立即测生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。生命体征正常，随即告知自行拔管的危害。3、医生于、医生于22:00开出明日手开出明日手术医嘱。医嘱。护士到床旁把已入睡的患者叫醒，士到床旁把已入睡的患者叫醒，嘱咐手嘱咐手术前禁食水的要求。次晨，患者感前禁食水的要求。次晨，患者感饥饿，进食一个苹果，食一个苹果，导致推致推迟手手术。宣教宣教1.护生生为患者的尿量多患者的尿量多记了了1400ml。2.护生趁老生趁老师下班离开，自行把口服下班离开，自行把口服给药注入到静脉通道。注入到静脉通道。3.护生不小心把患者口服生不小心把患者口服药打到，打到，捡起来后未核起来后未核对，带教老教老师发药核核对后后发现多出多出药来。来。4.护生生损坏坏贵重重药品，悄悄品，悄悄丢掉，不掉，不报告老告老师。实习带教实习带教7.+1床病人要搬到床病人要搬到32床，床，带教老教老师让实习生去生去执行，行，该病人在使用微病人在使用微泵生生长抑素抑素4ml/h，实习生搬床后将微生搬床后将微泵调至至60ml/h,当当时针筒内筒内还有有3ml余量，此后患者出余量，此后患者出现恶心呕吐反心呕吐反应，此，此时才才发现生生长抑素已用完。抑素已用完。8.实习生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。生将静滴氨基酸加入膀胱冲洗通道冲完。9.某科患者某科患者术后后应用止血用止血药物白眉蛇毒血凝物白眉蛇毒血凝酶1Ku1Ku静推，当静推，当时病人病人输两两路液体，一路路液体，一路输进红细胞胞2u2u，一路，一路输进常常规液，一名液，一名护生在老生在老师的安的安排下静推止血排下静推止血药，发现该学生心不在焉、精神状学生心不在焉、精神状态不好，立即追随到不好，立即追随到病房，病房，该学生正学生正预备在在输血通路静推血通路静推药物，立即制止，未造成差物，立即制止，未造成差错发生。生。实习带教实习带教1.患儿患儿10个月，因个月，因坠床致股骨骨折入院，床致股骨骨折入院，为家属家属签了了24h家家属陪属陪护告知告知书，护士并未士并未对患儿采取防患儿采取防护措施。家属在没有措施。家属在没有跟跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次致患儿再次坠床。床。2.一病人一病人请假到假到时间到了未到了未归，护士没有及士没有及时催返，病人意催返，病人意外死亡。外死亡。意外事件意外事件3、患者患者带有微量有微量泵输入液体，患者上入液体，患者上卫生生间不慎触碰致液体不慎触碰致液体泵入速入速度改度改变，快速，快速泵完。完。4、患者家属擅自、患者家属擅自对行行约束的患者松解束的患者松解约束束带，致使患者拔出胃管、，致使患者拔出胃管、尿管。尿管。5.一位一位门诊患者抽完患者抽完动脉血后，脉血后，护士嘱常士嘱常规按按压，但患者回去一个月，但患者回去一个月后因在抽血部位形成后因在抽血部位形成动脉瘤而投脉瘤而投诉，仔，仔细询问后得知使患者后得知使患者长期服用期服用抗凝抗凝药的原因。的原因。意外事件意外事件6.一患者做一患者做B B超超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨示有尿，但患者自述排不出，于早晨7 7点行点行导尿尿术。晨会。晨会8 8点点护士交班士交班说：患者行：患者行导尿尿术后无尿液排出。交班后到患后无尿液排出。交班后到患者床前者床前查看，看，发现尿管和尿袋内无尿液。尿管和尿袋内无尿液。检查后后发现导尿管的管道堵尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液未拔，拔出后，尿液顺利排出。利排出。7.护士士为患者患者导尿有阻力，尿有阻力，询问家属，患者曾做家属，患者曾做过前列腺增生手前列腺增生手术。护士士导入后，入后，见尿，准尿，准备打气囊固定打气囊固定时，尿管滑出，尿管滑出5-6cm，护士未再士未再插入，插入，继续注水固定气囊。注水固定气囊。（操作（操作问题）患者患者输入液体入液体1000ml，尿，尿袋中只有袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通膀胱膨隆，尿管不通畅，遵医嘱拔出尿管，尿道，遵医嘱拔出尿管，尿道流出流出5ml鲜血，家属床旁看血，家属床旁看见，质疑。疑。请专科会科会诊，并再次插入尿管。，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，第二天，尿管再次滑出，检查气囊有沙眼。气囊有沙眼。（质量量问题）意外事件意外事件 8、2009.05北京海淀区一北京海淀区一20岁青年从移植青年从移植舱内走出自内走出自杀。医院。医院给予予赔偿，理由是，理由是护士未及士未及时发现心理心理变化，化，给予指予指导，从移，从移植植舱内出走未及内出走未及时发现。9、某科室晨某科室晨间查房房时发现一患者陪床母一患者陪床母亲死在陪床上。死在陪床上。10、一患者、一患者带胸腔胸腔闭式引流管，自行在家属式引流管，自行在家属搀扶下上扶下上卫生生间，胸腔胸腔闭式引流管被家属不慎式引流管被家属不慎踩住脱出，住脱出，护士赶到立即士赶到立即处理。理。11、患者意、患者意识清醒，重度清醒，重度烦躁，躁，约束束带制制动效果欠佳，效果欠佳，劝说无无效，于效，于4:10分拔出深静脉置管、胃管。分拔出深静脉置管、胃管。意外事件意外事件1、患者准、患者准备输液，并告知液，并告知护士。士。护士准士准备好后，患者因好后，患者因为有事没有有事没有输液。液。护士因准士因准备时就已把就已把输液卡上第一液卡上第一组液体液体执行行时间签好，怕后好，怕后面面输液液组签执行行时间与第一与第一组时间不符，随即把所有液体不符，随即把所有液体组数根据推数根据推测签好每好每组执行行时间。但患者一直未。但患者一直未输液，医保液，医保检查发现患者患者还未未输液，而液，而输液卡已液卡已签完，以弄虚作假，拒付医保完，以弄虚作假，拒付医保费用。用。2、某病人因病情突然、某病人因病情突然变化，心跳化，心跳骤停，后停，后抢救无效死亡。患者家属救无效死亡。患者家属接受不了，封存病接受不了，封存病历及及输液卡。家属液卡。家属发现输液卡每半小液卡每半小时签一瓶，而一瓶，而看到看到实际加液体的加液体的时间与与输液卡液卡签名名时间不符，提出不符，提出质疑，疑，认为输液液过快，快，导致病人死亡。致病人死亡。3、记录大便次数，但未大便次数，但未记录性性质，患者消化道出血，患者消化道出血3天未天未发现，后患，后患者血色素下降到者血色素下降到3g，死亡。，死亡。护理记录护理记录4、医嘱、医嘱为丙泊酚丙泊酚40ml，10ml/h泵入，入，护理理记录为10ml，40ml/h泵入；医嘱入；医嘱 9:30生理生理盐水水+多巴胺多巴胺160mg以以20滴滴/分分静脉静脉输入，入，护理理记录时间为8:30.5、患者、患者6月月6日日23:45入院，入院，抢救救时间记录为6月月6日日01:45.6、医、医护记录患者神志不一致。医生首次病程患者神志不一致。医生首次病程记录为患者神患者神志清楚，志清楚，护士交班士交班记录患者神志不清，引患者神志不清，引发纠纷。护理记录护理记录1、3床患者医嘱床患者医嘱为微量微量泵泵入入补钾。1h后家属后家属发现药物没物没有减少，有减少，护士士检查发现微量微量泵是坏了。是坏了。2、晨、晨间抢救患者，呼吸机一直救患者，呼吸机一直报警，但找不到原因，后警，但找不到原因，后发现湿化罐上的感湿化罐上的感应温度温度计破裂漏气。破裂漏气。设备仪器设备仪器1、医生医嘱未停、医生医嘱未停55床患者床患者长期口服期口服药医嘱，下午才下医嘱，下午才下术后医嘱停口后医嘱停口服服药。但。但护士士查对时，服，服药本已送到中心本已送到中心药房房摆药，（，（护士没有通知士没有通知药房停止房停止摆药，也没有抽出服，也没有抽出服药单），致），致药房房摆放双休天的口服放双休天的口服药，每天照常每天照常发药，次日医生因，次日医生因认为停了停了长期期给药，就又下了，就又下了2次次临时口口服服药，导致患者每天重复口服致患者每天重复口服2次次药，术后第二天大后第二天大查对时发现。2、医嘱、医嘱术前前备皮，皮，护士去做操作士去做操作时患者外出，白班未交患者外出，白班未交给中班，次中班，次日手日手术发现患者未患者未备皮。皮。3、护士士为调整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服药单，致使患，致使患者漏服者漏服药。工作流程工作流程4、手、手术后患者后患者诉恶心、呕吐心、呕吐厉害，害，护士向患者解士向患者解释后关后关闭镇痛痛泵，但未交接下一班。夜，但未交接下一班。夜间，患者，患者诉伤口痛，口痛，护士解士解释说,手手术后后伤口会痛，把医生叫起来口会痛，把医生叫起来处理。医生理。医生发现镇痛痛泵关关闭状状态。5.接手接手术患者到手患者到手术室行手室行手术，术中使用抗生素医生医嘱中使用抗生素医生医嘱为头孢曲松曲松钠，而，而带入手入手术室的抗生素室的抗生素为头孢西丁西丁钠。工作流程工作流程 1.患者入院第二日晨，遵医嘱患者入院第二日晨，遵医嘱查患者血糖患者血糖17.6mmol/L,试用用护士士记录在在护理理记录单上，没有向老上，没有向老师和医生口和医生口头告知。告知。医生医嘱医生医嘱输液有液有5%的葡萄糖的葡萄糖输入入2天后才天后才发现，再，再测血糖血糖18mmol/L。2.微量微量泵注射器与延注射器与延长管接管接头脱开，掉在地上，无人脱开，掉在地上，无人发现，血液流出血液流出约50ml，直到被，直到被护士士长发现。3.糖尿病患者糖尿病患者26.3mmol/L,医嘱医嘱输入入5%的葡萄糖液。的葡萄糖液。工作流程工作流程 4、慢性、慢性肾衰危重患者，血衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并高，每周血液透析，因并发其他疾病其他疾病转科，医嘱科，医嘱输入能量入能量组，有，有10%氯化化钾，护士未士未发现异常，并异常，并给予予输入，入，导致患者血致患者血钾进行性升高。（患者死亡）行性升高。（患者死亡）5、医嘱、医嘱为低低钾患者患者泵入入补钾液体。患者液体。患者为下肢下肢瘫痪，因，因长期期输液自液自诉双上肢疼痛，要求双上肢疼痛，要求护士士为其在下肢其在下肢输液。液。护士士给予下肢浅静脉留予下肢浅静脉留置置针通道通道泵入入补高高浓度度钾，致外渗局部皮肤坏死。，致外渗局部皮肤坏死。6、一位肝性、一位肝性脑病患者，医嘱病患者，医嘱“肥皂水灌肥皂水灌肠”，护士按照医嘱士按照医嘱执行。行。护士条例士条例第第17条、条、31条：条：护士士发现医嘱医嘱违反法律法反法律法规、规章或者章或者诊疗技技术规范范规定的，定的，应当及当及时通知医生。通知医生。未提出或未提出或报告的，依据告的，依据职责分工分工责令改正，令改正，给予警告，情予警告，情节严重的，重的，暂停其停其6个月以上，个月以上，1年以下年以下执业活活动，直至，直至由原由原发证部部门吊吊销其其护士士执业证书。其他其他7.护士士为待手待手术患者挂上生理患者挂上生理盐水，到手水，到手术室室时，患者家属，患者家属发现液体上的液体上的输液液标签不是不是该患者的，提出患者的，提出质疑。疑。8.接手接手术患者到手患者到手术室手室手术，发现腕腕带住院号写住院号写错。9.长期住院的慢性病人，期住院的慢性病人，护士士认为生命体征生命体征变化不大，随意化不大，随意填写填写结果，影响医生的判断，延果，影响医生的判断，延误了病情，了病情，导致致严重的后果。重的后果。其他其他 护士随意士随意篡改或无故不改或无故不执行医嘱或拖延行医嘱或拖延执行医嘱而行医嘱而造成患者身心造成患者身心损害均属于害均属于违法行法行为。实际工作中，工作中，护士士盲目的盲目的错误执行行错误医嘱，医嘱医嘱，医嘱执行行错误或擅自改或擅自改变医医嘱屡嘱屡见不不鲜。如医嘱要求。如医嘱要求术后患者每小后患者每小时监测生命体征，生命体征，护士凭主士凭主观感感觉延延长监测时间为每每2小小时一次，一次，对于高于高血血压脑出血患者，如果血出血患者，如果血压异常升高不能及异常升高不能及时发现，势必引起必引起严重的后果。重的后果。其他其他1.尿管脱出、破裂的不良事件。尿管脱出、破裂的不良事件。（操作（操作违规、固定、固定牵拉、拉、质量量问题）2.输液、液、输血反血反应事件。事件。（治（治疗室室环境、配液流程、无菌操作、境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、消毒方法、药物配伍、血液物配伍、血液质量、液体量、液体质量、一次性材料量、一次性材料质量、洗量、洗手依从性等）手依从性等）3.针刺刺伤、职业暴露事件。暴露事件。（操作（操作处理、理、锐器盒配置及使用、器盒配置及使用、知知识缺乏、化缺乏、化疗放射自我保放射自我保护意意识差）差）4.投投诉事件。事件。（患者享有的休息（患者享有的休息权、健康、健康权、隐私私权、人格、人格权等）等）其他其他国外国外护理不良事件理不良事件报告系告系统现状：状：美国、英国、澳大利美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同等国家都建立了不同类型的型的护理理不良事件不良事件报告制度。告制度。报告方式：网告方式：网络报告、告、电话报告、告、书面面报告等。告等。报告者可以告者可以报告自己告自己发生的生的问题，也可以，也可以报告所告所见他人他人发生的生的问题，采取匿名形式，采取匿名形式对报告人告人严格保密。格保密。报告人告人不用担心因不用担心因报告受到告受到处罚和和责备，所，所报告的告的资料不作料不作为法律法律依据。澳大利依据。澳大利亚的的药物不良事件物不良事件报告系告系统、跌倒上、跌倒上报系系统、管道滑脱上管道滑脱上报系系统、不明、不明发热上上报系系统等。等。美国依据根源性美国依据根源性报告禁止高告禁止高浓度度电解解质存放于存放于护士治士治疗室。室。澳大利澳大利亚根据患者跌倒事件研制根据患者跌倒事件研制“跌倒危跌倒危险评估表估表”。1、护士士对不良事件的不良事件的认知程度。如知程度。如67.65%的的护士不士不认为液体量液体量输错属属于不良事件，于不良事件，76.47%的的护士不士不认为意外意外坠床属于不良事件。床属于不良事件。错误操作没操作没有有导致病人致病人伤害，就不需要上害，就不需要上报。（无意。（无意识隐瞒）2、护士的心理状士的心理状态。47.8%的的护士存在士存在侥幸心理，希望不被管理者幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的的护士士对差差错处理方式感到恐惧，害怕受到理方式感到恐惧，害怕受到严厉处分。分。发生差生差错后担心被后担心被惩处是当今医是当今医疗机构内病人安全促机构内病人安全促进的唯一最大障碍。的唯一最大障碍。3、护士士长对呈呈报不良事件的不良事件的顾虑。调查显示示80%的事件，的事件，护士士长层面得面得到到隐瞒。因。因为会被扣分、影响会被扣分、影响评优等。等。阻碍护理不良事件的认知程度阻碍护理不良事件的认知程度1、解除当事人的、解除当事人的顾虑。如不署名上。如不署名上报不良事件；主不良事件；主动上上报者免者免责；管；管理者关注理者关注对不良事件的分析；不良事件的分析；隐瞒不不报加倍扣分。加倍扣分。对不良事件性不良事件性质作作出出评价：分价：分为不可避免不良事件、不可避免不良事件、创造条件可以避免、可以避免。造条件可以避免、可以避免。2、畅通自愿通自愿报告途径。（系告途径。（系统畅通、通、隐秘）秘）3、强化化监督管理机制。不能完全依督管理机制。不能完全依赖主主动上上报。护理管理者要通理管理者要通过各各种方式收集种方式收集护理理风险事件，事件，围绕重点科室、重点人群、重点重点科室、重点人群、重点时段，抓段，抓住关住关键患者、关患者、关键制度、关制度、关键事件、关事件、关键人人员、关、关键部部门，全方位督，全方位督查潜在安全潜在安全问题。自愿自愿报告与告与强制制报告相告相结合，能有利于不良事件的暴露。合，能有利于不良事件的暴露。对明明知故犯者不能一味的知故犯者不能一味的强调“无无惩罚”，应按照管理按照管理规定定给予予处理。理。促促进不良事件上不良事件上报的管理的管理1、根本原因分析法（、根本原因分析法（RCA）：）：是一种是一种追溯性追溯性医医疗不良事不良事件分析方法，件分析方法，该方法将分析重点放在整个系方法将分析重点放在整个系统及及过程的程的改善方面，而非改善方面，而非仅限于个人限于个人执行的行的检讨上。上。2、失效模式效、失效模式效应分析法（分析法（FMEA）：在不良事件的流程）：在不良事件的流程和系和系统中找到原因，从根本原因上中找到原因，从根本原因上进行改善，可以避免行改善，可以避免同同类事件的事件的发生，或者生，或者前瞻性前瞻性地分析系地分析系统和流程中可能和流程中可能存在的缺陷并加以改善。存在的缺陷并加以改善。介绍护理不良事件分析法介绍护理不良事件分析法问题：发生了什么事？生了什么事？原因：事情原因：事情为什么会什么会这样发生？多生？多问几个几个为什么。什么。措施：如何可措施：如何可预防再次防再次发生生类似事件似事件?例：例：输液事件：液体未滴完拔了液事件：液体未滴完拔了针，为什么什么不知道不知道还有液有液体，没找到，体，没找到，为什么什么按照操作按照操作规程程该有巡有巡视卡，如果没有卡，如果没有为什么？如果有，什么？如果有，为什么什么还拔拔错？是是护士不想写士不想写还是不知是不知道要写？我道要写？我们有流程有流程吗？护士都会士都会吗？结果是我果是我们修修订完善完善我我们的流程，并且人人都会，都按的流程，并且人人都会，都按规范的去做。范的去做。根根 本本 问问 题题 分分 析析 法法1、流程、流程图：用于分析：用于分析护理警理警讯时间和流程再造来和流程再造来预防不良事件的防不良事件的发生，生，评价流程改价流程改进的有效性，的有效性，评估患者估患者结局的可局的可视化工具。化工具。为管理者清楚地管理者清楚地展示某展示某项护理不良事件的理不良事件的发生生过程，找出程，找出问题可能出可能出现之之处，从而做出，从而做出决策。决策。2、鱼骨骨图：又称因果：又称因果图，用于梳理已知，用于梳理已知结果与其所有可能原因之果与其所有可能原因之间关关系的分析工具，其系的分析工具，其图形形类似似鱼骨。此工具可以骨。此工具可以识别时间的近端原因和根的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重复多次出现。3、五、五问法：通法：通过反复提反复提问，简便快速地揭开便快速地揭开问题的表象，达到探究的表象，达到探究问题根本原因的工具，根本原因的工具，实际提提问过程可能多于程可能多于5次。次。5W1H:（whatwherewhenwhohowwhy）做什么？何地？何）做什么？何地？何时？何人？如何做？何人？如何做？为什么？什么？护理不良事件常用分析工具理不良事件常用分析工具美国医学研究院倡美国医学研究院倡导自愿自愿报告系告系统，以，以满足足人人们想通想通过分享医分享医疗差差错和不良事件信息来改善和不良事件信息来改善患者安全的愿望，倡患者安全的愿望，倡导通通过分享医分享医疗差差错和不良和不良事件的相关信息，事件的相关信息，进一步保障患者安全。越来越一步保障患者安全。越来越多的多的实践践证明，医明，医疗差差错和不良事件和不良事件报告系告系统能能促促进医医疗质量和患者安全。量和患者安全。研究显示：研究显示：病人因素病人因素家属因素家属因素术术后体虚后体虚术前营养不足术前营养不足进进食食过过少少卧床卧床时间过时间过久久不不够够重重视视未及未及时搀时搀扶扶病房内无病房内无卫卫生生间间光光线线不足不足地面潮湿地面潮湿主主动动服服务务意意识识不不强强人人员员少少宣教力度不宣教力度不够够环境因素环境因素护士因素护士因素跌跌倒倒导管滑脱鱼骨分析图导管滑脱鱼骨分析图 导导 管管 滑滑 脱脱病人因素病人因素难以耐受，自行拔管难以耐受，自行拔管其他因素其他因素认知因素认知因素意识不清、躁动不意识不清、躁动不安安行为因素行为因素置入导管数量多、置入导管数量多、种类多种类多管道放置、固定不妥当管道放置、固定不妥当防防范范措措施施落落实实不不到到位位护护患患沟沟通通不不足足，宣教不到位宣教不到位对管道护理对管道护理重视不足重视不足置管时间长置管时间长管路护理知识缺乏管路护理知识缺乏材质差材质差护理人力护理人力不足不足评估不到位，对管评估不到位，对管路滑脱预见性差路滑脱预见性差拒绝置管拒绝置管导管滑脱导管滑脱PDCA循环分析循环分析 管路滑脱管路滑脱目目标标P:计计划划D:实实施施C:检查检查D：处处理理S:标标准化准化自自行行拔拔管管发生生率率0 01.1.护理理部部修修订导管管滑滑脱脱防防范范与与报告告制制度度、防防范范措措施施、应急急预案；案；2.2.护士士指指导病病人人及及其其家家属属预防防管管路路滑滑脱脱的的健健康康宣宣教教落落实率率100%100%；3.3.导管管滑滑脱脱防防范范措措施施执行率行率100%100%；4.4.弹性排班。性排班。1.1.护士士长组织护士士学学习并并考考核核管管路路滑滑脱脱防防范范与与报告告制制度度、防防范范措措施施、应急急预案。案。2.2.正正确确评估估病病人人管管路路滑滑脱脱的危的危险因素。因素。3.3.做好宣教工作做好宣教工作 1 1）置置管管的的重重要要性性和和必必要性。要性。2 2）置管后的注意事）置管后的注意事项。3 3）增加宣教）增加宣教频次。次。4.4.护士士对病病区区内内置置管管病病人人增加巡增加巡视次数。次数。5.5.合合理理有有序序放放置置各各个个管管路路，妥妥善善固固定定管管路路，严格格交交接接班。班。6.6.根根据据工工作作实行行弹性性排排班班，合理分配各班次合理分配各班次护士。士。1.1.护士士长或或质控控小小组按按质控控标准准检查护士士管管路路护理理执行行情况。情况。2.2.护士士长了了解解护士士评估估管管路路滑滑脱脱风险的能力。的能力。3.3.护士士长督督导病病人人健健康康宣宣教教知知识的的掌掌握情况。握情况。4.4.护士士长检查护士士管管路路滑滑脱脱防防范范措措施施的落的落实情况。情况。5.5.护理理部部、科科护士士长抽抽查管管路路护理理执行情况。行情况。护士士长定定期期组织导管管护理理的的分分析析讨论会会，不不断断改改进工工作作方方法法，杜杜绝管管路滑脱的路滑脱的发生。生。1.1.流流程程标准化。准化。2.2.检查经常化。常化。3.3.巡巡视频繁化。繁化。4.4.损害害最最低化。低化。用药错误鱼骨图原因分析用药错误鱼骨图原因分析 用用 药药 错错 误误 管理因素管理因素薄薄弱弱环环节节督督导导不到位不到位其他因素其他因素认知因素认知因素行为因素行为因素违反操作流程违反操作流程低低年年资资护护士士缺缺乏乏相相关关药学知识药学知识护士思想不重视护士思想不重视操作不带执行单操作不带执行单信息系统不完善信息系统不完善实实习习护护士士独独立立进进行操作行操作护理人力不足护理人力不足未未严严格格执执行行查对制度查对制度警示教育不够警示教育不够未未严严格格执执行行身身份识别制度份识别制度用药错误用药错误PDCA循环分析循环分析用用药错误药错误目目标标P:计计划划D:实实施施C:检查检查A:处处理理S：标标准化准化给给药药错错误误发发生生率率为为01.1.护理理部部修修订查对制制度度、给药流流程程、用用药错误应急急预案。案。2.2.护士士各各项给药操操作作合合格格率率100%100%。3.3.严格格执行行交交接班流程。接班流程。4.4.不不允允许实习生生单独操作。独操作。5.5.完完 善善 PDAPDA程程 序序，提高提高PDAPDA使用率。使用率。1.1.护士士长带领病病区区护士士学学习并并考考核核查对制制度度、给药流程、用流程、用药错误应急急预案。案。2.2.严格格根根据据查对制制度度，正正确核确核对病人的用病人的用药。3.3.严格格按按照照治治疗流流程程正正确确给药。4.4.依依据据交交接接班班流流程程，交交接接病人的用病人的用药情况。情况。5.5.实习生生进行行操操作作时，带教老教老师监督指督指导。6.6.科科室室配配备PDAPDA，执行行各各项操操作作前前，严格格使使用用PDAPDA进行行核核对。1.1.护士士长或或质控控小小组检查查对制制度度、给药流流程程、用用药错误应急急预案落案落实情况。情况。2.2.护士士长检查病病人人床床尾尾执行行单、医医嘱嘱能能否否一致。一致。3.3.护士士长检查护士士交交接班流程是否接班流程是否规范。范。4.4.护士士长督督导检查PDAPDA的使用情况。的使用情况。5.5.护理理部部、科科护士士长不不定定期期抽抽查各各项给药操操作作流流程程、查对制制度度执行行情情况况、PDAPDA使使用用情情况。