神经重症患者护理内容学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经重症患者护理,(Li),常规,第一页，共三十二页。,一、患者入室前的物,(Wu),品准备,床旁常用物品：监护仪、输液泵、微量泵、吸氧、吸痰装置,急救设备：插管设备、简,(Jian),易呼吸器、呼吸机、除颤器,检查设备：移动式,CT,机、血气分析机、颅内压监护仪,紧急操作用物：脑室穿刺包、大静脉置管包、气管切开包,第二页，共三十二页。,二、危重症患者护,(Hu),理评估,眼睛的开关,神经功能,言语的反应,活动的反应,瞳孔的反应,神经系统,肢体,(Ti),活动,第三页，共三十二页。,护理风险评估：,导管滑脱风险,液体外渗,(Shen),风险,坠床（跌倒）风险,压疮风险,营养评估,疼痛评估,导管相关感染评估,第四页，共三十二页。,三、监测护,(Hu),理,生命体征,体,(Ti),温,心率,血压,呼吸,高 热,体温低,中枢性,非中枢性,过高,过低,过快,过慢,第五页，共三十二页。,三、监,(Jian),测护理,颅内压监测,体,(Ti),温,严格无菌操作，防止颅内感染,保持监测管路通畅、误打折,注意安全防范，躁动患者加以,约束，防止传感器拔出,动态观察记录颅内压才能及时,发现病情变化,注意随时调整及保持调零的位,置在外耳道水平处,观察有无并发症出现，如感染、,颅内出血等,第六页，共三十二页。,三、监测护,(Hu),理,持续脑电监测,体,(Ti),温,告知患者行视频脑电图检查目的、上机时间，将监,测要求解释清楚，以便患者配合监测,妥善固定外漏电极导线，监测时正确保持体位（平,卧或侧卧位）,经常巡视监测患者，保持电极导线连接可靠,癫痫发作时，详细记录发作的起始时间、持续时间、,抽搐开始部位,视频监测时关闭手机、电脑、电玩等设备，以免影,响脑电图检查的准确性。,第七页，共三十二页。,四、颅内压增高,(Gao),的护理,体,(Ti),温,一般护理,1,、抬高床头,30,度，给氧，做好生活,护理,2,、严密观察意识、瞳孔、生命体征,3,、维持体温、血压在正常范围,4,、严密观察出入量，适当限制入液量，,观察脱水效果,第八页，共三十二页。,四、颅内压,(Ya),增高的护理,体,(Ti),温,防止颅内压骤升,1,、严格卧床休息，抬高床头,30,度，避免情,绪激动,2,、严格控制血压在正常范围，减少刺激性,操作,3,、保持呼吸道通畅，完善人工气道护理,4,、保持大、小便通畅，避免便秘,5,、及时控制癫痫发作,6,、做好躁动患者的镇静护理,第九页，共三十二页。,五、镇,(Zhen),静、镇,(Zhen),痛护理,体,(Ti),温,没有反应,6,睡眠状态，对刺激反应迟钝,5,睡眠状态，对刺激反应快,4,镇静、但对指令有反应,3,合作、定方位、安宁,2,紧张、激动、挣扎,1,镇静水平,临床分数,第十页，共三十二页。,提供安静的休养环境，建立沟通，观察镇痛、镇静效果，遵医嘱规范镇痛、镇静药物使用,预防并发症的发生：肺部感染、深静脉血栓、压疮、废用综合症,严密病情观察，全面落实基础及专科护理，如：晨晚间护理、人工气道管理、肺部护理、皮肤护理、管道护理、营养支持等,做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施,护理,(Li),要点,第十一页，共三十二页。,六、营养,(Yang),支持护理,体,(Ti),温,A,B,肠外营养（,PN,）,胃肠道功能障碍的重症病人,由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人,存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,肠,内,营养（,E,N,）,胃肠道功能存在（或部,分存在），但不能经口,正常摄食的重症病人，,应优先考虑给予肠内营,养，只有肠内营养不可,实施时才考虑肠外营养,重症病人在条件允许时应,尽早开始肠内营养,第十二页，共三十二页。,肠,(Chang),外营养,体,(Ti),温,静脉营养的导管应保留只给静脉营养输液使用,每日监测电解质、肝功能、肾功能,避免从静脉营养导管抽血，接受脂肪乳化剂注射的患者最好在给药后,4h,抽血,做好中心静脉导管的评估及维护，避免导管败血症的发生,第十三页，共三十二页。,每,4-6,小时抽吸胃残留量，如果潴留量,200ml,，可维持原速度，如果潴留量,100ml,增加输注速度,20ml/h,，如果残留量,200ml,，应暂时停止输注或降低输注速度,根据患者胃肠道功能正确选择留置管道（鼻胃管、鼻肠管），正确评估管道位置，,4-6h,温水,20ml,冲管一次，避免管道堵塞,胃肠营养时注意“,四度,”：,角度,采用半卧位，,温度,保持,35-40,度，,速度,20-100ml/h,，鼻饲泵保持匀速注入，,浓度,根据患者情况随时调整,肠,(Chang),内营养,第十四页，共三十二页。,七、中枢性感染,(Ran),护理管理,观察,重点：,观察伤口局部有明显的红肿、压痛及脓性分泌物,;,观察有无高热或伴有头痛、呕,(Ou),吐、意识障碍，甚至出现抽搐等症状,;,观察血液、脑脊液及其他体液的检验及培养。,引流管的观察及护理：,注意观察引流液的颜色、量,各种引流管要妥善固定好，防止脱出，扭曲、打折，应低于头部,注意引流袋的高度，脑室引流、腰大池的引流的引流装置固定高度为高出脑室,平面,15cm,左右；硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐,交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度,第十五页，共三十二页。,七、中枢性感染,(Ran),护理管理,物理,(Li),降温措施,头部给予冰枕、冰帽，使患者脑部处于低温环境，降低脑细胞的代谢和耗氧量。将脑温维持在,35,时对脑组织的保护最有利,酒精擦浴，擦浴过程中在腋下、腹股沟、腘窝等处停留时间长一些，直到表面潮红为止,使用控温毯降温，将控温毯的温度设定在,35-35.5,之间时患者体温下降最快，治疗,120,小时以后，调整控温毯温度为,36.5,持续,2,天，可以使颅内压得到有效控制并防止反弹,第十六页，共三十二页。,八、癫,(Dian),痫患者护理,护理评估：,了解癫痫发作的过程与形式，既往史和用药情况,了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状,了解有无意识、瞳孔、肢体活动等异常，制定有针,(Zhen),对性的护理措施,安全护理：,及时松解病人衣服、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给氧,使用压舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齿之间防止舌咬伤,床单位必须加床档，以免发作时坠床,患者意识未清醒前禁食水，避免窒息及吸入性肺炎的发生,床旁常规准备氧气、压舌板、口咽通气道、急救插管箱等急救物品,保留静脉通路，备好安定、丙戊酸钠等抗癫痫药物,第十七页，共三十二页。,九、深静脉,(Mai),血栓预防性护理,预防措施,注意事项,患者评估,年龄、病史,用药情况,血生化检查,手术情况,使用抗血栓压力带,（早期使用）,主动、被动肢体活动,（功能锻炼）,血液驱动器的使用,（,4,次,/,日）,观察生命体征变化，重点关注呼吸、血氧饱和度变化,观察双下肢有无肢体肿胀、皮温增高,情况异常时，停止所有预防性治疗措施,第十八页，共三十二页。,十,(Shi),、人工气道管理,固,(Gu),定,牢固,湿化,充分,吸痰,彻底,第十九页，共三十二页。,十、人工气道管理,(Li),固定,气管插管的固定,胶布固定,寸,(Cun),带固定,专用固定带固定,气管切开套管的固定,寸带固定,专用固定带固定,第二十页，共三十二页。,人工气道,(Dao),固定注意事项,根据病人情况采用适宜的固定方法,约束病人双手，加强与病人及其家属的沟通，取得他们理解与主动配合,病人躁动遵医嘱适当应用镇静剂,剧烈,(Lie),咳嗽时及时扶持气管导管与呼吸机管路,翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免“旋扭”动作,每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换,第二十一页，共三十二页。,每班评估并记录导管外露长度，记录气管套管标志的钟点,位置,(,气囊细管位置,6,点钟位，,9,点钟位,),，并交班,固定寸带松紧适宜,(,宜适当紧些,),，并打死结，防止松脱,注意呼吸机管路重量过,(Guo),大时要予以适当支持与固定,注意保护皮肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、,粘膜损伤,易发生损伤的部位：,鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部,人工气道固定注意,(Yi),事项,第二十二页，共三十二页。,人工气道湿,(Shi),化注意事项,重视人工气道的湿化,：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。,吸痰前、后均要进行气道湿化,：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。,保证充足的液体入量,：,25003000,ml/,日。,严格无菌操作,：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及,(Ji),时协助排除痰液。,第二十三页，共三十二页。,人,(Ren),工气道湿化注意事项,开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关,根据痰液性质增减湿化液量,及时评估气道湿化情况：,每班要评估气道湿化情况和,痰液性质变化，及时准确记录气道湿化时间、次数、,湿化量,及时发现气道湿化不良情况：,吸不出痰液时必须高度,(Du),重视有无湿化不良问题。,第二十四页，共三十二页。,人,(Ren),工气道痰液排除,胸,(Xiong),部叩拍,扣拍：手掌微屈成杯状，沿支气管走,向，频率,1,次,/,s,振动：,1,、手法震动：,双手掌交叉重叠,(,类似心,肺复苏时,),，,间歇施加一定压力振动,频率,1015,次,/,s,，,呼气时振,动,2,、,排痰仪：呼吸时连续应用,第二十五页，共三十二页。,人工气道痰液排,(Pai),除,负,(Fu),压吸引术,人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。,所以对人工气道病人都必须进行气道内吸引,吸痰。,吸痰方法与步骤：,提高吸入气体氧浓度,(,吸纯氧,)35min-,气管内滴入湿化液,-,脱开呼吸机,-,吸痰,-,气管内滴入湿化液,-,接呼吸机吸纯氧,3min5min-,摆好病人体位,-,记录,。,第二十六页，共三十二页。,每日进行人工气道感染评估,每班进行肺部评估,预防呼吸机相关肺炎的发生,手消毒,无菌操作,口腔护理,一次性物品,气囊管,(Guan),理,程序化脱机,人工气道管理规,(Gui),范,第二十七页，共三十二页。,密切观察胃内容物、大便的颜色、性状及量,严密观察面色、生命体征,(Zheng),变化,关注各项化验检查,十一、应激性溃疡,(Yang),的护理,观察重点,处理措施,患者平卧或侧卧，头偏向一侧，预防窒息,出血患者禁食水，留置胃管并进行胃肠减压,定时冰盐水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血药物,出血量较大时，注意监测中心静脉压，防止低血容量的发生,做好患者生活护理、专科护理及心理护理,第二十八页，共三十二页。,十二、监护,(Hu),室感控管理,卫生设施：缓冲间、更衣设备、洗手,减少人,(Ren),流,病房空间,空气消毒,隔离病房,第二十九页，共三十二页。,监护室感控,(Kong),管理,第三十页，共三十二页。,监护,(Hu),室感控管理,外来人员及物品的管理与消毒,监督、检查手消毒及洗手的落实,对保洁员的工作进行督导、检查,无菌观念教育及无菌操作的落实,对急诊、转入病,(Bing),人的筛选,隔离制度的落实,污染物品的管理及消毒处理,第三十一页，共三十二页。,内,(Nei),容总结,神经重症患者护理常规。高 热。三、监测护理持续脑电监测。做好镇静患者的镇静评估，根据患者评分采取相应护理措施。硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。了解癫痫的发作类型，发作前先兆症状。观,(Guan),察生命体征变化，重点关注呼吸、血氧饱和度变化。固定牢固。湿化充分。吸痰彻底。翻身、调整体位时脱开呼吸机，接用或脱开呼吸机时避免“旋扭”动作。每日更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换。每班评估并记录导管外露长度，记录气管套管标志的钟点。吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。开启呼吸机同时及时打开呼吸机湿化罐开关。做好患者生活护理、专科护理及心理护理。无菌观,(Guan),念教育及无菌操作的落实,第三十二页，共三十二页。,