糖尿病酮酸中毒.ppt

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)l胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合症。肪和蛋白代谢严重紊乱综合症。l临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏现。出现意识障碍时则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。迷。l最常见的糖尿病急性并发症，发病急，病情重，最常见的糖尿病急性并发症，发病急，病情重，变化快。变化快。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病理生理病理生理l糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸、氧化产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称为羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体酮体。l血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，尿酮体排出增多，临床上统称为体升高，尿酮体排出增多，临床上统称为酮症酮症。l乙酰乙酸和乙酰乙酸和-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若血酮继续升高，超过机体的处耗体内储备碱，若血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发病机理发病机理胰岛素绝对或相对不胰岛素绝对或相对不足拮抗激素水平升高足拮抗激素水平升高诱因：感染，饮食失诱因：感染，饮食失控，各种应激因素等控，各种应激因素等代谢性酸中毒代谢性酸中毒脱水，循环障碍脱水，循环障碍电解质紊乱，低血钾等电解质紊乱，低血钾等血渗透压升高血渗透压升高血糖升高（通常血糖升高（通常16.733.3mmol/L）脂肪分解增加，血酮体生成脂肪分解增加，血酮体生成糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诱因诱因l型糖尿病有自发型糖尿病有自发DKADKA的倾向，的倾向，型糖尿病型糖尿病在一定诱因作用下也可发生：在一定诱因作用下也可发生：胰岛素不录，突然减量或者停用胰岛素不录，突然减量或者停用感染感染饮食不当（过多高糖、高脂饮食）饮食不当（过多高糖、高脂饮食）精神因素（精神创伤、过度激动或劳累）精神因素（精神创伤、过度激动或劳累）应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等甲亢、肾上腺皮质激素治疗等另有约另有约20%20%30%30%病人发地无糖尿病病史病人发地无糖尿病病史糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒临床表现临床表现l轻度：仅有轻度：仅有酮症酮症无酸中毒无酸中毒l中度：除酮症外，还有中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒轻至中度酸中毒l重度：酸中毒伴重度：酸中毒伴意识障碍意识障碍，或虽无意识障碍，但，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于二氧化碳结合力低于10mmol/L10mmol/L糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒临床表现临床表现l初期表现初期表现为多尿、烦渴多饮和乏力症状加重为多尿、烦渴多饮和乏力症状加重l失代偿阶段失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、烦躁、嗑睡等症状，呼吸深快，呼气中有头痛、烦躁、嗑睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮味）烂苹果味（丙酮味）l病情进一步发展病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷四肢厥冷l晚期晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒实验室检查实验室检查l血糖一般为血糖一般为16.716.733.3mmol/L33.3mmol/Ll尿糖及尿酮呈强阳性尿糖及尿酮呈强阳性l血酮体常在血酮体常在4.8mmol/L4.8mmol/L以上以上l二氧化碳结合力降低，血二氧化碳结合力降低，血PHPH7.357.35l血钠、血氯降低血钠、血氯降低l白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主白细胞计数增高，常以中性粒细胞增多为主l血尿素氮和肌酐轻中度升高血尿素氮和肌酐轻中度升高糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒治疗治疗l早期酮症病人仅需给予足量短效胰岛素及口服补早期酮症病人仅需给予足量短效胰岛素及口服补充液体，严密观察病情，定期复查血糖血酮，调充液体，严密观察病情，定期复查血糖血酮，调节胰岛素剂量。节胰岛素剂量。l出现昏迷的病人应立即出现昏迷的病人应立即抢救抢救。l去除诱因和治疗并发症，如休克、感染、心力衰去除诱因和治疗并发症，如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭。竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭。l2424小时监测血糖，尿糖、尿酮体，血电解质和血小时监测血糖，尿糖、尿酮体，血电解质和血气分析，检查肝肾功和心电图等气分析，检查肝肾功和心电图等糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒抢救措施抢救措施l补液补液抢救抢救DKADKA的的首要和关键措施首要和关键措施。只有在组织灌注得到。只有在组织灌注得到改善后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。改善后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。本症常伴有血浆参透压升高，补液通常使用生理盐水。本症常伴有血浆参透压升高，补液通常使用生理盐水。补液量和速度视失水程度而定。如病人无心力衰竭，开始时补液量和速度视失水程度而定。如病人无心力衰竭，开始时补液速度应快，在补液速度应快，在2 2小时内输入小时内输入100010002000ml2000ml，以便迅速补，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、尿量、末稍循环、中心静脉压等决定输液量和速度。第尿量、末稍循环、中心静脉压等决定输液量和速度。第2 2至至第第6 6小时约输小时约输1000-2000ml1000-2000ml。第。第1 1个个2424小时输液总量约小时输液总量约4000-4000-6000ml6000ml，严重失水者可达，严重失水者可达6000-8000ml6000-8000ml。如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克处理。处理。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒抢救措施抢救措施l小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗即即0.1U/h.kg0.1U/h.kg体重的短效胰岛体重的短效胰岛素加入生理盐水中持素加入生理盐水中持续静脉滴注或静脉泵入（常用剂量为续静脉滴注或静脉泵入（常用剂量为4-6U/h4-6U/h胰岛胰岛素，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低素，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖反应的效果，同时还能抑制脂肪分解和酮体血糖反应的效果，同时还能抑制脂肪分解和酮体产生。产生。血糖下降速度一般以每小时血糖下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜，每为宜，每1-21-2小时复查血糖，小时复查血糖，如在补液量充足的情况下血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的如在补液量充足的情况下血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%30%或或反而升高，胰岛素剂量可加倍。反而升高，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L（250mg/dl250mg/dl）时，改输）时，改输5%5%葡萄糖液并加入短效葡萄糖液并加入短效胰岛素（按胰岛素（按1:41:4或或1:61:6计算），此时仍需计算），此时仍需4-64-6小时复查血糖，调节液体小时复查血糖，调节液体中胰岛素比例。中胰岛素比例。尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况改为每尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况改为每4-64-6小时皮下小时皮下注射胰岛素注射胰岛素1 1次，待病情稳定后再恢复平时的治疗。次，待病情稳定后再恢复平时的治疗。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒抢救措施抢救措施l纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图、尿量，调整补钾量和速度。心电图、尿量，调整补钾量和速度。2424小时补钾小时补钾总量：氯化钾总量：氯化钾6-10g6-10g如治疗前血钾水平低于正常，开始治疗时即应补钾。严重低如治疗前血钾水平低于正常，开始治疗时即应补钾。严重低血钾（血钾（3.5mmol/L3.5mmol/L）时，需先补钾至）时，需先补钾至3.5mmol/L3.5mmol/L以上再用胰以上再用胰岛素。岛素。如治疗前血钾正常，每小时尿量在如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml40ml以上，可以输液和胰以上，可以输液和胰岛素治疗的同时开始补钾。岛素治疗的同时开始补钾。如病人有肾功能不全，治疗前血钾水平高于正常如病人有肾功能不全，治疗前血钾水平高于正常（6.0mmol/L)6.0mmol/L)或无尿时则暂缓补钾。或无尿时则暂缓补钾。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒抢救措施抢救措施l纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调监测监测血气分析血气分析轻、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需轻、中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。补碱。PH7.0PH7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠（的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠（1.25%1.25%1.4%1.4%）静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑）静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿。补碱后需监测动脉血气情况。水肿。补碱后需监测动脉血气情况。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒护理措施护理措施l病情监测：严密观察和记录病人的生命体征、神病情监测：严密观察和记录病人的生命体征、神志、志、2424小时液体出入量等的变化。遵医嘱定时监小时液体出入量等的变化。遵医嘱定时监测血糖、血钠和渗透压的变化。测血糖、血钠和渗透压的变化。l急救配合与护理急救配合与护理：（：（1 1）立即开放两条静脉通路，）立即开放两条静脉通路，确保液体和胰岛素的输入。（确保液体和胰岛素的输入。（2 2）绝对卧床休息，）绝对卧床休息，注意保暖，给予低流量持续吸氧。（注意保暖，给予低流量持续吸氧。（3 3）加强生活）加强生活护理，特别注意皮肤、口腔护理。（护理，特别注意皮肤、口腔护理。（4 4）昏迷者按）昏迷者按昏迷常规护理。昏迷常规护理。l保证充足的水分摄入：鼓励病人主动饮水。保证充足的水分摄入：鼓励病人主动饮水。高血糖高渗透压综合症高血糖高渗透压综合症hyperglycemic hyperosmlar status，HHSl多见于老年多见于老年型患者。发生率低于型患者。发生率低于DKADKA，但死亡率，但死亡率为为DKADKA的的1010倍以上。倍以上。l起病比较隐匿。约起病比较隐匿。约2/32/3病人于发病前无糖尿病病史病人于发病前无糖尿病病史或仅为轻症。或仅为轻症。l临床表现有严重高血糖，高血浆渗透压，脱水和临床表现有严重高血糖，高血浆渗透压，脱水和意识障碍，无明显酮症酸中毒。与意识障碍，无明显酮症酸中毒。与DKADKA相比，相比，严重严重失水和神经系统症状失水和神经系统症状较典型，就诊时常严重脱水、较典型，就诊时常严重脱水、休克，晚期出现尿少甚至尿闭，神经精神症状表休克，晚期出现尿少甚至尿闭，神经精神症状表现为嗑睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等，现为嗑睡、幻觉、定向力障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。最后陷入昏迷。高血糖高渗透压综合症高血糖高渗透压综合症诱因诱因l感染、中暑、烧伤、脑血管意外、急性胃肠炎、感染、中暑、烧伤、脑血管意外、急性胃肠炎、胰腺炎等应激状态胰腺炎等应激状态l不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉不合理限制液体摄入，饮用大量含糖饮料，静脉内高营养或高葡萄糖输液等内高营养或高葡萄糖输液等l血液或腹膜透析血液或腹膜透析l药物（类固醇、利尿药、大量心得安）药物（类固醇、利尿药、大量心得安）l严重肾病等严重肾病等高血糖高渗透压综合症高血糖高渗透压综合症实验室检查实验室检查l血糖：一般为血糖：一般为33.333.366.6mmol/L66.6mmol/Ll血浆渗透压：血浆渗透压：330330460 osm/L460 osm/Ll血钠：可达血钠：可达155mmol/L155mmol/Ll无或有轻的酮症无或有轻的酮症l尿比重较高，尿糖强阳性尿比重较高，尿糖强阳性l血尿素氮、肌酐常增高血尿素氮、肌酐常增高高血糖高渗透压综合症高血糖高渗透压综合症治疗与护理治疗与护理l治疗：与治疗：与DKADKA治疗手段基本一致治疗手段基本一致因脱水较重，因脱水较重，2424小时补液量可达到小时补液量可达到6000-10000ml6000-10000ml，建议配合管喂或口服温开水，每，建议配合管喂或口服温开水，每2 2小时小时1 1次，一次，一次次200ml200ml。总补液量约占体重。总补液量约占体重10-12%10-12%。当血糖降至当血糖降至16.7mmol/L16.7mmol/L时，可改用时，可改用5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液并加入普通胰岛素控制血糖。并加入普通胰岛素控制血糖。渗透压不宜下降过快渗透压不宜下降过快护理：与护理：与DKADKA护理基本一致护理基本一致高血糖高渗透压综合症高血糖高渗透压综合症预防措施预防措施l定期进行血糖监测，将血糖控制在合理范围内，定期进行血糖监测，将血糖控制在合理范围内，应激状态时应增加血糖监测频率。应激状态时应增加血糖监测频率。l型糖尿病病人坚持胰岛素治疗型糖尿病病人坚持胰岛素治疗l老年人，糖尿病病人发生呕吐、腹泻、烧伤等保老年人，糖尿病病人发生呕吐、腹泻、烧伤等保证足够水份摄入。对中枢神经障碍者保证出入量证足够水份摄入。对中枢神经障碍者保证出入量平衡。平衡。乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l体内体内无氧酵解无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量规程，导致的糖代谢产物乳酸大量规程，导致高乳酸血症，进一步出现血高乳酸血症，进一步出现血PHPH降低，即为乳酸性降低，即为乳酸性酸中毒。酸中毒。l发生率较低，死亡率很高。发生率较低，死亡率很高。l大多发生在伴有肝肾功能不全或慢性心肺功能不大多发生在伴有肝肾功能不全或慢性心肺功能不全等全等缺氧性疾病患者缺氧性疾病患者，尤其见于服用，尤其见于服用苯乙双胍苯乙双胍者。者。糖尿病各种急性并发症合并脱水缺氧时也可见。糖尿病各种急性并发症合并脱水缺氧时也可见。乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查l临床表现：疲乏无力、厌食、恶心呕吐、呼吸深临床表现：疲乏无力、厌食、恶心呕吐、呼吸深大，嗑睡等。严重者体温低，皮肤潮红，血压下大，嗑睡等。严重者体温低，皮肤潮红，血压下降，休克。降，休克。l实验室检查：血乳酸增高（实验室检查：血乳酸增高（5mmol/L5mmol/L），血），血PHPH7.357.35，血、尿酮体不升高。，血、尿酮体不升高。乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒治疗治疗l补液、扩容，纠正脱水和休克、抗感染。补碱应补液、扩容，纠正脱水和休克、抗感染。补碱应尽早且充分。必要时腹膜透析治疗，去除诱发因尽早且充分。必要时腹膜透析治疗，去除诱发因素。素。l监测血糖、血气、血乳酸、血电解质。监测血糖、血气、血乳酸、血电解质。l必要时补钾纠正电解质紊乱。必要时补钾纠正电解质紊乱。乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒预防措施预防措施l严格掌握双胍类药物适应症，尤其是苯乙双胍，严格掌握双胍类药物适应症，尤其是苯乙双胍，对伴有肝肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一对伴有肝肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌双胍类。般情况差的患者忌双胍类。l已使用双胍类药物患者，在危急重症时应暂停用已使用双胍类药物患者，在危急重症时应暂停用药，改用胰岛素治疗。药，改用胰岛素治疗。急性并发症小结急性并发症小结l起起病急，病情重，病急，病情重，严重时可危及生命！严重时可危及生命！l早发现，早干预，早发现，早干预，可明显改善预后可明显改善预后！