甲状腺疾病诊治中的.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病诊治中的几个问题,一、碘与,Graves,病,补,I,如出现,IIH,流行的特点,（,1,）,IIH,主要发生在严重缺,I,地区补碘后,（,2,）,IIH,发病的高峰时间在补碘的,2-4,年,(3),在补,I,数年的，甲亢的发病率最终回到补,I,前的水平或低于补,I,前。,ATD,治疗,Graves,病也因病人摄,I,增加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态需时间延长。此外碘摄入过多也使,ATD,治疗,Graves,的长期缓解率下降，应嘱病人限制,I,的摄入。,二、,ATD,治疗药物选择及副作用,首选,PTU,他巴唑的优势,价格便宜,服药依从性好,控制甲亢快于,PTU,副作用：最严重的副作用是粒缺。常发生在最初治疗,2-8w,内，个别以后发生者,常迅速发生，没有逐渐减少的过程。因此用药期间需要,1-2w,测血象。发生率,0.5%,左右。如其中一种引起,WBC,下降可小心试另一种，粒缺则不能再试。,少见而严重的药物副作用，,多血管炎，多见于服用,PTU,者，多是疗程较长，年龄稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、肺出血、肾血管炎,肺、肾血管综合征。可有发热，关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜 。实验室检查：,WBC,升高，,C,反应蛋白升高,IgE,上升,ANA,（,+,）冷凝试验（,+,）。特异性：,MPO-ANCA(,抗中性粒,C,胞浆抗体,),一旦发现，立即停用,ATD,，加用激素，环磷酰胺等。长期用,ATD,测尿常规，肾功能等。,三、甲减的药物替代治疗,甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。其中含有的,T4,为,T3,的,2.5,倍（猪）,or4,倍（牛）,半衰期：,T4,为,6-7,天，,T3,为,1-2,天,左旋甲状腺素片（,LT4,）作用慢而持久，长期替代治疗首选，左旋,T3,（,LT3,）作用快，持续时间短适用于粘液性水肿昏迷的抢救。,四、,Graves,病与妊娠,妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤其是妊娠的最后三个月。,Graves,病常可减轻甚至缓解。明显未控制的甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响（如流产、早产、低重儿或畸形），最好孕妇血清中,TSI,能转为阴性，否则,TSI,通过胎盘进入胎儿血中，易引起新生儿甲亢，,诊断要测,FT3,、,FT4,、,TSH,。禁用,131,I,治疗。,PTU,和,MM,均可通过胎盘，但,PTU,与蛋白结合后分子量较大，比,MM,进入胎儿血中的量少的多，为妊娠时首选。每月监测,FT3,、,FT4,、,TSH.,。不用,LT4,心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新生儿中枢,NS,障碍，对孕妇应属禁用。,3,、,Graves,眼病的治疗。甲状腺相关性眼病更合适。,临床表现,1,、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛，异物感、复视或视力减退等，重者可出现全眼球炎，甚至失明。,2,、体征：视野缩小，斜视、眼球活动减少，甚至固定，突眼。,严重程度的判断,美国甲状腺眼病学会将突眼分为,0,级至,6,级，即,NOSPECS,分级法。,0,级：,No physical signs or symptoms,无症状,or,体征。,1,级：,Only,signs,no,symptoms,仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在,22mm,之内。,2,级：,Soft tissue involvement,软组织受累，有症状体征。,3,级：,Proptosis,22mm.,4,级：,Extiaocular,muscle,invalvement,眼外肌受累。,5,级：,Corneal,invalvement,角膜受累。,6,级：,Sight loss,loptic,nerve involvement,视力下降，视神经受累。,简易,GO,严重度评估法：,严重程度 突眼度（,mm,）复视 视神经损伤,轻,19-20,间断性 亚临床损伤,中,21-23,不定期 视敏度,8/10-5/10,显著 ,23,经常 视敏度,5/10,严重眼病者：至少有一项显著，或两项中度或一项中度加两项轻度表现。,GO,的判断活动性的判断,1,、,1992,年,ADHOC,委员会推荐新的,GO,活动性的临床评分标准 （,1,）自发性眼球后疼痛感（,2,）眼球运动时伴有疼痛（,3,）眼睑充血 （,4,）眼睑水肿 （,5,）结膜充血（,6,）球结膜水肿（,7,）眼阜水肿 ,4,分时，提示活动度较高。,2,、血清学指标：（,1,）,GAG,（氨基葡聚糖），成,fc,释放,（,2,）,TRAB,最重要标志物，作用于成,f,细胞及眼肌,c,导致,（,3,）血可溶性白介素,1,受体拮抗因子（,SIL-IRA,）,(4),白介素,-6,（,IL-6,）,（,5,）细胞间粘附分子,-1,（,ICAM-1,）,CT,容量上升，眼外肌运动功能障碍。,3,、影象学指标,（,1,）超声,A,型：根据眼外肌的回声强度以判断其活动性,B,型：诊断和签别诊断,（,2,）,CT,回声低说明有液体，治疗效果好,强：纤维化，效果不好。,（,3,）,MRI,(4),生长抑素标记的核素扫描 ，反映眼眶部淋巴细胞浸润的多少。,治疗：大剂量醋酸甲荃强的松龙冲击疗法，此法对较软组织炎症及视,N,受累效果较好，而对眼外肌受累特别是眼球突出并不一定显效。,甲基强的松龙脉冲治疗法：每月静滴 甲强龙,1015mg/kg,68h,之内滴完 其间使用强的松,0.25-0.5mg/kg/d 3,月后将强的松减量，疗程,6m,，多数病人于,24h,之内即有见效。,生长抑素类似物，抑制细胞因子。,六、亚临床型甲亢,七亚临床型甲减,Graves,病发病的启动因素,（,1,）精神创伤,（,2,）感染 交叉反应,（,3,）独特型,抗独特型抗体，耶尔森菌感染时，菌膜上有,TSI,受体，其作为抗原在体内产生相应的抗体，所形成抗体的,V,区具有抗原特异性，又成为抗原诱导产生抗独特型抗体。作用在,TSH,受体上诱发,Graves,病,（,4,）甲状腺创伤，甲状腺炎释放甲状腺成分刺激,TSI,的产生。,（,5,）碘过量，锂制剂治疗亦可诱发本病。,谢 谢！,