泻下剂-方剂--广中医.ppt

,泻下剂,【,治证,】,胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等,里实证,【,组成,】,泻下药为主,【,作用,】,通导大便、泻下积滞、攻逐水饮,“,下法,”,“,其下者引而竭之，中满者，泻之于内，,其实者，散而泻之,”,一、概念,二、立法依据,三、主证与分类,里热积滞证,-,攻下积滞，荡涤实热,寒下,：承气类,里寒积滞证,-,攻下积滞，,温中散寒,温下,：温脾汤,津亏肠燥便秘,证,-,润燥缓下,润下,：麻子仁丸,水饮,内结,证,-,攻逐水饮,逐水,：十枣汤,正虚里实积滞证,-,扶正攻下,攻补兼施：黄龙汤,四、注意事项,若表证未解，里实积滞已成，治应,先表后里,或,表里双解,，不宜单独应用下法。,除润下剂之外，其余均属,峻烈之剂,，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。,泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须,得效即止,，慎,勿过剂。,服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以,顾护胃气,。,大承气汤,【主证】,阳明腑实证,邪热与燥屎内结成实,壅滞气机，腑气不通,频转矢气,脘腹痞满,胀痛拒按,大便秘结,化热,伤寒邪气,入里,阳明胃腑,日哺潮热,神昏谵语,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂,脉沉实,大承气汤,【主证】,阳明腑实证,痞,胸脘痞塞不通,满,腹满胀大,燥,肠有燥屎，干结不下,实,腹痛拒按等实证表现,【病机】,实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤,【治法】,峻下热结,大承气汤,君：,【方解】,大黄,12g-,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝,6g-,软坚泻热，助大黄泻下燥结,二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。,实,燥,燥屎内结,腑气不通,肠胃积,滞不去,厚朴,24g-,行气消胀消满,臣：,枳实,12g-,破气开痞散结,二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结,君：,【方解】,大黄,12g-,泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞,臣：,芒硝,6g-,软坚泻热，助大黄泻下燥结,二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。,实,燥,大承气汤,满,痞,君：,大承气汤,【方解】,大黄,芒硝,厚朴,枳实,泻下以助行气，行气以助泻下，行气则胃气下降，腑气通，痞满消；泻下则燥屎去，大便通而积滞除。二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下热结之功。,【功用】,峻下热结，行气除满,泻下,行气,大承气汤,【主证】,阳明腑实证,“,釜底抽薪，急下存阴,”,热结旁流,“,通因通用,”,热厥、痉病、发狂,“,异病同治,”,【用法】,先煮厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服,分温再服,得下，余勿服,以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满。,【,名词术语解释,】,急下存阴：,指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。,釜底抽薪：,指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅内的温度。泛指寒下法，如大承气汤。,通因通用：,为反治法之一。指用通利的方药来治疗泄泻病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。,大承气汤,【运用】,辨证要点：大便秘结或热结旁流而有,“,燥、实、痞、满,”,等证候。,现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于,实热积滞壅结,者。,【配伍要点】,硝黄的配伍,泻下药与行气药的配伍,【附方】,1.,小承气汤,大黄,四两（,12g,）,君,厚朴,二两（,6g,）,佐,枳实,三枚大者（,9g,）,臣,功用：,轻下热结,主治：,阳明腑实轻证,试探用法,痢疾初起,用法：,三物同煮,【附方】,2.,调胃承气汤,大黄,四两（,12g,）,君,炙甘草,二两（,6g,）,佐使,芒硝,半升（,10g,）,臣,功用：,缓下热结,主治：,阳明胃肠燥热,热结旁流,用法：,大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之,【附方】,3.,厚朴三物汤,厚朴,八两（,24g,）,君,枳实,五枚（,12g,）,佐,大黄,四两（,12g,）,臣,功用：,行气除满止痛,主治：,实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。,用法：,先煮厚朴、枳实，后下大黄,总结承气下法的运用,泻热,：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。,当下,：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞，用大承气汤。,急下,：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即使不全具备，亦应急下。,轻下,：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。,慎下,：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确诊后再用。,【类方比较】,比较三承气汤,相同点：,三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。,不同点：,大承气汤,硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。,小承气汤,无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。,调胃承气汤,无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。,大陷胸汤,【主证】,水热互结之结胸证,邪热,水饮,结于胸胁,腑气不通,心下满痛，甚则从心下至少腹硬满剧痛而手不可近,大便秘结,邪累阳明,津液不得上承,日哺小有潮热,舌燥口渴,“,结胸三证,”,：,脉沉而紧,心下痛,按之石硬,大陷胸汤,【治法,】,治当开结通腑，泻热逐水,【方解,】,大黄,泻热通便,芒硝,软坚润燥，助大黄通腹泻热,甘遂,1g,攻逐水饮,三药相伍，使内结水热从二便分利而去,【功用,】,泻热逐水,阳明腑实证,结胸证,病机,邪热与燥屎互结于肠胃，腑气通降失和,水热互结于胸胁,结聚部位,肠胃,心下,典型症状,痞满燥实，明显日哺潮热,心下硬满而痛，日哺小有潮热,疼痛特点,腹满硬痛或绕脐痛,心下至少腹硬痛，痛不可近,主治方剂,三承气,大陷胸汤,大陷胸汤,【类方比较,】,比较大承气汤与大陷胸汤,【临床运用,】,现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者,温脾汤,卷,13,心腹痛门,卷,15,冷痢门,组成,附子二两、干姜三两、大黄五两、芒硝二两、人参二两、当归三两、甘草二两,附子三两、干姜二两、大黄四两、人参二两、甘草二两,主治,寒积便秘,，寒性收引，,脐下绞痛,（寒积重）,脾阳不足冷积便秘或,久利赤白,（久利伤阳，阳虚重）,【方解,】,卷,13,心腹痛门,卷,15,冷痢门,君：,干姜,三两,温中散寒,臣：,附子,二两,助干姜散寒助阳,干姜,二两,温里助阳,附子,三两,助附子散寒助阳,大黄,五两,攻下积滞,大黄,四两,大黄与姜、附相配，在大队辛热之品作用下，可避大黄寒凉之性，而独取其攻下积滞之功，共奏温下寒积之功。,君,臣,卷,13,心腹痛门,卷,15,冷痢门,君：,干姜,三两,温中散寒,臣：,附子,二两,助干姜散寒助阳,干姜,二两,温里助阳,附子,三两,助附子散寒助阳,大黄,五两,攻下积滞,大黄,四两,佐：,人参,二两,补气，与附子配伍达温补阳气之功,人参,二两,芒硝,二两,助大黄泻下积滞,（未用）,当归,三两,防泻下伤正，合人参气血双补,润下寒积,养血和肝止痛,使：,甘草,二两,调和药性，顾护中气,甘草,二两,温脾汤,【运用,】,辨证要点：以久利赤白或便秘，手足不温，苔白，脉沉迟,临证加减：腹痛较甚，可加肉桂、厚朴、木香行气止痛；呕者，加吴茱萸、砂仁温胃止呕；积滞轻者，可减少大黄用量。,现代多用于肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳虚寒，冷积内结者。,麻子仁丸,【主证,】,胃肠燥热，津液不足之便秘证脾约证,饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液也。,胃有燥热,（胃强）,脾津不足,（脾弱）,大便干结,小便频数,“其脾为约”，津液输布失调,麻子仁丸,【病机,】,胃肠燥热，脾约不能布津，肠失濡润,【治法,】,润肠泻热，行气通便,【方解,】,火麻仁,滋脾润燥，滑肠通便,杏仁,润肠通便利肺气以助大肠传导,白芍,养血敛阴，和里缓急,小承气汤,轻下热结,蜂蜜,润肠通便 缓和药力，使下不伤正,润脾燥,安脾阴,大黄,厚朴,枳实,脾弱,胃强,麻子仁丸,【用法,】,蜜和为丸；渐加，以知为度,【配伍要点,】,润肠之麻、杏、芍、蜜与轻下热结小承气配伍，攻润结合，以润为主,【运用,】,注意事项：年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用,麻子仁丸,【运用,】,报道用麻子仁丸防治肛肠病术后并发症，方法是术前,1,天服用，有便秘史者，提前,3,5,天服用。,例,报道用麻子仁丸加麦冬、玄参治糖尿病、冠心病、不完性肠梗阻引起的大便难。,报道用麻子仁丸加生地、龟甲、杭菊治疗高血压兼肠燥便秘者。,五仁丸,杏仁,桃仁,柏子仁,郁李仁,松子仁,质润多脂,润燥通便,降肺气,气秘,活血,血秘,养心气，润肾燥,虚秘,导大肠燥结,气秘,润五脏,虚秘,蜂蜜,润肠通便,陈皮,理气行滞,济川煎,【主证,】,肾虚精亏之便秘证,肾阳虚弱，气不布津,肾虚精亏，腰府失养,大便秘结，小便清长,腰膝酸软,【病机,】,肾虚精亏，肠道失以滋润,【治法,】,温肾益精，润肠通便,济川煎,【方解,】,君：,肉苁蓉,30g,温肾益精，润肠通便,臣：,当归,30g,养血以助益精，,精血同源,润肠通便,（怀）牛膝,9g,补肾；引药下行,佐：,枳壳,5g,下气宽肠以助通便,泽泻,5g,甘淡泄浊以助补肾,升麻,3g,升发清阳之气,与枳壳相伍，一升一降，使气机调和,与泽泻相伍，一升清一降浊，有欲降先升之妙,济川煎,【功用,】,温肾益精，润肠通便,【运用,】,现代多用于习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。,可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋阴润肠行气之品,十枣汤,【主证,】,1.悬饮证,“,饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮,”,咳唾胸胁引痛，心下痞硬,上迫于肺,咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧,犯胃,干呕,上扰清阳,头痛目眩,苔滑，脉沉弦,饮留胸胁,阻滞气机,2.,水肿腹胀之实证,一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利,十枣汤,【治法,】,攻逐水饮,甘遂,善行经隧络脉之水,善泻脏腑之水,芫花,善消胸胁伏饮痰癖,【方解,】,大戟,佐使：,大枣,肥者十枚,解三药之毒,防止攻下伤脾,延缓药力,补脾之虚，及补脾以制水,攻逐水饮,十枣汤,【用法,】,1,、三药为散，大枣煎汤送服,2,、凌晨空腹服药（平旦服）,3,、从小剂量开始，下少次日加量,4,、得快利后，糜粥自养,【临床运用,】,辨证要点：,咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦,注意事项：,邪实正虚者慎用、孕妇忌用；近期有消化道出血、或有出血倾向者不宜使用。,现代应用：,渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者,黄龙汤,新加黄龙汤,阳明腑实，气（阴）血不足证,大承气汤,攻下热结,调胃承气汤,缓下热结,“,须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改调胃承气,”,黄龙汤,新加黄龙汤,阳明腑实，气（阴）血不足证,大承气汤,攻下热结,调胃承气汤,缓下热结,人参、当归,益气养血，且防泻下伤正,生地、玄参、麦冬、海参,大补阴津，增水行舟，以助通便,（无）,生姜、大枣、甘草,调补脾胃,桔梗,宣利肺气，通肠腑,姜汁,宣通胃气，代枳朴之用；配人参、甘草，调补脾胃；宣气分，配伍当归，调和气血,增液承气汤,【,主证,】,阴亏热结证,阳明温病，津液受灼,素体阴亏，阳明热结,下之不通，,“津液不足，无水舟停”,【,治法,】,增水行舟,【,方解,】,君：,玄参,30g,养阴清热，润肠通便,臣：,生地黄,25g,麦冬,25g,养阴生津,增液汤,佐：,大黄,9g,芒硝,4.5g,软坚润燥,泻热通便,调胃承气汤（去甘草）,“,但非重用不为功,”,1,.,试述泻下剂的治证特点及使用注意。,2,.,名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底,抽薪、急下存阴、通因通用。,3,.,大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作,用及配伍有何不同？,4,.,大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、,证候有何不同？,5,.,何谓脾约证？其治证、病机有何特点？,6,.,十枣汤中配伍大枣有何意义？,复习思考题,泻下剂复习提要,1.分析下列方剂的组成原则：,大承气汤（黄+硝）温脾汤（附+黄）,2.掌握下列方中之药的作用：,温脾汤 十枣汤 大枣,大承气汤 大黄 麻子仁丸 杏仁,麻子仁丸 济川煎 肉苁蓉,3.名词术语解释：,泻下剂 通因通用 急下存阴 阳明腑实,脾约 热结旁流 釜底抽薪,4.简答题：,泻下剂的使用注意事项。,“,三承气汤”组成、功效、主治的特点。,5.掌握讲授方剂的组成、功效、主治。,*病例分析：,（,根据古代名医医案整理）,患者陈,XX,，男性，,16,岁。主诉：腹痛，利下臭秽粪水一 周，患者因幼年丧父，唯母是依，靠穿街走巷，贩卖爆 米花度日，时值新年，尤为辛劳，时常饥餐冷饮，饮食 失时，更受风寒，遂以致病。又因工作劳碌，延迟就 医。十余日后，病情加剧，始以求诊。就诊时见脘腹痞 满，疼痛拒按，时时下利，色纯青，气甚臭，口苦，舌 红，苔黄浊，脉滑而实。,分析：,辨证：（病证、病机）治法：选方：处方：（药物、剂量、药物的特殊用法。）,，,