护理文书书写要求-体温单-医嘱单填写.ppt

河南省护理文书书写要求 河南省病历书写基本规范实施细则（试行）：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小同一页中如果修改超过同一页中如果修改超过3 3处或累计超过处或累计超过1010个字应重新书个字应重新书写。写。（医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、使用电子病历系统时，护理人员使用自己工号登陆，完成护理各项记录并予以确认后，系统显示护理人员本人签名。若记录有误时，必须有本人及时进行修改。3、电子护理文书具有严格的复制、粘贴功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。书写完成后及时打印，打印前应先预览，确保数据准确、排版整齐。护理文书书写基本要求4、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。7、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书书写基本要求8、心电监护记录：首次连接开始监护时，记录监护数据，在相应栏目内记录心率（心房纤颤：心率/脉搏）、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标。在病情及措施栏内描述节律，如：窦性心律、律齐；窦性心律、频发室性早搏呈二联律；心房纤颤。以后根据医嘱及病情密切观察并记录，病情变化时随时记录，病情稳定时每班总结记录一次。护理文书书写基本要求9、输血患者应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。（1）取血前应测量患者体温并记录，体温正常方可取回血液，根据血液种类，按照输血规范要求及时输入。（2）记录开始输入0.9%氯化钠注射液时间、记录输血准备。（3）记录开始输血时间，记录血型、血液种类、血量，以每分钟15滴的速度输入。（4）15-20分钟后观察有无输血反应，如无输血反应，应记录：“无输血反应”，根据病情及血液种类调节滴速并记录。护理文书书写基本要求（5）观察输血过程，记录输血完毕时间，有无输血反应均应在记录单上显示。（6)输血完毕，用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道。（7）如果是连续输血，中间用0.9%氯化钠注射液冲洗输血器管道，按上述要求继续记录。护理文书书写基本要求10、一般患者应根据医嘱及病情记录护理记录单。凡需记录24小时出入量、时间血压及需要观察意识、瞳孔者，应根据医嘱进行记录。11、实习、进修人员不能书写护理文书，无执业证护士记录的护理文书，应当由带教老师审阅、修改并予以签名确认。12、护士长对护士书写的护理文书，及时审阅并签名，确保出院、转科患者的护理文书书写规范、及时。对于转科患者，转出科在护理记录单上简要书写转科原因，将病历转到相应科室，转入科不再填写入院评估单，其它评估单按要求续填。一、体温单1、患者入院后，体温单眉栏上的项目自动生成。电子体温单上的诊断是在医师填写首页“西医诊断”后自动生成，及时督促医师填写。（1）眉栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。年龄：在年龄：在1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或岁以下者记录至月或几个月零几天，几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以岁以上者记录为上者记录为岁岁 （2）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。一、体温单(3)住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。2、手术日期的填写：在体温单曲线上录入手术时间，体温单自动生成手术及手术后天数。若在14日内患者做第2次手术，在手术当日显示“手术”,第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，以此类推。3、在体温单4042之间的顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分。一、体温单4、体温曲线绘制（1）体温数据录入后自动显示在体温单相应位置上以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温，在体温曲线显示界面上可选择测量部位，确定体温绘制类型，批量录入时默认为腋温。体温曲线显示为蓝色，相邻体温之间以蓝线相连。（2）药物或物理降温后测量的体温，用红“”表示，在同一时间点录入“降温前体温/降温后体温”，自动生成在降温前体温的同一纵格内，显示红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。一、体温单4、体温曲线绘制（3）体温低于35C（含35C）时，为体温不升，在体温曲线项目相应位置录入“不升”二字，体温单上显示蓝色“”。（4）加测体温新入院、转入患者，每日测体温2次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。体温（腋温）37.5，每4小时测量1次（08：00-12：00-16：00-20：00），连测3天，体温正常改为每日测量1次。体温小于37.5 连续3天后改为每日测量1次，介于两次绘制之间如有发热或物理降温，除每4小时测量并记录于体温单外，应记录于护理记录单上，如无护理记录单，记录于交班报告上，及时告知值班医生及主管医生。一、体温单 4、体温曲线绘制（4）加测体温n手术、介入治疗患者，每4小时测量体温1次，连测3天，体温正常改为每日测量1次。n 危重患者每4小时测量体温并记录。（5）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记录单保存2个月。一、体温单5、脉搏曲线绘制（1）脉搏数据录入后自动显示在体温单相应位置上，以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外显示红圈。（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间 用红直线填满。（4）如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器，体温单上显示“H”外画红圈。（5）如40脉搏200次/分，在下标或上标栏中录入相应数据，体温单上以数据显示。一、体温单6、呼吸数据的绘制（1）呼吸数据录入后在相应时间栏内自动生成。（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划，相邻的 之间不连线。（3）手绘时，呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。（4）呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。一、体温单7、体温单低栏填写要求（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、身高、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。每页下方住院周数自动生成。（2）大、小便次数每24小时记录1次，录入前一日24小时的次数。（3）大便以次数为单位。大便符号：未解大便以“0”表示；人工肛门以“”表示；大便失禁以“”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E做分母、排便作分子表示，例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“1 12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。一、体温单7、体温单低栏填写要求（4）小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。膀胱造瘘，肾造瘘采用留置尿管表示方法。（5)出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要，以ml为单位，录入前一日24小时的次数。记录出入液量患者，下午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时，将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。留置尿管小便记录为：1500/C;未留置尿管记录为：1500ml.一、体温单7、体温单低栏填写要求（5）对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿量患者，三测单上要有24小时尿量的原始记录，将24小时尿液总量录入于体温单上。（6）血压以mmHg为单位，每周至少1次。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。（7）体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量、记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。入院当天应有血压、体重的记录。一、体温单7、体温单低栏填写要求（8)药物过敏栏用黑、蓝色水笔填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。二.医嘱单1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。2.长期医嘱指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止时间后医嘱失效。临时医嘱指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行（st），通常只执行一次，有的需要在限定时间内执行，如：会诊、手术、检查等。另外，出院、转科、死亡等也列入临时医嘱。二.医嘱单3.长期备用医嘱指有效时间在24小时，必要时用，由医生注明停止时间后方失效。临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。6.注意事注意事项项l医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍双方确认无误后方可执行，事后应据实补写医嘱。l抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记。l处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。l对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行二.医嘱单二.医嘱单注意事注意事项项：l医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。l凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。l凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）笔签名。三、手术护理记录单 手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当及时完成，各项目填写完整、准确、无漏项、无错别字。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。1、眉栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者 出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。三、手术护理记录单2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。3、底栏：器械护士、巡回护士签名。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。三、手术护理记录单5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“”表示。三、手术护理记录单（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。6、术后交接：生命体征、皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。四、病重（病危）患者护理记录 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。记录原则：及时、准确、简要、完整、清晰、体现专科特点。四、病重（病危）患者护理记录1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。手写护理记录单，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。电子病历一般项目自动生成。2.首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面需要写日期和时间。四、病重（病危）患者护理记录3.在相应栏目内及时记录或录入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，只记录或录入数字。4.及时准确、客观真实记录或录入患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救过程、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录或录入手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、生命体征、麻醉苏醒时间、切口包扎（压迫）及渗血情况、各种引流管是否通畅及引流液的颜色、性质和量，监护情况及其他病情变化。四、病重（病危）患者护理记录5.规范详细记录出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、渗出量、穿刺量、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。需严密控制液量还应把内生水和不显性失水的记录在内。四、病重（病危）患者护理记录根据排班情况夜班护士每24小时总结一次（8：00），并记录在体温单的相应栏内。24小时总结的出入量需用红双线标识。6 6、抢救记录按抢救时间顺序准确记录或录入患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。7、护士应在记录后及时签名。五、首次评估记录 1、新入院患者要填写入院评估单。要求入院评估当班内完成，各项目记录完整、准确、无漏项、无错别字。书写完成后，点击日期、时间及签名，可自动生成。2、护士长应在当班内接待新病人，夜间入院患者于次日上午9：00前接待，了解病情后对入院评估单进行审阅并签名。六、相关护理文书书写要求1、健康教育计划单：记录完整、及时，健康教育应适时、分阶段进行，根据患者掌握情况进行评价。2、防跌倒/坠床评估单、皮肤压疮评估单、防管道滑脱评估单：评估准确、及时，措施与患者病情相符合。3、自理能力评估单/疼痛评估单：根据患者的病情评估自理能力及疼痛情况，严格按要求进行评估。护理病情交接班报告护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。护理病情交接班报告1.内容全面、真实、简明扼要、重点突出。2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理病情交接班报告4.书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理病情交接班报告病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。（9）其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5.护日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。附附 体温单和护理记录的质量评价1、体温单各项按规定格式填写齐全，标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰。2、护理记录内容准确，签名清楚，有上级护士或护士长审核签名。3、护理记录中病情变化与病程记录应一致，并能反映出护理措施的执行情况。4、危重患者护理记录详细，能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施，以及治疗抢救和护理后的效果。5、监护患者有相应的监护项目记录。结束语结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。应当及时、准确、客观、真实、完整。护士长应组织对护理人员有关护理病历护士长应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量们的法律意识及护理病历书写质量。