辅助生殖助孕中夫妻双方染色体均为异常时的治疗策略探讨.pdf

.1414生殖医学杂志2 0 2 3年9 月第32 卷第9 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.09.018临床实践辅助生殖助孕中夫妻双方染色体均为异常时的治疗策略探讨张琪璇，杨哲，欧向阳，吴庚香*（武汉大学人民医院生殖医学中心，武汉430 0 6 0）【摘要】染色体异常的不孕症越来越多，但夫妻双方染色体均为异常者临床并不多见，本文分享了3对染色体均为异常的夫妇接受辅助生殖的助孕过程。根据患者的染色体异常类型、卵巢储备功能及经济条件，本中心分别为其实施了供精体外受精胚胎移植或胚胎植人前遗传学检测技术，使其均成功获得了活产儿。本文3对病例的助孕经验可为该类不孕症夫妇在遗传咨询及助孕策略选择上提供指导和参考。【关键词】染色体异常；不孕症；体外受精-胚胎移植；胚胎植入前遗传学检测【中图分类号】R715.5【文献标识码】A(JReprodMed2023,32(09):1414-1417)随着辅助生殖技术（ART）的广泛开展，越来越多的生殖中心在助孕前对夫妻双方进行染色体核型常规检查，发现很多不孕症患者存在染色体异常。染色体异常包括相互易位、罗伯逊易位、染色体倒位、性染色体异常等。在大多数情况下，这些染色体核型异常的患者表型正常，只有在配子产生时才会出现异常，从而导致不孕、反复流产、胎儿畸形等生殖问题 1-2 。每种染色体异常导致异常配子产生的几率不尽相同 3-5，因此对生殖健康的影响也不完全相同。通常，这些染色体异常的发生率较低，据报道约为0.5%0.7%6，而夫妻双方染色体同时异常的比例就更低了，如何为这类夫妇提供合适的助孕策略仍值得思考。本文分享了2 0 19 年3月至2 0 2 1年1月在我院行ART治疗时发现的夫妇双方染色体均为异常的3对患者病例资料，患者通过治疗后均成功获得活产。本研究中的助孕经验可为这类患者的遗传咨询提供指导，并为其助孕策略的选择提供参考。一、资料与方法1.研究对象：2 0 19 年3月至2 0 2 1年1月期间于我院行ART助孕的3对夫妻双方染色体均异常的患者。2.治疗策略：3个案例中双方除常规体检外，均行外周血染色体核型检测。女方于月经第2 3天经阴道B超检查窦卵泡计数（AFC)、空腹血糖（FBG）、雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、睾酮（T）、FSH、LH、孕酮、抗苗勒管激素（AMH)评估卵巢储备功能；男方进行精液常规检查评估精液质量。助孕前进行遗传咨询，告知患者遗传风险及可选择的助孕策略，在充分尊重患者意愿的情况下选择合适的助孕策略。根据患者的不同选择，按照相关的助孕诊疗流程进行助孕治疗。3促排卵及胚胎移植：病例1采用黄体期长方案促排卵,在月经第2 0 天即黄体中期给与0.1mg/dGnRH-a 持续 14 d至垂体达到降调标准后,将 GnRH-a减量至0.0 5mg/d,添加Gn进行促排卵，当主导卵泡达18 mm时，注射HCG扳机。病例2 第1个周期采用卵泡期长方案促排卵，在月经第2 天注射GnRH-a3.75mg，2 8 d 开始给与Gn促排卵，主导卵泡达到18 mm时，注射HCG扳机；第2 个周期采用高孕激素状态下促排卵方案（PPOS)方案促排卵，于月经第2 天开始口孕安宫黄体酮片，10 mg/d至扳机日，并同时给予Gn促排卵，扳机标准同前。病例3采用拮抗剂方案促排卵，在月经周期第2 天开始给与 Gn促排卵,刺激第 6 天开始加用 GnRH拮抗剂至扳机日，扳机标准同前。3个病例均于扳机36 h后采卵，常规行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)。病例1行新鲜胚胎移植；病例2 和3行冻融胚胎移植，并行胚胎植人前染色体结构异常遗传学检测(PGT-SR),获可移植胚胎后行内膜准备,其中病【收稿日期】2023-02-28；【修回日期】2 0 2 3-0 6-15【基金项目】国家自然科学基金（8 18 7 38 17）【作者简介】张琪璇，女，湖北武汉人，硕士研究生，生殖医学专业.（*通讯作者，Email：x p w u g e n g x i a n g 12 6.c o m）生殖医学杂志2 0 2 3年9 月第32 卷第9 期例2 为自然周期，病例3为人工周期。移植后常规黄体支持至孕10 周。中孕期行产前诊断，随访至胎儿出生。二、结果1.患者的一般资料：本研究中的3对夫妻，染色体异常主要包括染色体平衡异位、罗伯逊易位和超雌综合征嵌合体，临床诊断包括原发和继发不孕不育，详细诊断情况见表1；其余一般情况见表2。2.治疗结局及妊娠结局：（1)病例1,因女方血糖异常，服用二甲双胍0.5g,2次/d,治疗1月后监测血糖至正常水平。夫妻选择供精IVF-ET，两个卵泡成熟，获卵1枚。供精IVF受精后形成1枚第2天5B胚胎。胚胎移植后12 d查血HCG为146U/L，移植后30 d经阴道彩超检查提示宫内妊娠，单胎存活。后定期产检，胎儿无明显异常，于孕18周进行羊水穿刺产前诊断，胎儿染色体核型和染色体微阵列分析（CMA）检查均未见明显异常。因发生妊娠期高血压，于2 0 2 0 年9月孕35+2 周剖宫产一女婴，出生体重2 7 0 0 g，外形无明显畸形。(2)病例2，夫妻选择PGT-SR。第1周期获卵2 7枚，ICSI受精，共18 枚卵母细胞正常受精，形成2枚囊胚（4BB，4BC），胚胎活检行高通量测序技术，显示两个胚胎均为非整倍体胚胎。第2 周期获卵15枚，ICSI受精10 枚，形成6 枚囊胚（3BB4枚，3BC2枚），活检后NGS显示其中1枚胚胎为整倍体胚胎，其余均为非整倍体胚胎，夫妻双方未要求进一步行携带者筛查。于2 0 2 0 年5月移植该枚胚胎。移植后10 d查血HCG为3 57 U/L,移植后3 0 d经阴道彩超提示宫内早孕，单胎存活。于孕18 周行羊水穿刺产前诊断，结果显示：胎儿染色体为45，XN，rob(13;14)（q 10;q 10),C M A 显示:arr(1-22)X2，病例AMH/(ng/ml)病例139病例232病例327病例FSH/(U/L)病例111.01病例28.14病例35.34注：“二”表示未检测此项。:1415.XN，为罗伯逊易位携带者。后定期产检未见明显异常，于孕40+3周剖宫产一女婴，体重310 0 g，外观无明显畸形。（3)案例3，夫妻双方充分考虑后也选择行PGT-SR。促排卵后获卵17 枚ICSI受精9枚，形成囊胚2 枚（4BB，4CB)，活检后行高通量测序，其中1枚胚胎为整倍体胚胎，另外1枚为非整倍体胚胎。夫妻双方未要求进一步行携带者筛查。于2021年3月行冻胚移植。移植后9 d查血HCG为220U/L，移植后30 d经阴道B超提示宫内早孕，单胎妊娠。因孕12 周发生超月经量出血，积极保胎治疗后好转，后患者担心羊水穿刺有宫内感染的风险，此次妊娠异常珍贵，坚决拒绝羊水穿刺产前诊断。行无创产前筛查未见明显异常，中孕期四维彩超亦未见明显异常。于孕36+3周时顺产一男婴，体重2 9 50 g,外观无明显畸形。3个病例的治疗方案及妊娠情况见表3。表1三对病例的临床诊断病例女方诊断病例11.原发不孕症2.超雌综合征嵌合体2.染色体平衡易位携带者3.卵巢功能减退4.双侧输卵管梗阻5.肥胖6.血糖异常病例2 1.原发不孕症2.双侧输卵管梗阻3.罗伯逊易位携带者病例31.继发不孕症2.罗伯逊易位携带者表2 患者的一般资料女方年龄不孕年限425LH/(U/L)3.235.713.61男方诊断1.原发不育1.原发不育症2.轻度弱精子症3.罗伯逊易位携带者1.继发不育症2.染色体平衡易位携带者BMI/(kg/m)FBG/(mmol/L)0.1234.52.8324.74.823.4Ez/(pmol/L)孕酮/(nmol/L)60.042.10160.381.84140.081.65T/(nmol/L)7.820.884.83一5.061.12PRL/(nmol/L)AFC0.505180.3619.1416病例病例1女方：47,XXX47/46,XX3;男方：46,XY,t(1;10)(p22;q25)病例2 女方：45，XX，r o b(13;14)(q10;q10)男方：4，XY，r o b(13;14)(q10;q10)病例3女方：45，XX，r o b(13;14)(q10;q10);男方：46,XY,t(11;22)(q24;q12)三、讨论据报道，性染色体异常的总发生率为2.0 9%2.34%，常染色体平衡结构重排的发生率为0.16%0.17%，非同源罗伯逊易位的发生率为0.7 4%0.9%L6-8。染色体异常主要包括染色体数量异常和染色体结构畸变，主要形成机制包括染色体分离异常、染色体断裂、断裂后染色体末端异常重联。组合、重组和DNA修复错误可导致减数分裂I期同源染色体异常分离或减数分裂期姐妹染色单体异常分离，导致配子染色体数量异常，如非整倍体或多倍体 9-11 。染色体异常是导致人类不育的重要原因之二12,对女性和男性的生育能力都有不同程度的影响 13。在正常卵巢中，原始生殖细胞携带两条正常的X染色体。起初，其中一条X染色体像其他体细胞的性染色体一样失活 11。而第2 条X染色体在减数分裂之前被重新激活，2 条转录活性X染色体的存在是卵母细胞形成的必要条件 15-16 。因此，女性的性染色体异常，如单体性X综合征/特纳综合征，会导致原始卵母细胞丢失，导致原发性卵巢功能不全 17，从而致使女性不孕。人群中至少有5%6%的女性携带X染色体结构异常，例如缺失、重复、倒位、复杂重排和X染色体-常染色体异位。这生殖医学杂志2 0 2 3年9 月第32 卷第9 期表3患者的治疗方案及妊娠结局助孕促排卵染色体核型获卵数方案方案供精黄体期长1第2 天卵裂期胚IVF-ET方案PGT-SRR1.卵泡27囊胚 2 枚(4BB、期长方案4BC),均为非整倍体胚胎2.PPOS15bPGT-SR 拮抗 剂17方案冻胚移植内胚胎情况膜准备方案一胎儿染色体核型35+2 周剖宫胎 1 枚(5B)和CMA检查均产一女婴未见明显异常囊胚6 枚（3BB4自然周期胎儿染色体为40+3周剖宫枚，3BC2枚），45,XN,rob(13；产一女婴其中1枚为整倍14)(q10;q10)体胚胎囊胚2 枚（4BB、人工周期4CB),其中 1 枚为整倍体胚胎些异常会导致早期胚胎或胎儿死亡，尤其是在男性胚胎中 14.1-19。本文病例1中女方染色体核型为47,XXX47/46，XX3，异常核型的比例高达94%,所以患者表现为卵巢储备功能下降。男性染色体核型47,XXY，通常会表现为无精子症 2 0 。但常染色体的结构异常，断裂点如不涉及影响卵母细胞或精子发生的基因，通常对卵巢储备功能或生精功能没有影响，如本文中病例1的男方，病例2 和3的夫妻双方其卵巢储备功能或精液质量没有明显异常。目前，染色体核型异常不育患者的治疗选择主要包括配子捐赠、IVF-ET和PGT。但对于夫妻双方染色体均为异常，在选择助孕方式时需要综合考虑经济成本、时间成本、成功率等多方面的因素，充分尊重夫妻双方的意见，协助患者做出最佳选择。病例1中女方年龄大，卵巢储备功能很差，其能通过促排卵治疗获得卵母细胞的几率较小，但如果能够获得卵母细胞，其染色体核型正常的几率较大。而男方为染色体平衡易位携带者，其产生染色体正常的精子几率较小（理论上产生染色体正常精子的几率为1/18,携带者的几率为1/18，染色体异常精子的几率为16/18),加之经济困难，经充分考虑后最后选择供精IVF助孕，获得了很好的临床结局。在产前诊断结果拒绝羊水穿刺产36+3周顺产前诊断，行无创一男婴产前筛查未见明显异常妊娠结局生殖医学杂志2 0 2 3年9 月第32 卷第9 期病例2 和病例3中，夫妻双方均为染色体相互易位的携带者，其中罗氏易位者产生染色体正常的配子的几率（理论上产生染色体正常配子的几率均为1/6,携带者的几率为1/6，染色体异常配子的几率为4/6)要高于平衡易位者。这两对夫妻较为年轻，女方卵巢功能正常，且经济条件都相对较好，可以承受PGT-SR助孕的费用，如病例2 进行了两个周期PGT-SR后方才获得1枚可移植胚胎。由此我们可以看到，对于这类患者，虽然理论上获得正常胚胎的可能性很少，但实际上在获得囊胚后可移植胚胎几率是远高于理论几率的，因此不要轻易建议患者选择供精或供卵，这类患者是可以通过PGT-SR获得来自于双方血缘的正常孩子。因此，在ART助孕前常规进行夫妻双方染色体核型检查是非常必要的，如果发现染色体核型异常，在接受ART治疗前，先接受遗传咨询，充分了解其生育能力和遗传风险，了解现阶段可能的医疗干预及其利弊,并在自愿的基础上选择治疗 2 1。临床医生需充分评估夫妻双方的生育功能，告知患者其可能的助孕选择及各种助孕治疗的风险、费用、成功率等，最后让患者自已做出选择。本研究中这3对夫妻经过个性化的遗传咨询及助孕治疗后均获得了很好的临床结局，为临床上处理类似病例提供了经验及依据。【参考 文献】1 Fesahat F,Montazeri F,Hoseini SM.Preimplantation genetictesting in assisted 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1中华医学会医学遗传学分会临床遗传学组，中国医师协会医学遗传医师分会遗传病产前诊断专业委员会，中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会遗传病防控学组低深度全基因组测序技术在产前诊断中应用的专家共识 J.2019，36:293-296.编辑：丁宁