颅脑损伤ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅 脑 损 伤,craniocerebral,traumas,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。,据统计，我国城市中伤死病例，,60%,为,颅脑损伤,。,颅脑损伤从外向里分为：,1,、头皮损伤,scalp injury,2,、,颅骨损伤,skull injury,3,、,脑损伤,brain injury,三者单独存在或合并存在。,第一节 头皮血肿,scalp,hematoma,一、头皮血肿,scalp,hematoma,按解剖层次分：,1,、皮下血肿,subcutaneous,：,体积小，局部肿胀，疼痛。,2,、帽壮腱膜下血肿,subgaleal,hematoma,：,该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。,3,、骨膜下血肿,subperiosteal,hematoma,局限在一个颅骨范围内，以,骨缝为界。,处置,treatment,1,、,小血肿不需处理，,1-2,周自行吸收。,2,、较大血肿，加压包扎，防止血,肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。,3,、注意合并颅骨骨折及脑损伤。,二、头皮裂伤,scalp laceration,头皮裂伤失血较多，由于头皮,血运丰富，可引起休克。,处理,treatment,1,、,检查创口有无骨折，凹陷，,脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放,性颅脑损伤处理。,2,、如无其它损伤清创缝合，时,限可放宽至,24,小时。,三、头皮撕脱伤,scalp avulsion,机械力牵扯头发，使大块头皮,或连同骨膜撕脱。,临床表现,clinic presentation,1,、,剧痛,2,、,失血性休克,3,、创口大,治疗原则,fundamental of therapy,1,、,止血,2,、防治休克,3,、清创,4,、抗感染,手术,operation,1,、,骨膜无撕脱中厚皮片移植。,2,、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。,3,、条件允许时，应用显微外科,行血管吻合，头皮原位缝合。,第二节 颅骨损伤,skull traumas,一、概念,conception,由于暴力使颅骨结构发生改,变，称为颅骨骨折。,二、分类,classification,1,、,部位：,（,1,）颅盖骨折,fracture of skull vault,（,2,）,颅底骨折,fracture of skull base,2,、形态,conformation,：,（,1,）,线性,linear fracture,（,2,）,凹陷,depressed fracture,，,内板，外板,3,、是否与外界相通：,（,1,）开放性,open,（,2,）,闭合性,closed,4,、骨折线多少：,（,1,）单纯线性,（,2,）粉碎性骨折：多条骨折,线相互交叉形成多数碎骨块。,三、临床表现,clinic presentation,：,（,一）颅盖骨折,(,fracture of skull vault),1,、,一般表现：头皮肿胀，压痛，头,皮血肿，部分病人合并硬膜外血肿。,2,、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，,外板）,成人凹陷性骨折多为粉碎性。,婴儿多呈乒乓球样骨折,（无骨折线或骨折线无分离的,凹陷性骨折）。,（二）、颅底骨折,fracture of skull base,1,、颅前窝骨折,fracture of anterior,fossa,（,1,）,累及眶顶和筛骨。,（,2,）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），,及球结膜下淤血斑。,（,3,）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。,（,4,）第一，二对颅神经损伤（视神经管,筛板）,2,、颅中窝骨折,fracture of middle,fossa,（,1,）,累及蝶骨或颞骨。,（,2,）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出,血，颞肌下淤血。,（,3,）脑脊液耳漏：颞骨岩部。,（,4,）第七，八对颅神经损伤。,此外：,海绵窦瘘形成，颈动脉,-,海绵,窦瘘，搏动性突眼。,破裂孔，颈内动脉管处致命性,鼻、耳出血。,3,、后颅窝骨折,fracture of posterior,fossa,（,1,）,淤血；乳突区或枕下区,（,2,）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部,（,3,）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下,（,4,）第九至十二对颅神经损伤,前颅凹 中颅凹 后颅凹,受累骨,眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部,淤血部位,眼周,球结膜 颞肌下 乳突区,脑脊液漏,鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下,损伤颅神经,I,，,II VII,，,VIII IX-XII,中颅凹骨折 颈内动脉,-,海绵窦瘘,四、诊断,diagnosis,1,、,颅盖骨折,(fracture of skull vault),（,1,）,临床表现,（,2,）头,CT:,确定是否合并脑组织损伤,及颅内血肿，对骨折诊断低于,X,线平片。,（,3,）,X,线平片：,95%-100%,线性，凹陷,2,，颅底骨折,(fracture of skull base),（,1,）,临床表现：以确诊。,（,2,）头,CT,：,确定是否合并,血肿及脑损伤。,（,3,）螺旋,CT,：,确诊率,100,。,五、治疗,therapy,1,、,单纯线性骨折,simple linear fracture,：,不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤,和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和,静脉窦的骨折。,2,、颅底骨折,fracture of skull base,本身不需处理，但脑脊液漏时：,1,）防止感染，抗生素。,2,）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。,3,）,1,月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。,4,）骨片或血肿压迫视神经，在,12,小时,内减压或海绵窦手术。,3,、凹陷性骨折,depressed fracture,手术指征：,除凹陷深度少于,1cm,，,又无神经系统症状和婴儿乒,乓球样骨折，余都需手术。,颅骨凹陷骨折,depressed fracture of skull,颅骨凹陷骨折,depressed fracture of skull,颅骨凹陷骨折,depressed fracture of skull,第三节,脑损伤,brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。,1,、接触力,：,物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。,2,、惯性力：,受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,惯性力,ineria,force,受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，,与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多,处或弥散性脑损伤。,(1),加速性颅脑损伤,运动时物体作用于静止头部，头部,由静止转为高速运动，称为,加速性脑损,伤。,此时易在着力点形成骨折及局部脑,损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，,如木棒、铁器击伤。,(2),减速性颅脑损伤,运动的头部作用于静止物体，头由,运动突然停止，称为,减速性脑损伤,。,如跌倒、坠落伤，此时着力点、,对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着,力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬,膜下和脑内血肿。,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1,、原发性脑损伤,primary brain traumas,头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主,要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及,弥漫性轴索损伤。,2,、继发性脑损伤,secondary brain injury,受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有,脑水肿和颅内血肿。,脑水肿,hydrocephalus,：,继发于脑挫裂伤。,颅内血肿,intracranial,hematoma,：,继发于颅,骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别,（）原发性脑损伤病情不加重。,继发性脑损伤病情逐渐加重。,（）前者：不需开颅。,后者：往往要开颅。,（）前者：预后取决于伤情。,后者：取决于治疗是否及时是否得当。,各种类型脑损伤,（一）脑震荡,cerebral concussion,（,二）弥漫性轴索损伤,diffuse axonal injury,（,三）脑挫裂伤,cerebral contusion and laceration,（,四）原发性脑干损伤,primary brain stem injury,（一）、脑震荡,cerebral concussion,指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。,1,、病理,pathology,肉眼,：正常,光镜,：轻度变化，毛细血管充血，神,经元肿大，脑水肿，神经组织结,构,紊乱。,电镜,：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，,白质细胞 外肿胀。,多发生在着力点，小时消失。,2,、临床表现,clinic presentation,：,（,1,）,短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，,四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过,30,分。,（,2,）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受,伤前一段时间内的情况，称为 逆行性遗忘。,（,3,）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。,（,4,）神经系统无阳性体征。,3,、辅助检查,腰穿：无异常。,线平片：无骨折。,头部：无异常。,（二）弥漫性轴索损伤,diffuse axonal injury,这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。,由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉,作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。,1,、病理,pathology,肉眼：脑挫裂伤。,镜下：轴突断裂的结构改变。,2,、临床表现,clinic presentation,：,伤后立即出现昏迷，且昏迷时,间长，累及脑干，出现瞳孔改变。,3,、辅助检查,CT,：,皮质与髓质交界处、胼胝体、,脑干、内囊区、三脑室周围多,个点状或片状出血。,MRI:,检出率较高。,弥漫性轴索损伤,（三）脑挫裂伤,cerebral contusion and laceration,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多,见于额极、颞极。,1,、病理,pathology,：,肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。,挫伤：脑破坏轻，软膜完整。,裂伤：软脑膜、血管、脑组织同,时有破裂，伴,SAH,。,*,挫伤裂伤常并存，难于区别。,镜下：伤灶中央为血块，周围是坏,死皮质、脑组织。,*脑挫裂伤的继发病理改变,（,1,）脑水肿：,3-7,天高峰,属血管源性水,肿，高颅压,易形成脑疝。,（,2,）病灶愈合,疤痕癫痫。,（,3,）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊,液循环或吸收脑积水,.,（,4,）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩,智力低下。,2,、临床表现,clinic presentation,（,1,）,意识障碍：伤后立即出现，在,30,分钟以上。,昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可,以二次昏迷。,（,2,）神经系统局灶性症状与体征：运动区,-,偏瘫，,病理反射，语言区,-,失语。,（,3,）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神,经功能紊乱有关。,（,4,）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿,1,）神经系,统体征加重。,2,）意识障碍加重。,（,5,）外伤性,SAH,脑膜刺激征颈强,克氏征。,3,、,辅助检查,（,1,）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增,高。,（,2,）头部,CT,：,部位、范围、水肿程度、,出血程度，决定手术指征、,治疗、判定预后。,（四）原发脑干损伤：,primary brain stem injury,1,、病理,pathology,脑干神经组织结构紊乱，轴突断,裂、挫伤或软化。,（,1,）,意识障碍：立即出现，持续昏迷，,长期不醒，植物状态，持续,3,个月,不醒。,（,2,）瞳孔和眼球运动变化：,中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。,桥脑损伤：两瞳孔极度缩小同,时伴有眼球运动异常，分离斜视。,临床表现,clinic presentation,临床表现,（,3,）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌,中枢失控，病理反射征,。,（,4,）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。,中脑：同侧动眼神经麻痹，对,侧肢体麻痹。,桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻,痹。,（,5,）生命体征紊乱：,脑干呼吸中枢 ，血管中枢。,a,呼吸节律紊乱。,b,体温：高热。,低体温。,（,6,）辅助检查,：,CT,：,伤后一段时间，水肿灶，,出血灶。,MRI,：,显示病灶早于,CT,。,颅脑损伤诊断要点,1,、临床表现,2,、,CT,或,MRI,3,、,腰穿,三、颅内血肿（各种类型）,intracranial,hematoma,颅内血肿,颅高压脑组织移,脑疝,分类,classification,解剖,anatomy,：,硬膜外,硬膜下,脑内血肿,分类,classification,时间,time,：,急 性：,3,天内发生,亚急性：,3,天,-3,周,慢 性：,3,周以后,（一）、硬膜外血肿,epidural,hematoma,1,、发生机制,颅骨损伤后并发血管损伤。,骨折或短暂颅骨变形损伤、,引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬,膜之间）硬膜血肿,症状和体征,出血来源,（,1,）脑膜中动脉：最多见。,（,2,）静脉窦,（,3,）板障血管（,V,）,7,2,、临床表现,clinic presentation,（,1,）,外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。,（,2,）意识障碍：脑疝引起。,1,）原发损伤轻：昏迷短中间清,醒昏迷（典型）。,2,）原发损伤重：出血速度快，无中,间清醒期，直接昏迷。,3,）无原发脑损伤：无原发昏迷，无,意识障碍。,头痛，呕吐昏迷,（,3,）瞳孔：脑疝时,早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。,晚期：瞳孔散大，光反射消失。,（,4,）锥体束征：,血肿对侧锥体束征,脑疝晚期去脑强直,（,5,）生命体征：,Bp,、,R,枕骨大孔疝，呼吸骤停。,3,、诊断,diagnosis,（,1,）,病史,history,：,（,2,）,体征,sign,：,（,3,）,CT,（,最重要）：量、部位、合并,脑损伤程度。,（,4,）,X,片：,硬膜外血肿,epidural,hematoma,硬膜外血肿,epidural,hematoma,（二）、硬膜下血肿,subdural,hematoma,出血积聚与硬膜下，桥静脉,断裂或脑挫裂伤所致，多发于额,极、颞极、额底，广泛于大脑半,球。,1,、临床表现,：脑疝症状加重,（,1,）病情重：,1-2,小时可双瞳孔大。,（,2,）,意识障碍：多无中间清醒期。,（,3,）颅高压：呕吐、躁动、生命体征,变化明显。,（,4,）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，,失语、瘫。,2,、诊断,diagnosis,CT,：,颅骨与脑之间高密度新月,形或半月形影。,（三）、慢性硬膜下血肿,chronic,subdural,hematoma,可发生在任何年龄，多见于,50,岁以上，出血来源和机制尚不,清楚。,1,、临床表现,clinic presentation,（,1,）,慢性颅内压增高症状,头痛、呕吐、视乳头水肿。,（,2,）血肿压迫局灶症状和体征,偏瘫、失语、局限性癫痫。,（,3,）脑萎缩和脑供血不全症状,智力低下，记忆减退。,2,、诊断,diagnosis,头,CT,：,很多病人无外伤史,（四）、脑内血肿,intracerebral,hematoma,分为：,1,、浅部：脑挫裂所致，额底、颅,底摩擦。,2,、深部：深部白质、血管破裂所,致。,1,、临床表现,clinic presentation,（,1,）,昏迷,coma,：,原发损伤重时持续昏迷，,原发损伤不重时可有中间清醒,期，,3-5,分钟。,（,2,）颅压高症状明显：头痛、呕吐、,视乳头水肿。,（,3,）局部定位症状和体征：偏瘫、失,语、偏盲,2,、诊断,diagnosis,（,1,）,病史：外伤史。,（,2,）查体：往往有阳性体征。,（,3,）头,CT,：,（五）、外伤性脑室出血,traumatic,intraventricular,hemorrhage,1,、病因,pathogeny,多见于脑室附近的血肿破入脑,室或外伤时脑室瞬间形成负压，,使室管膜下,V,破裂。,2,、临床表现,clinic presentation,没有特征性的临床表现,主要为（,1,）昏迷较重。,（,2,）颅压高症状。,（,3,）原发性损伤表现,3,、诊断,diagnosis,CT,：,确诊,（六）、迟发性外伤性颅内血肿,delayed traumatic intracranial,hematoma,1,、概念,conception,首次,CT,检查无血肿，而再次,行,CT,检查时发现血肿。,2,、临床表现,clinic presentation,外伤后经历一段稳定期，而后,意识障碍加重和颅高压表现。,3,、诊断,diagnosis,外伤后及时复查,CT,，,动态观察。,四、开放性脑损伤,open brain injury,1,、概念,conception,硬膜破裂，蛛网膜下腔与外,界相通。分界点是硬膜是否破,裂。,2,、分类,clissification,（,1,）,非火器性开放性脑损伤,（,2,）火器所致开放性脑损伤,3,、特点,characteristic,（,1,）,脑脊液、血液外溢。高颅压,不明显。,（,2,）有污染，极易发生颅内感染。,（,3,）愈后残留后遗症多。,五、脑损伤的处理,treatments of brain injury,（一）观察病情：,（二）特殊检测：,（三）脑损伤的分级：,（四）一般处理的要求：,（五）昏迷病人治疗和护理,（六）脑水肿治疗,（七）手术治疗,（八）对症治疗与并发症处理,（一）、观察病情,动态观察病情是早期发现脑疝、早期,手术治疗、改善预后的先决条件。,1,、意识。,2,、瞳孔。,3,、神经系统体征。,4,、生命体征紊乱。,5,、其它。,1,、意识,consciousness,意识障碍程度，作为判断脑损伤,轻重最重要的指标。,意识障碍出现的迟早和有无继续,加重，可区别原发性和继发性脑损,伤重要依据。,意识障碍分级,1,）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、,判断力、计算力正常。,2,）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡,语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。,3,）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏,感反应。,4,）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。,5,）深昏迷：一切反射消失。,昏迷评分（,GCS,）,根据：睁眼、语言、肢体活动,睁眼反应 语言反应 运动反应,正常睁眼,4,正确回答,5,按吩咐动作,6,呼唤睁眼,3,错误回答,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,刺痛回缩,4,不能睁眼,1,只能发音,2,肢体屈曲,3,不能言语,1,肢体过伸,2,无反应,1,正常,15,分，,8,分以下昏迷，最低,3,分。,2,、瞳孔,pupil,一侧瞳孔大，伴意识障碍，多,是小脑幕切迹疝。,3,、神经系统体征,进行性偏瘫,脑疝,-,血肿。,原发损伤瘫不是进行性加重。,4,、生命体征紊乱,脑干受损表现。,5,、其它,剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,(,二,),特殊检测,1,、,CT,：,动态检测目的,（,1,）能发现迟发血肿。,（,2,）能动态了解血肿多少，决定手术,指征和时机。,（,3,）指导治疗，修正治疗方案，判断,预后。,2,、颅内压监测,目的：,（,1,）脑挫裂伤，用药控制压力。颅,内压,530mmH,2,O,，,预后不好。,（,2,）手术指征参考：颅压持续升高，,提示血肿，考虑手术。,（,3,）判定预后：持续,530mmH,2,O,预,后不良。,（三）、脑损伤的分级,1,、我国标准,：,轻型,：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷,20,分钟,以内，神经系统（,-,），脑脊液（,-,）。,中型,：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下,腔出血，无脑受压征，昏迷在,6,小时内，有神,经系统阳性体征，较轻生命体征改变。,重型：,广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，,颅内血肿，昏迷在,6,小时以上，有神经系统阳,性体征，有明显生命体征变化。,2,、,Glasgow,昏迷指数,：,轻度：,13-15,分。,中度：,9-12,分。,重度：,8,分以下,。,（四）、一般处理的要求,1,、轻度脑损伤：,急诊室观察,24,小时。,中度脑损伤：,住院观察,72,小时。,重度脑损伤：,住院实行重症监护，,ICU,病房。,2,、观察内容,六联观察，神经系统体征观察。,3,、对症处理,高 热：降温。,癫 痫：抗痫治疗。,高颅压：脱水。,4,、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。,5,、头部,CT,动态检测和颅内压检测，及,时发现变化。,6,、做好术前准备，有手术指征时，及,时手术治疗。,（五）、昏迷病人治疗和护理,治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症,发生。,1,、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和,窒息。,下通气道。,长期不醒：气管切开。,。,2,、头位与体征：头高,15,，减轻脑水,肿。经常翻身，防止褥疮。,3,、营养：,4,、尿潴留,5,、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药,（六）脑水肿治疗,therapy of hydrocephalus,1,、脱水疗法：有高颅压，,CT,示脑水肿。,2,、激素：地塞米松。,3,、过度换气。,（七）手术治疗,operational therapy,1,、开放性脑损伤治疗,therapy of open brain injury,清创，变开放为闭合。,2,、闭合性脑损伤治疗,therapy of closed brain injury,对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿,引起的颅内压增高和脑疝。,颅内血肿手术指征,1,、意识障碍逐渐加深。,2,、颅内压检测，颅内压,270mmH,2,O,，,并呈进行性增高。,3,、有局灶性脑损害：由于血肿所致。,4,、,CT,检查血肿：幕上大于,40ml,。,幕下大于,10ml,。,或血肿不大，但中线移位,1cm,，,或脑室脑池受压明显者。,5,、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。,6,、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。,脑挫裂伤合并脑水肿手术指征,1,、意识障碍进行性加重或已有脑,疝。,2,、,CT,中线明显移位或脑室受压。,3,、在脱水、激素治疗过程中，病,情进行性恶化。,手术方法,method of operation,1,、,血肿清除。,2,、去骨瓣减压。,3,、脑室内引流。,4,、钻孔引流术,（八）、对症治疗与并发症处理,1,、发热：脑干，下丘脑，感染。,2,、躁动：确定病因后才能处理。,3,、,SAH,：,腰穿。有颅内血肿时，,禁止腰穿。,4,、外伤性癫痫：,1-2,年,抗癫痫：,Luminal,丙戊酸那,5,、消化道出血：,（,1,）抗酸剂,（,2,）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃,6,、尿崩：,7,、肺水肿：,1,）头胸稍高。,2,）气管切开,3,）脱水,4,）呼吸机辅助,结束语：,颅脑损伤,的结局与创伤本身性质,如损伤部位,、伤情有直接关系。此外,还与患者的自身的生理特征以及救治过程中某些因素有一定关系。充分认识影响创伤结局的各种因素,采取有效措施控制或应对,必将极大地提高,颅脑损伤病人,的整体救治水平。,谢谢！,