临床概论肺结核.pptx

学学习习内内容容1.1.1.1.概述概述2.2.2.2.临床表现临床表现3.3.3.3.诊断诊断4.4.4.4.治疗治疗5.5.5.5.流行病学流行病学概述概述 General introduction1 1、定义、定义、定义、定义:结核结核结核结核 慢性慢性慢性慢性 分支杆菌分支杆菌分支杆菌分支杆菌 传染性的传染性的传染性的传染性的 疾病疾病疾病疾病 机会感染机会感染机会感染机会感染2 2、历史历史历史历史:5000:5000年历史年历史年历史年历史 新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核 21002100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核 概概 述述 General introduction 3 3、传播、传播、传播、传播:(1)(1)传染源：传染源：传染源：传染源：(a)(a)痰菌阳性的继发性肺结核痰菌阳性的继发性肺结核痰菌阳性的继发性肺结核痰菌阳性的继发性肺结核 (b)(b)服用抗结核药服用抗结核药服用抗结核药服用抗结核药2 2周后传染性降至原有菌量的周后传染性降至原有菌量的周后传染性降至原有菌量的周后传染性降至原有菌量的5%5%(2)(2)传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道传播途径：飞沫传播为主，少数经消化道 咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴(3)(3)易感人群：机体抵抗力低下易感人群：机体抵抗力低下易感人群：机体抵抗力低下易感人群：机体抵抗力低下 常见于婴幼儿、老年人、常见于婴幼儿、老年人、常见于婴幼儿、老年人、常见于婴幼儿、老年人、HIVHIV患者、慢性疾病等患者、慢性疾病等患者、慢性疾病等患者、慢性疾病等概概 述述 General introduction 4 4、特征特征特征特征:(1)(1)全身性疾病：全身性疾病：全身性疾病：全身性疾病：肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等(2)(2)宿主免疫力重要宿主免疫力重要宿主免疫力重要宿主免疫力重要(3)(3)病理特征病理特征病理特征病理特征 结核结节结核结节结核结节结核结节 、干酪坏死、干酪坏死、干酪坏死、干酪坏死、空洞形成空洞形成空洞形成空洞形成肺肺 炎炎？HIV HIV TBTB肺泡细胞癌肺泡细胞癌并胸膜转移并胸膜转移肺肺结结核核支支气气管管囊囊肿肿肺肺曲曲菌菌球球学学习习内内容容1.1.1.1.概述概述2.2.2.2.临床表现临床表现3.3.3.3.诊断诊断4.4.4.4.治疗治疗5.5.5.5.流行病学流行病学临床表现临床表现 Clinical manifestations一、一、症状症状1、全身症状、全身症状:多为低热多为低热 夜间盗汗夜间盗汗 体重减轻体重减轻 临床表现临床表现 Clinical manifestations2 2、呼吸系统症状、呼吸系统症状、呼吸系统症状、呼吸系统症状:(1)(1)咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 (2)(2)咯血咯血咯血咯血 (3)(3)胸痛胸痛胸痛胸痛 (4)(4)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 Clinical manifestations二、二、体征体征视视病病人人肺肺部部病病变变的的性性质质、范范围围、程程度度而而不同不同 肺实变肺实变 胸腔积液胸腔积液临床表现临床表现 Clinical manifestations 三、辅助检查三、辅助检查1 1、结核菌检查、结核菌检查、结核菌检查、结核菌检查:确诊的方法，反复多次，阳性率提高确诊的方法，反复多次，阳性率提高确诊的方法，反复多次，阳性率提高确诊的方法，反复多次，阳性率提高 痰涂片痰涂片痰涂片痰涂片 （记：（记：（记：（记：涂涂涂涂），痰菌），痰菌），痰菌），痰菌55千条千条千条千条/ml/ml 集菌法集菌法集菌法集菌法 （记：（记：（记：（记：集集集集）培养法培养法培养法培养法 （记：（记：（记：（记：培培培培）动物接种动物接种动物接种动物接种 （记：（记：（记：（记：接种接种接种接种）2、影像学检查：临床诊断最常用的方法、影像学检查：临床诊断最常用的方法3、支气管镜检查、支气管镜检查：取组织学可确诊：取组织学可确诊 临床表现临床表现 Clinical manifestations4、结核菌素试验、结核菌素试验 (1)(1)方法方法方法方法:旧结核菌素旧结核菌素旧结核菌素旧结核菌素(OT)(OT)结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物结素的纯蛋白衍生物(PPD)(PPD)(2)(2)结果结果结果结果:硬结直径硬结直径硬结直径硬结直径(横径纵径横径纵径横径纵径横径纵径)/2)/2 4mm:4mm:阴性阴性阴性阴性 5 59mm:9mm:+弱阳性弱阳性弱阳性弱阳性 10 1019mm:19mm:+阳性阳性阳性阳性 20mm 20mm或有水泡、坏死或有水泡、坏死或有水泡、坏死或有水泡、坏死:+强阳性强阳性强阳性强阳性 临床表现临床表现 Clinical manifestations4872 小时小时 硬结直径硬结直径辅辅助助检检查查结结核核菌菌素素试试验验学学习习内内容容1.1.1.1.概述概述2.2.2.2.临床表现临床表现3.3.3.3.诊断诊断4.4.4.4.治疗治疗5.5.5.5.流行病学流行病学型型型型原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核原发型肺结核型型型型型型型型型型型型型型型型继发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核(急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性)肺结核诊断分类标准和诊断要点肺结核诊断分类标准和诊断要点肺结核临床类型肺结核临床类型肺结核临床类型肺结核临床类型浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎干酪样肺炎纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核其他肺外结核其他肺外结核其他肺外结核其他肺外结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核菌阴肺结核VIVIVIVI型型型型诊诊断断诊断程序诊断程序1、可疑症状患者的筛选？、可疑症状患者的筛选？2、是否肺结核？、是否肺结核？3、有无活动性？、有无活动性？4、是否排菌？、是否排菌？原发综合征原发综合征X线胸片特点：线胸片特点：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23cm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：肿大肺门淋巴结：原原发发型型肺肺结结核核原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)(一一)急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核典型典型X线胸片线胸片(三均匀三均匀)：两肺满布均匀粟粒状影：两肺满布均匀粟粒状影：大小大小一致一致(直径直径13mm)密度密度相等，相等，分布分布均匀，均匀，边缘模糊边缘模糊,可融合。可融合。一般发病两周出现一般发病两周出现.急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)亚急性、慢性亚急性、慢性急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型急性血行播散型亚急性、慢性血行播散型亚急性、慢性血行播散型亚急性、慢性血行播散型亚急性、慢性血行播散型浸润型浸润型继发型肺结核继发型肺结核(1)浸润型肺结核浸润型肺结核(型型)空洞性空洞性浸浸润润型型肺肺结结核核纤维空洞型纤维空洞型继发型肺结核继发型肺结核(2)纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核 厚壁空洞厚壁空洞肺门上提肺门上提广泛纤维性病灶广泛纤维性病灶 支气管播散支气管播散胸膜肥厚胸膜肥厚代偿性肺气肿代偿性肺气肿纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核肺外结核肺外结核肺外结核肺外结核 (型型型型)(VI)菌阴肺结菌阴肺结核：核：3次痰涂片次痰涂片 1次痰结核菌培养阴性次痰结核菌培养阴性诊断标准：诊断标准：典型肺结核临床症状、胸部影像特点典型肺结核临床症状、胸部影像特点 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 临床排除其他非结核性肺部疾患临床排除其他非结核性肺部疾患 PPD(5TU)PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰菌痰菌PCRPCR和探针检测阳性和探针检测阳性 BALFBALF检出抗酸分枝杆菌检出抗酸分枝杆菌 肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变具备具备3项项具备任何具备任何1项项或或诊诊断断结核病的诊断书写结核病的诊断书写结核病的诊断书写结核病的诊断书写按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写 原发型肺结核原发型肺结核 右中右中 涂涂()，初治。，初治。继发型肺结核继发型肺结核 双上双上 涂涂()，复治。，复治。注意：注意：血行播散型肺结核可注明血行播散型肺结核可注明(急性急性)或或(慢性慢性)继发型肺结核可注明继发型肺结核可注明(浸润性浸润性)(纤维空洞性纤维空洞性)有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：如：如：并发症：并发症：自发性气胸、肺不张自发性气胸、肺不张 并存病：并存病：硅沉着症、糖尿病硅沉着症、糖尿病 手术：手术：肺切除术、胸廓成形术肺切除术、胸廓成形术原发型原发型原发型原发型肺结核肺结核肺结核肺结核原原原原 发发发发 型型型型 结结结结 核核核核干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎隐性菌血症隐性菌血症隐性菌血症隐性菌血症：脑膜、肾、脑膜、肾、脑膜、肾、脑膜、肾、脊柱、肺脊柱、肺脊柱、肺脊柱、肺愈合愈合愈合愈合急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核继继继继 发发发发 型型型型 结结结结 核核核核原原原原 发发发发 型型型型 结结结结 核核核核复发复发复发复发(内源性内源性内源性内源性)再染再染再染再染(外源性外源性外源性外源性)浸润性浸润性浸润性浸润性肺结核肺结核肺结核肺结核纤维硬结纤维硬结纤维硬结纤维硬结结核瘤结核瘤结核瘤结核瘤慢纤空性慢纤空性慢纤空性慢纤空性干酪性干酪性干酪性干酪性肺炎肺炎肺炎肺炎亚急性血播亚急性血播亚急性血播亚急性血播型肺结核型肺结核型肺结核型肺结核结核性结核性结核性结核性胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎形成空洞形成空洞形成空洞形成空洞继继发发型型学学习习内内容容1.1.1.1.概述概述2.2.2.2.临床表现临床表现3.3.3.3.诊断诊断4.4.4.4.治疗治疗5.5.5.5.流行病学流行病学治疗治疗 Treatment一、抗结核化学药物治疗（化疗）一、抗结核化学药物治疗（化疗）一、抗结核化学药物治疗（化疗）一、抗结核化学药物治疗（化疗）(一一一一)治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则:1.1.早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合 2.2.药物与结核菌：药物与结核菌：药物与结核菌：药物与结核菌：全效杀菌剂全效杀菌剂全效杀菌剂全效杀菌剂:概概概概念念念念：血血血血液液液液中中中中(包包包包括括括括巨巨巨巨噬噬噬噬细细细细胞胞胞胞内内内内)药药药药物物物物浓浓浓浓度度度度在在在在常常常常规规规规剂剂剂剂量量量量下下下下 ，达到试管内最低抑菌浓度达到试管内最低抑菌浓度达到试管内最低抑菌浓度达到试管内最低抑菌浓度(MIC)10(MIC)10倍以上。倍以上。倍以上。倍以上。包括：异烟肼、利福平包括：异烟肼、利福平包括：异烟肼、利福平包括：异烟肼、利福平半效杀菌剂：半效杀菌剂：半效杀菌剂：半效杀菌剂：概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织 环境条件。环境条件。环境条件。环境条件。包括：链霉素、吡嗪酰胺包括：链霉素、吡嗪酰胺包括：链霉素、吡嗪酰胺包括：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：抑菌药：抑菌药：抑菌药：包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸治疗治疗 Treatment三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）:两阶段用药：两阶段用药：两阶段用药：两阶段用药：两阶段：强化期、两阶段：强化期、两阶段：强化期、两阶段：强化期、巩固期巩固期巩固期巩固期1.1.常规化疗常规化疗常规化疗常规化疗(标准化疗标准化疗标准化疗标准化疗)与短程化疗与短程化疗与短程化疗与短程化疗 定义：定义：定义：定义：如如如如:3HSP/9IP:3HSP/9IP 与与与与 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR 2.2.间歇用药：间歇用药：间歇用药：间歇用药：间歇化疗间歇化疗间歇化疗间歇化疗:(:(近年的进展近年的进展近年的进展近年的进展)如如如如:2 2HH3 3R R3 3P P3 3E E3 3/4 4HH3 3 R R3 33.3.督导用药：督导用药：督导用药：督导用药：治 疗三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）1.1.初治病例：初治病例：初治病例：初治病例：凡属下列情况之一者凡属下列情况之一者凡属下列情况之一者凡属下列情况之一者 (1)(1)登记时尚未开始抗登记时尚未开始抗登记时尚未开始抗登记时尚未开始抗TBTB治疗的新发现患者治疗的新发现患者治疗的新发现患者治疗的新发现患者 (2)(2)正规化疗未满疗程正规化疗未满疗程正规化疗未满疗程正规化疗未满疗程 (3)(3)化疗未满一个月的新发现患者化疗未满一个月的新发现患者化疗未满一个月的新发现患者化疗未满一个月的新发现患者每日方案：每日方案：每日方案：每日方案：2 2HRZE/HRZE/4 4HRHR间歇方案：间歇方案：间歇方案：间歇方案：2 2HH3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4 4HH3 3R R3 3适用于：未经抗结核药物治疗病例：适用于：未经抗结核药物治疗病例：适用于：未经抗结核药物治疗病例：适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；涂阳，病情重，有传染性；涂阳，病情重，有传染性；涂阳，病情重，有传染性；涂阴，病变范围不大。涂阴，病变范围不大。涂阴，病变范围不大。涂阴，病变范围不大。初治初治涂阳涂阳肺结核肺结核治疗治疗 Treatment三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）三、统一标准化学治疗方案（化疗）2.2.复治病例复治病例复治病例复治病例概念：凡属于下列情况之一者为复治：概念：凡属于下列情况之一者为复治：概念：凡属于下列情况之一者为复治：概念：凡属于下列情况之一者为复治：(1)(1)初治失败的患者初治失败的患者初治失败的患者初治失败的患者 (化疗不合理，化疗不合理，化疗不合理，化疗不合理，TBTB继发耐药继发耐药继发耐药继发耐药 )；(2)(2)规则用药满疗程后痰菌又复阳；规则用药满疗程后痰菌又复阳；规则用药满疗程后痰菌又复阳；规则用药满疗程后痰菌又复阳；(3)(3)不规则化疗超过一个月的患者；不规则化疗超过一个月的患者；不规则化疗超过一个月的患者；不规则化疗超过一个月的患者；(4)(4)丢失追回中断治疗的涂阳患者；丢失追回中断治疗的涂阳患者；丢失追回中断治疗的涂阳患者；丢失追回中断治疗的涂阳患者；(5)(5)经过化疗的慢性排菌患者。经过化疗的慢性排菌患者。经过化疗的慢性排菌患者。经过化疗的慢性排菌患者。每日方案：每日方案：每日方案：每日方案：2 2HRZSE/HRZSE/4-64-6HREHRE间歇方案：间歇方案：间歇方案：间歇方案：2 2HH3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6 6HH3 3R R3 3E E3 3学学习习内内容容1.1.1.1.概述概述2.2.2.2.临床表现临床表现3.3.3.3.诊断诊断4.4.4.4.治疗治疗5.5.5.5.流行病学流行病学流行病学流行病学 EpidemiologyFF 高发病率趋势高发病率趋势高发病率趋势高发病率趋势FF 城乡特点：城乡特点：城乡特点：城乡特点：village cityvillage cityFF 性别特点：性别特点：性别特点：性别特点：MMF=1.6 1 F=1.6 1 F=1.6 1 F=1.6 1 25 25 25 25 岁岁岁岁 M M 25 25 25 25 岁岁岁岁 M M F F F FFF 年龄特点：感染人群年龄特点：感染人群年龄特点：感染人群年龄特点：感染人群3 3 3 3个好发年龄：个好发年龄：个好发年龄：个好发年龄：1 1 1 1岁以内岁以内岁以内岁以内 青春期青春期青春期青春期 老年人老年人老年人老年人(65(65(65(6569696969岁年龄组为发病率高峰组岁年龄组为发病率高峰组岁年龄组为发病率高峰组岁年龄组为发病率高峰组)发病率发病率发病率发病率流行病学流行病学 Epidemiology 目前中国结核病疫情：目前中国结核病疫情：目前中国结核病疫情：目前中国结核病疫情：“三高一低三高一低三高一低三高一低”n n 患病率高：患病率高：患病率高：患病率高：活动性肺活动性肺活动性肺活动性肺TBTB患病率患病率患病率患病率523/10523/10万，万，万，万，菌阳患病率菌阳患病率菌阳患病率菌阳患病率177/10177/10万。万。万。万。涂阳患病率涂阳患病率涂阳患病率涂阳患病率134/10134/10万万万万n n 死亡率高：死亡率高：死亡率高：死亡率高：TB TB病死亡率病死亡率病死亡率病死亡率20.9/1020.9/10万，居各种疾病死亡顺位万，居各种疾病死亡顺位万，居各种疾病死亡顺位万，居各种疾病死亡顺位6 67 7位位位位 肺肺肺肺TBTB死亡率死亡率死亡率死亡率19.3/1019.3/10万万万万n n 耐药率高：耐药率高：耐药率高：耐药率高：初始耐药率初始耐药率初始耐药率初始耐药率28.128.1 继发耐药率继发耐药率继发耐药率继发耐药率41.141.1n n 年递降率低：年递降率低：年递降率低：年递降率低：肺结核患病率年递降率为肺结核患病率年递降率为肺结核患病率年递降率为肺结核患病率年递降率为2.82.8 涂阳患病率递降率涂阳患病率递降率涂阳患病率递降率涂阳患病率递降率3 3（疫情下降速度（疫情下降速度（疫情下降速度（疫情下降速度 人口增长，推算全国患者数人口增长，推算全国患者数人口增长，推算全国患者数人口增长，推算全国患者数570570万万万万593593万人）万人）万人）万人）小结与复习题小结与复习题1、肺结核常见的传播途径是什么？肺结核常见的传播途径是什么？2、肺结核的常见临床表现有哪些？肺结核的常见临床表现有哪些？3、肺结核的临床分型有哪些肺结核的临床分型有哪些?4、结核病的治疗原则是什么结核病的治疗原则是什么?为什么为什么?概述、临床表现、诊断、治疗和流行病学概述、临床表现、诊断、治疗和流行病学 临床病历临床病历n n方方*，女，女，15岁。因岁。因“反复发热反复发热5天，伴天，伴咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3天天”2012-7-21入院。入院。谢谢！谢谢！