蜂蜇伤致肾病综合征一例.pdf

http:病例报告（本文编辑：余晓曼）J Clin Intern Med,August 2023,Vol.40,No.8563临床内科杂志2 0 2 3年8 月第40 卷第8 期并RF患者血气指标,降低血清SP-D、s T R EM-1、PT X-3水平,改善呼吸力学参数。参考文献1】裴永菊，谢舒棠,王曦，等.ICU内老年重症肺炎患者呼吸道感染的血清流行病学调查研究J.中国实验诊断学,2 0 2 1,2 5（5）：6 6 1-664.2】任茂，谢云,王天轶，等.胸腺法新联合纤维支气管镜BAL治疗重症肺炎合并呼吸衰竭的效果J.临床误诊误治，2 0 2 2,35（8）：2 5-30.3中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识J.中国急救医学，2 0 16,36（2）：97-10 7.4刘昱彤,耿晓娟.氨溴索BAL联合雾化吸人对老年重症肺炎并急性呼吸衰竭患者的治疗效果J.中国老年学杂志,2 0 2 0,40（2 4）：5206-5209.5 Kumar A,Kumar N,Sinha C.Oxygen through suction port:use of athree way stopcock during fiberoptic bronchoscopy J.Anaesth CritCare Pain Med,2019,38(1):83-84.6孙永烽,杨勤,陈敏，等.电子支气管镜BAL在小儿重症肺炎临床治疗中的应用J.贵州医药，2 0 19,43（5）：7 12-7 13.7 3王新平.血清肺表面活性蛋白D、可溶性髓样细胞触发性受体-1检测对老年重症肺炎合并呼吸衰竭患者病情判断和预后评估J.中国临床医生杂志，2 0 19,47（8）：92 3-92 6.8王朝媛,周琼,甘菊，等.PTX3在重症肺炎患儿血清中的表达及其与症因子、预后的关系J.标记免疫分析与临床,2 0 2 0,2 7（12）：2117-2121.【9中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2 0 16 年版）J.中华结核和呼吸杂志，2 0 16,39（4）：2 53-279.10董声焕.RF基础与临床M.北京：人民军医出版社，1992：156-159.11董朝晖,谢艳萍,陈志冬，等.纤维支气管镜联合BAL术治疗重症肺部感染患者的临床疗效J.中华医院感染学杂志，2 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7.5g/L(34.048.0g/L),C反应蛋白(CRP)60.6mg/L(010.0mg/L);B型脑利钠肽（BNP)627.19pg/ml(0 100.00pg/ml);24h尿蛋白定量30 0 5mg/d(28141mg/d);抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）、抗磷脂酶A2受体抗体、血培养、尿培养、降钙素原、抗核抗体（ANA）检查结果均无异常。双肾B超检查结果：右肾12.0 cm6.1cm5.1cm,左肾12.8 cm5.6cm5.0cm,双肾弥漫性增大,皮质回声增强；心脏超声检查结果：房缺，房水平左向右分流，轻度肺动脉高压；胸部CT检查结果未见异常。人院诊断：蜂蛰伤，继发性肾病综合征，急性肾损伤，心功能不全,纽约心脏协会分级（NYHA）II级。患者院后予静脉推注呋塞米40 mg/次、每日1次、口服缬沙坦80mg/次、每日1次利尿治疗效果不佳,2 4h尿蛋白定量持续增高至4452 mg/d,血白蛋白下降至2 5.6 g/L,建议行肾穿刺组织病理活检明确病因,但患者拒绝,遂排除其他肾病综合征病因后，于人院第10 日予甲强龙静脉滴注48 mg/次每日1次经验性治疗。激素治疗第6 日,患者尿量增加至2 10 0 ml/d,体重下降；激素治疗第12 日,患者血白蛋白30.2 g/L,血肌酐9 6.5 mol/L,CRP正常,改为口服甲强龙48 mg/次、每日1次后出院。出院后1个月复查，血白蛋白32.0 g/L，血肌酐99.8 0 mol/L，CRP正常,2 4h尿蛋白定量337 1mg/d,遂激素逐渐减量。出院后2 个月激素减量至36 mg/次、每日1次时，患者自停激素治疗，仅予缬沙坦8 0 mg/次、每日1次口服治疗。出院后3个月复查血白蛋白、血肌酐、CRP、2 4h 尿蛋白定量均正常,尿蛋白+，隐血+，遂将缬沙坦加量至16 0 mg/次、每日1次口服，未再使用激素治疗。患者定期随访，出院后6 个月复查2 4h尿蛋白定量450 mg/d,尿蛋白+，隐血+，余未见异常。讨论既往文献报道，蜂垫伤引起的急性肾损害多见，常为群蜂伤，叮咬部位红肿,2 4 48 h内出现肾脏损伤，常合并其他器官功能异常1-3,其研究认为该类肾损伤的主要机制：过敏性休克致缺血性肾损伤；横纹肌溶解、溶血形成管型，堵塞肾小管；蜂毒的直接毒性作用,其严重程度与蜂毒剂量呈正相关。肾脏损伤病理主要表现为肾皮质细胞变性坏死，肾小管被管型堵塞并出现肾小管上皮细胞坏死4,可伴急性间质性肾炎,病变偶累及肾小球，治疗上常需行肾脏替代治疗并根据病情予以激素冲击5-6 目前国内外关于蜂垫伤致肾病综合征的报道较少，但这些病例均表现出与蜂垫伤致急性肾损伤不同的临床特点：（1)蜂垫伤致肾病综合征发病时间晚，部分患者甚至出现局部红肿消退数日后再发全身浮肿的现象，呈典型肾病综合征表现；（2）蜂垫伤致肾病综合征患者伤后仅出现肾脏病变，无其他脏器累及，部分患者因水钠潴留出现心力衰竭，但心脏损伤本身与蜂垫伤无关；(3）蜂垫伤致肾病综合征患者肾穿刺组织病理活检结果提示肾小球病变严重,明确的病理类型有微小病变7 、系膜增生性肾小球肾炎8 、膜性肾病9 等,部分出现肾间质损伤。研究认为蜂垫伤致肾病综合征的发病机制是蜂毒蛋白进人机体后诱发的一种免疫反应，其激活补体，可增加膜通透性，促进免疫复合物沉积，肾小球病变严重程度与蜂毒剂量可能无关10 ；（4)蜂垫伤致肾病综合征治疗方案根据肾脏病理需予激素规范治疗，部分患者加用免疫抑制剂；（5）预后不尽相同，大部分蜂垫伤致肾病综合征患者数月后病情好转，有些患者肾病综合征无法缓解。此外,另有2 例报道的病例虽没有肾穿刺组织病理活检结果支持，但其发病特点、临床症状与治疗结果均与上述病例报道结果相似11-12 ,故可依赖蜂蛰伤后的肾脏损伤特点诊断为肾病综合征。综合分析本例患者的临床特点,其在单蜂蛰伤后出现局部肿痛，考虑为I型变态反应，3日后出现短暂恢复期,第5日出现全身浮肿，与初期局部水肿部位和程度均不同，伴有少尿，呈肾病综合征的表现，其他脏器功能无异常，这与常见的蜂垫伤致急性肾损伤和多脏器衰竭明显不同。但患者拒绝行肾穿刺组织病理活检，我们在排除其他因素后诊断为蜂垫伤致继发性肾病综合征,遂予足量糖皮质激素经验性治疗后效果较好,3个月后复查达临床缓解。因患者自行停药未再继续使用激素治疗，遂改缬沙坦加量治疗，随访半年患者未复发。综上所述，本文报道的蜂垫伤致肾病综合征的患者临床上较为少见，如不了解其临床特点极易与蜂垫伤致急性肾损伤混淆。临床医生需延长对蜂垫伤患者的随访时间，动态观察水肿和尿蛋白的变化，警惕肾病综合征的发生。参考文献1 Silva GBD Junior,Vasconcelos AG Junior,Rocha AMT,et al.Acute kid-ney injury complicating bee stings-a reviewJ.Rev Inst Med Trop SaoPaulo,2017,59:e25.2沈建明，刘玲，李莉，等.局部枸橡酸钠抗凝在持续低效血液透析滤过抢救蜂垫伤后多脏器功能障碍综合征患者中的应用J.临床内科杂志,2 0 14,31(11)：7 6 1-7 6 33王国红.血液透析联合血液灌流抢救蜂蛰伤致急性肾功能衰竭11例临床分析J.临床内科杂志，2 0 12,2 9（2）：136-137.【4夏敬彪，刘先哲.蜂蛰伤研究进展J.国外医学：内科学分册，2006,33(3):127-130.5 Chao YW,Yang AH,Ng YY,et al.Acute interstitial nephritis and pig-mented tubulopathy in a patient after wasp stings J.Am J Kidney Dis,2004,43(2):e15-e19.6陈发东，刘红，许迅辉，等.群蜂蛰伤致急性肾小管坏死伴间质性肾炎一例J.中华肾脏病杂志,2 0 0 9,2 5（12）：957.7 Zaman F,Saccaro S,Latif S,et al.Minimal change 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