新生儿窒息复苏新进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿窒息复苏新进展,六盘水市妇幼保健院新生儿科 尹武旋,新生儿窒息是围产儿死亡与脑损伤的主要原因（20-30%），占新生儿死亡率的第一或第二位,贵州2000年新生儿死亡率32.2。,第二个儿童发展纲要,要求：,新生儿死亡率2010年在2000年基础上再降低14，因新生儿窒息死亡减少13，,90年代全球推广新法复苏，2003年卫生部参考美国新生儿复苏教程(,N R P)2000,年第四版，制定新生儿窒息复苏指南,1,，并于2004年7月开始普及培训，,美国于2006年重新修订出版新生儿复苏教程第五版，并修改了其中部分内容，现参考新版复苏教程重点叙述新版复苏教程变更点，新内容，新复苏方案技术要点与难点，以及新法复苏方面新进展,。,一、新版复苏教程变更点,1：要求所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏。,2：快速评估在生后数秒钟的时间进行，一般要求5秒内完成，内容改为四项，即羊水?呼吸?肌张力?足月?，删除皮肤颜色。快速评估如果有任何一个答案是“否”，或新生儿是早产儿，则需要采取一些复苏措施。,3：第一个30秒钟的时间完成一个复苏步骤，快速评估+初步复苏+评价,4：羊水粪染引入有无活力概念，分娩后哭声响亮或规则呼吸，心率100次/分，肌张力好，表示有活力不需气管插管。分娩后无呼吸或呼吸抑制，心率90%,不主张大剂量注射肾上腺素，早产儿可因血压过度升高招致室管膜下和脑室内出血的危险。强调操作要轻巧，避免垂头仰卧位，尽可能避免过高的气道压力，根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略，避免输液速度过快和张力过高。,4：正压人工呼吸不能产生足够的通气，提出诊断与处置；提出气道机械阻塞：后鼻孔闭锁、咽部气道畸形、,Robin,综合征。肺功能损伤：气胸、先天性胸腔积液、先天性膈疝、肺发育不良、先天性心脏病，并提出诊断依据与处置措施。,5：婴儿对复苏无反应。在充分足够的复苏努力10分钟后，新生儿仍无心脏搏动，不再继续进行复苏可能是恰当的。目前资料支持心脏搏动停止10分钟后的新生儿可死亡或遗留严重残疾。,论理学意见：,确保充分的复苏努力，心搏停止15分钟后可停止复苏。,6：非新生儿期或院外出生新生儿的复苏：放婴儿与母亲皮肤接触维持体温，提高环境温度，用吸球吸引或手指包一块布擦拭气道，用口对口和鼻呼吸进行正压通气，采用外周静脉或骨髓输液。,三、,新生儿窒息复苏技术要点与难点。,在实践中复苏技术的高低决定窒息儿存亡，因而要求培训与实践相结合，积极掌握复苏技术要点与难点。,1：正确理解,ABCD,复苏程序：动作要快：新的流程图简洁明了，理解每步只占30秒时间，要从实践中理解，熟能生巧。因复苏现场是一瞬间决定生死的急救场所，气氛紧张，且刻不容缓，谁规范谁快谁就能获得成功，若非训练有素、胸有成竹，一般复苏者难免张惶失措、顾此失彼，结果延误时间，后果不良。,操作要有序有别：有序指操作过程中严格按次序进行，因,A,与,B,时使用药物不利于复苏，也就是说：如果不用,B，,就不用,C；,不用,C，,就别做,D。,有别是指如遇到极危重窒息儿，一旦娩出，第一件事就是争分夺秒的气管插管建立有效通气，往往,CD,同时进行。,2：积极掌握气管插管技术：在实践中气管插管比胸外按压机会多，回顾窒息死亡都是气管插管太晚或未插管，故气管插管是复苏的一项关键技术，新版复苏教材中有5处需气管插管:羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪，气囊面罩通气无效者，需要胸外按压，静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素，特殊指征：膈疝、给肺表面活性物质。,技巧上注意,2,：导管斜面应朝向左右，避免声带受伤，使用金属管芯可提高插管成功率，注意小指的使用，可压迫喉部，暴露声门；可靠在下颌以提高稳定性；可感觉管端插入位置。掌握气管插管深度，过深易进入右主支气管。正确的深度应是管端声带标志线平声带位置，,X,线管端不超过第2胸椎,3：,认识常见误区,：不重视危重儿的抢救，缺乏信心，复苏不力，大部分窒息儿经积极复苏可以存活且无后遗症，要转变不作为或放弃的观念,2,。要认识到旧法的危害，新法复苏可明显降低新生儿死亡率,3,，吉林妇幼保健院报道使用新法复苏，死亡率由8.4%降至2.29%，进而2003年1644例活产无1例死亡，而美国1997年全国使用新法复苏，死亡率1/万。,在80-90年代新法复苏理论已被我国学者融入并制定，但20余年来许多地区尤其是基层医院依然留恋旧法，为了积极推广我国的新生儿窒息新法复苏技术，由卫生部启动与亲自领导，2004年7月第一次省级师资培训班扬青司长指示：“要将新生儿复苏纳入医院医疗质量管理和年度考核范围，定期检查与监督，切实降低新生儿死亡率和提高新生儿窒息复苏抢救成功率”。,四、新生儿窒息复苏有关进展,1：复苏环境温度：国外有些成人,ICU,要求在低温下进行复苏，因高温下脑损伤死亡率增加。同时有关脑损伤后低温下有利于脑保护的报道不断出现，对新生儿窒息复苏温度也在不断的进行研究。目前仍主张维持正常体温有利于复苏成功，关于新生儿脑损伤亚低温保护作用目前正在研究当中。国内复旦大学邵肖梅教授组织正在进行“亚低温治疗,HIE”,临床多中心研究。,2：空气复苏：传统的新生儿窒息复苏均采用100%氧气，由于考虑到氧自由基及高氧状态下的其他不利因素影响，90年代开始就有学者对空气复苏进行研究，挪威与印度的多中心研究,4.5,未能证明空气复苏优于纯氧，但能够说明空气、氧气同样有效，短期还是长期预后均无明显差异，而且空气复苏避免了高氧血症带来的损害。,在多数情况下，高氧浓度不见得有益，早产儿对氧更敏感，极易发生氧中毒。复苏教程推荐复苏时使用100%氧。无氧源，可使用空气进行正压人工呼吸。但在严重的窒息或严重的肺部疾病，有效的通气不能使新生儿皮肤颜色好转时，增加氧浓度是必要的。,3：关于气管插管：新生儿窒息复苏教程要求在20秒内完成气管插管，但在实际操作中很难完成，故国外有些,ICU,要求在30秒内完成；关于气管插管是否在气管内，国外要求使用,CO,2,监测，因其确认气管插管在气管内只需30秒，而通过其他方法确认平均需时约90秒。,4：正压通气：新生儿窒息复苏是否一开始就需要,PEEP，,目前最佳方式仍缺乏前瞻性研究，但有报道认为早期使用可改善肺组织对肺表面活性的反应性，可能对早产儿窒息复苏有一定好处。,5：复苏伦理：过去的30年中，生命的极限发生了巨大变化，而这种变化仍在继续；各国的国情及技术力量不同而有不同要求，就美国目前而言，还没有一部专门针对产房新生儿复苏的美国联邦法律，如果继续医疗干预无意义，终止复苏是适当的，,伦理学意见：确定是孕周,23周或出生体重低于400,g，,无脑畸形，确定的13三体或18三体，放弃复苏是必要的。注意熟练的沟通理解父母在文化和精神上的需求，针对孕23-24周分娩的新生儿，父母要求进行或者拒绝复苏的观点都应该得到支持。,参考文献,1.,卫生部妇幼保健司与社区卫生司.新生儿窒息复苏指南（试行），2004.6.,2.朱小瑜，虞人杰.在实践中掌握新生儿窒息复苏的技术要点与难点.新生儿科杂志，2005，20：12-13.,3.虞人杰.新生儿窒息复苏及其培训存在问题和防治对策.中华围产医学杂志，2004，7：131-133.,4.,Saugstadt,OD,Root TJ,Aalen,O.Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen:an,intemational,controlled trial:the,resair,2 study.pediatrics,1998,102:el.,5.,Ramji,Rasaily,R,Mishra,PK,et al.Resuscitation of asphyxiated newborns with room air or 100%oxygen at birth:a,multicentric,clinical.Indian,pediatr,2003,40:511-517.,