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妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病可分两种：妊娠前已有糖尿病占20 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）占80，产后多数可恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点+通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。+胎儿葡萄糖的利用取决胎儿自身产生的胰岛素水平。+妊娠早中期，孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10。+妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量就必须相应增加。妊娠期糖尿病发病机理妊娠期糖尿病发病机理+妊娠期孕妇对葡萄糖的需要量增加，葡萄糖的利用增加，+孕妇对胰岛素敏感性降低，胰岛素的需要量相应增加。+胰岛素分泌受限。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响+妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。+妊娠早期空腹血糖较低，胰岛素用量比非孕期减少。+随妊娠的进展，抗胰岛素物质增加，胰岛素用量需要不断增加。+分娩时，体力消耗大进食少，不减少胰岛素用量，易发生低血糖。+产后随着胎盘的排出，抗胰岛素物质的减少，胰岛素用量要相应减少。否则易发生低血糖休克。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响+糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平。控制不好影响极大。、糖尿病对孕妇的影响、糖尿病对孕妇的影响、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率1530。、糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率 为正常妇女35倍。合并肾脏病时，其发生率高达50。一但发生，难以控制。、抵抗力下降，易发生感染，以泌尿系感染最常见。、羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。、巨大儿发生率高，难产、产道损伤、手术产的几率增高。产程长易发生产后出血。、易发生糖尿病酮症酸中毒。、糖尿病对胎儿的影响、糖尿病对胎儿的影响+巨大儿的发生率高达2542。+胎儿生长受限发生率为21。见于严重糖尿病伴有血管病变者。+早产发生率为1025。有严重并发症出现，需早终止妊娠。+胎儿畸形发生率68。与代谢紊乱、缺氧、应用糖尿病的药物有关。、糖尿病对新生儿的影响、糖尿病对新生儿的影响+呼吸窘迫综合症的发生率高。胎儿高胰岛素血症，拮抗糖皮质激素促进肺泡2型细胞表面活性物质合成及释放+新生儿低血糖。+新生儿低血钙,低血镁诊断诊断+孕前有糖尿病的病史或有三多一少+病史及临床表现：有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、年龄30岁、体重90kg、反复流产、死胎或分娩足月RDS儿、分娩巨大儿、畸形儿史。+实验室检查实验室检查实验室检查+血糖测定：、两次或两次以上空腹血糖 5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。、糖筛查实验：妊娠2428周进行GDM筛查。服50g葡萄糖粉液1小时测血糖值7.8mmol/L为异常。如大于11.2mmol/L为GDM的可能性极大。、对糖筛查异常者检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病。空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。+OGTT（葡萄糖耐量试验 oral glucose tolerance test）：指空腹12小时，口服葡萄糖75g，诊断标准为:空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断GDM。一项高，诊为糖耐量异常。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期+A级：妊娠期出现或发现的糖尿病+B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。+C级：发病年龄1019岁，或病程达1019年。+D级：10岁以前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。+F级：糖尿病性肾病。+R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。+H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。+T级：有肾移植史。处理处理+糖尿病患者可否妊娠的指标：、糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D、F、R级应避孕，不宜妊娠，已妊娠者应尽早终止。、器质病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。、孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。二、糖代谢异常孕妇的管理二、糖代谢异常孕妇的管理、饮食疗法：、糖尿病孕妇饮食控制十分重要，部分妊娠期糖尿病孕妇 仅需要饮食控制即可维持血糖在正常范围。、目标：保证母亲和胎儿必须营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。、孕中期以后，每周热量增加38，其 中碳水化合物占4050，蛋白质2030，脂肪3040。、控制餐后1小时血糖值在8mmol/L。、每日补充钙剂11.2g，叶酸5mg，铁剂15mg.、药物治疗药物治疗、磺脲类课双胍类降糖药可通过胎盘，影响胎儿代谢，可致胎儿死亡或畸形。故孕期不用。、饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。、血糖控制标准:空腹3.3-5.6mmol/L 餐后2h:4.4-6.7mmol/L 夜间:4.4-6.7mmol/L 三餐前:3.3-5.8mmol/L、胰岛素作用特点、胰岛素作用特点+胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。+急需控制血糖、纠正代谢紊乱及纠正酮症时用胰岛素。病情稳定者可用后两种胰岛素。+胰岛素用量，个体差异大，一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整。+孕早期用量减小，孕周增加，用量增加，3233周达高峰。孕晚期用量减少。产后用量减至分娩前1/31/2.在产后12w用量恢复至孕前水平。3 3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理+严密监测血气、血糖、电解质。+应用小剂量胰岛素0.1U/kg.h）静滴。每12小时监测血糖一次。+血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水静滴。+血糖13.9mmol/L后，开始用5葡萄糖盐水加入胰岛素静滴。+酮体转阴后改为皮下注射。、孕期母儿监护、孕期母儿监护+孕早期由于妊娠反应给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调节胰岛素用量，以防发生低血糖。开始每周检查一次至10周。+妊娠中期每2周检查一次。+妊娠20周后胰岛素的用量开始增加，需及时调整。+检查胎儿发育情况，是否有胎儿畸形。胎盘成熟功能的监测。提早住院，适时终止妊娠。+每月测定肾功能、糖化血红蛋白含量。+妊娠32周后应每周检查一次，注意血压、水肿，尿蛋白情况。、终止妊娠的时间、终止妊娠的时间+原则应在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时机。+若血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应等待至近预产期终止妊娠。+若血糖控制不良，伴有血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，均应促胎肺成熟后，终止妊娠。+地塞米松促胎肺成熟时，可使血糖升高，应注意调整胰岛素的用量。、分娩方式、分娩方式+糖尿病不是剖宫产指征。+有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征时，应行剖宫产。+糖尿病并发血管病变时，常需提前剖宫产终止妊娠。+阴道分娩过程中应严密监测血糖、尿糖、尿酮体，血糖不5.6mmol/L以防发生低血糖。也可给补液1U胰岛素/4g葡萄糖。+防止产程过长，一般12小时内结束分娩，16小时，易发生酮症酸中毒。、新生儿的处理、新生儿的处理+新生儿出生后应取脐带血检测血糖。+无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。+新生儿娩出30分钟开始定时滴服25葡萄糖液。+注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。+多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。+足月新生儿血糖2.22mmol/L诊为新生儿低血糖。+接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。、产后处理、产后处理+分娩后24小时内胰岛素用量应减至原用量的一半，48小时减少至原用量的1/3.甚至可不用胰岛素治疗。+GDM患者孕期空腹血糖明显异常者，产后应尽早复查空腹血糖，血糖值仍异常者应诊断为糖尿病合并妊娠。+空腹血糖正常的GDM患者，应于产后6w12w行OGTT检查，若异常，可能是产前漏诊的糖尿病。+正常者也要每三年检查一次血糖，如再妊娠，6070的患者再次发生GDM.