负载万古霉素硫酸钙联合第4腰动脉穿支皮瓣治疗骶尾部Ⅳ期压疮疗效分析.pdf

体表溃疡研究与治疗 负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣治疗骶尾部期压疮疗效分析 石 定 苟军全 刘宗义 荣向科 宋永斌 马 芮 徐春娟，作者单位：陕西 宝鸡，中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院烧伤整形科通信作者：徐春娟，：，：，：【摘要】目的 分析探讨负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣治疗骶尾部期压疮的临床效果。方法 给予 年 月至 年 月中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院收治的 例骶尾部期压疮患者在全身综合治疗的基础上，局部创面于清创、负压封闭引流治疗后行负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣移植治疗，观察创面愈合情况。结果 例患者均顺利完成第 腰动脉穿支皮瓣移植修复手术，术中切取皮瓣面积为 ，术中出血量为 ；术后，除 例患者因低蛋白血症致皮瓣边缘持续渗液、感染出现部分坏死、例患者因皮瓣过长致远端血运不佳出现部分坏死，经清创、换药、营养治疗后创面乙级愈合外，其余 例患者术后皮瓣均完全成活，创面甲级愈合，愈合时间为 ；术后随访 个月，所有患者愈后皮肤颜色、弹性、感觉等均恢复良好，压疮无复发，供区创面愈后皮肤无明显瘢痕增生。结论 负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣治疗骶尾部期压疮，能有效控制术后创面感染，皮瓣成活率较高，有利于压疮创面愈合，临床应用价值较高。【关键词】压疮；第 腰动脉穿支皮瓣；负压封闭引流；万古霉素；硫酸钙【标志符】：【文章类型】临床应用【】，中国烧伤创疡杂志 年第 卷第 期 ，【】；压疮是指皮肤或皮下组织长期受到压力、剪切力作用引起的局部损伤，创面易经久不愈，严重影响患者的生命健康，给患者家庭及社会造成巨大的经济负担。目前，临床常采用清创联合皮瓣移植治疗期压疮，但由于创面深部多伴有多种病原微生物定植，常规抗感染治疗难以根除，易造成术后皮瓣坏死。近年来，以硫酸钙为载体的抗生素颗粒因能够在体内分解吸收且无毒性，可使抗生素在感染部位持续释放，长时间维持较高水平的局部药物浓度，被逐渐应用于感染创面的治疗，并取得了较好的临床疗效。基于此，为提高骶尾部期压疮的治疗效果，本研究将负载万古霉素硫酸钙颗粒与第 腰动脉穿支皮瓣联合应用于骶尾部期压疮的治疗，现报道如下。临床资料 一般资料选取 年 月至 年 月中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院收治的 例骶尾部期压疮患者作为研究对象，其中男性 例、女性 例，年龄 岁，病程 个月，创面面积 ，病原菌培养结果显示金黄色葡萄球菌感染 例、大肠埃希菌感染 例、粪肠球菌感染 例、棒状杆菌感染 例，药物敏感试验结果显示均对万古霉素敏感，合并有糖尿病 例、偏瘫 例、截瘫 例、阿尔茨海默病 例、帕金森病 例，合并有低蛋白血症 例、贫血 例。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八七医院医学伦理委员会批准，且所有患者或其家属均签署了知情同意书。纳入与排除标准纳入标准：符合 年美国国家压疮咨询委员会制定的压疮诊断标准，且临床分期为期；具有皮瓣移植手术指征；对本研究知情同意。排除标准：合并有严重心、肺、肾等重要脏器功能不全；合并有下肢深静脉血栓；对本研究所用药物过敏或不耐受；合并有精神类疾病，不能配合治疗。方法 术前准备患者入院后完善相关检查，根据患者具体情况予以调控血糖、纠正贫血及低蛋白血症、营养支持、控制帕金森病情等对症支持治疗。制备负载万古霉素硫酸钙颗粒：每 硫酸钙粉末（英国 生产）与 万古霉素干粉剂（美国 生产）以及 注射用水混合后搅拌均匀，使用专用模具制成直径约 、长约 的圆柱形颗粒（每粒含万古霉素 ），干燥后备用。术中操作所有患者于蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉满意后，行清创术清除创面坏死组织，并行负压封闭引流治疗，待创面清洁、无明显坏死组织后，于创面放置负载万古霉素硫酸钙颗粒（放置 枚），留置负压引流管，并行第 腰动脉穿支皮瓣移植修复术：使用彩色多普勒超声于臀部探测第 腰动脉穿支血管穿出点及走行，根据创面大小、形状、位置设计舌形皮瓣并标记皮瓣切取范围（蒂部位于穿出点以远 ，皮瓣覆盖后边缘超出创缘 ）；麻醉满意后，沿标记线依次切开皮肤及皮下组织，在深筋膜浅层寻找轴型血管及伴行皮神经，并于远端离断；然后，采用逆行法于深筋膜浅层剥离皮瓣并将其转移至创面后，予以间断缝合。供区皮缘适当游离后直接拉拢缝合。术后处理术后予以敏感抗生素抗感染、局部烤灯保暖、中国烧伤创疡杂志 年第 卷第 期 营养支持等对症处理，每 翻身 次；观察皮瓣血运、张力及引流情况，待渗液少于每天 后拔除引流管。结果 治疗结果 例患者均顺利完成第 腰动脉穿支皮瓣移植修复手术，术中切取皮瓣面积为 ，术中出血量为 ；术后，除 例患者因低蛋白血症致皮瓣边缘持续渗液、感染出现部分坏死、例患者因皮瓣过长致远端血运不佳出现部分坏死，经清创、换药、加强营养治疗后创面乙级愈合外，其余 例患者术后皮瓣均完全成活，创面甲级愈合，愈合时间为 ；术后随访 个月，所有患者愈后皮肤颜色、弹性、感觉等均恢复良好，压疮无复发，供区创面愈后皮肤无明显瘢痕增生。典型病例患者，女性，岁，因“骶尾部皮肤破溃 周”收入院。患者因脑出血遗留偏瘫长期卧床，周前骶尾部皮肤出现破溃，未予特殊处理，后创面逐渐增大，为求治疗，遂来本院就诊。专科检查：右侧髋部及骶尾部分别可见面积约 、的溃疡创面，创面表层附有黄色脓性分泌物，骶骨及周围韧带外露。临床诊断：压疮（期）。患者入院后，在抗感染、营养支持等对症支持治疗的基础上，局部创面于清创及负压封闭引流治疗后，骶尾部创面行负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣移植修复术治疗（方法同 ）。术后 ，皮瓣成活、血运良好；术后 ，引流液细菌培养结果为阴性，拔除引流管；术后 ，创面甲级愈合，拆除缝线；术后 个月随访，皮瓣质地柔软，感觉正常，愈后皮肤无明显瘢痕增生，压疮未复发。治疗过程典型图片见图 。讨论骶尾部期压疮是临床常见的一种压疮类型，图 患者入院时骶尾部创面情况；图 左侧臀部第 腰动脉穿支皮瓣设计情况；图 创面放置负载万古霉素硫酸钙颗粒；图 第 腰动脉穿支皮瓣移植修复术中情况；图 术后 周，皮瓣完全成活；图 术后 个月随访，骶尾部创面愈合良好 ；中国烧伤创疡杂志 年第 卷第 期 主要表现为局部皮肤组织全层缺损伴肌肉、肌腱或骨骼外露，易感染而引发败血症、骨髓炎等，严重影响患者的生存质量。目前，临床常于手术扩创后行皮瓣修复治疗期压疮，但皮瓣选择较多，皮瓣成活率参差不齐，具体皮瓣修复方案临床尚无统一标准，且创面若存在细菌感染，可促使局部形成细菌生物膜屏障，影响抗菌药物的吸收及作用的发挥，增加术后皮瓣坏死风险，导致皮瓣修复失败，压疮创面迁延不愈。因此，探寻一种能够控制创面感染，提高皮瓣成活率的修复方法具有重要的临床意义。第 腰动脉穿支皮瓣因能够改善创面血液供应，其内臀上皮神经可促进皮肤感觉功能恢复，且具有血管解剖恒定、操作简单、供区可直接拉拢缝合、功能损伤小等优点而被广泛应用于骶尾部压疮创面的修复治疗。但临床研究显示，第 腰动脉穿支皮瓣移植修复骶尾部压疮创面术后，易受创面感染而导致皮瓣坏死。本研究将负载万古霉素硫酸钙与第 腰动脉穿支皮瓣联合应用于骶尾部期压疮的治疗，结果显示，例患者中除 例患者因皮瓣部分坏死致创面乙级愈合外，其余 例患者术后皮瓣均完全成活，创面甲级愈合，愈后皮肤颜色、弹性、感觉等均恢复良好，与黄剑等的研究结果类似。可见，将安全、组织相容性好、可吸收的硫酸钙作为载体，与万古霉素混合，可有效提高局部组织中的药物浓度，控制创面感染，促进创面愈合，且不会增加血药浓度而造成肝肾功能损伤。另外，与黄剑等研究中将负载万古霉素硫酸钙制作成直径较大的串珠，需二期手术取出未完全分解串珠相比，本研究采用直径较小的硫酸钙颗粒，可减少颗粒之间的相互摩擦及对组织的压迫，并能在可控时间内自行分解，避免二次手术取出，减轻二次伤害。但需注意的是，术前应积极改善患者营养状况，避免因基础疾病影响皮瓣成活率；清创时应彻底清除创面坏死组织至正常组织出现明显渗血，以避免创面残留细菌生物膜，影响药物吸收；压疮创面靠近肛门时，应采取粘贴负压封闭引流贴膜等方法，防止排泄物污染创面；负载万古霉素硫酸钙颗粒大小需根据创面所需抗感染时间及抗感染强度适当调整，避免颗粒过大或过小；创面较大时可选择双侧第 腰动脉穿支皮瓣或联合其他皮瓣修复，不可盲目扩大皮瓣切取范围或增大旋转角度，以降低皮瓣坏死风险；引流管拔除时间应大于 ，以免硫酸钙分解的水分影响创面愈合。综上所述，负载万古霉素硫酸钙联合第 腰动脉穿支皮瓣移植修复骶尾部期压疮创面，能有效控制创面感染，皮瓣成活率较高，有利于压疮创面的愈合，临床应用价值较高，尤其适用于无显微外科手术治疗基础的基层医院。参考文献 褚万立，郝岱峰 美国国家压疮咨询委员会 年压力性损伤的定义和分期解读 中华损伤与修复杂志（电子版），（）：徐风瑞，杨帆，郑梁，等 应用个性化皮瓣修复臀骶周围深度压疮 中国美容整形外科杂志，（）：孙燕，陈璇，葛风，等 脑梗死患者继发褥疮感染的病原菌调查 中华医院感染学杂志，（）：孙勇，宋建东，王峰，等 太极皮瓣联合万古霉素骨水泥串珠治疗骶尾部压疮 例 中国中医骨伤科杂志，（）：，：，（）：周忠志，黄新灵，熊武，等 不同类型皮瓣用于修复臀骶部深度压疮手术方式选择 中国美容医学，（）：程海涛，黄桂玲 慢性伤口细菌生物膜的研究进展 护理研究，（）：黄丽芳，许彦，唐乾利压疮的中西医结合治疗进展 中国烧伤创疡杂志，（）：，牛力，王刚 压疮的中西医结合治疗进展 中国中西医结合外科杂志，（）：李琰光，刘锐，魏莹，等 老年压疮研究的新进展 中华损伤与修复杂志（电子版），（）：黄剑，李基民，陈益，等 臀上动脉穿支螺旋桨肌皮瓣联合万古霉素骨水泥治疗骶尾部期压疮疗效分析 中华显微外科杂志，（）：刘继权，刘玙平，王玉辉，等载抗生素硫酸钙混合髂骨植骨联合穿支皮瓣移植治疗胫骨慢性骨髓炎 中医正骨，（）：张志伟，李利，黄兹谕，等硫酸钙人工骨结合万古霉素治疗慢性骨髓炎 例 中国中医骨伤科杂志，（）：笪向东，宁金龙，蔡志稳，等应用腰臀部多种类型穿支皮瓣修复骶尾部巨大压疮的效果 安徽医学，（）：张展，张春，张晓文，等 载万古霉素硫酸钙在人体内缓释药物的临床研究 中国医药导刊，（）：（收稿日期：）中国烧伤创疡杂志 年第 卷第 期