妊娠期心脏病临床表现与鉴别诊断治疗通用.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠,(Shen),期心脏病,第一页，共四十二页。,妊娠期心脏病是严重危害孕产妇及围产儿,生命安全的疾病，是产科四大死亡原因之一,(Yi),，,占非产科直接因素死亡的第二位。,充分认识，正确处理妊娠期心脏病,是降低围生期死亡率的关键。,第二页，共四十二页。,妊娠期,(Qi),心脏病包括二大类,一类是妊娠前即患有心脏病，如风湿性心脏病、先天性心脏病，高血压性心脏病等。,另一类是与妊娠有关,(Guan),的心脏病，如妊高征性心肌病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。,第三页，共四十二页。,妊娠与心脏负,(Fu),荷,妊娠期,血容量增加 血容量增加自妊娠,6,周开始至妊娠,32,34,周达高峰，平均约增加,1500ml,，其中血浆增加约,1000ml,，血球增加约,500ml,。,心输出血量增加，心输出量为每博心排血量与心率的乘积，妊娠期孕妇心率每分钟增加约,10,15,次，当妊娠,13,23,周达高峰。,妊娠期膈肌上升 心脏左、上移,(Yi),位。大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担,。,妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加，加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。,第四页，共四十二页。,分娩,(Mian),期,子宫收缩 临产后每,(Mei),次子宫收缩约有,300,500ml,血自子宫血窦被挤入血循环，加之心率增快可使心排血量增加约,15%,20%,。,第五页，共四十二页。,屏气 屏气时除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌收缩，腹压增加，内脏血涌向心脏，肺循环压力升高，心脏负担骤然加重。,胎儿娩出 胎儿娩出瞬间，腹压突然下降，腹腔器官囤积大量血液,(Ye),，使回心血量减少，可致低血容量休克。随后胎盘娩出，子宫再次收缩及下腔静脉压解除，子宫及下肢血液,(Ye),再度进入血循环，心脏负担再次加重。,第六页，共四十二页。,产褥,(Ru),期,产褥期组织,(Zhi),间液回吸收，血容量可增加约,15%,25%,，产后,72,小时内明显。,上述变化对健康人的心脏可以代偿，对患病,的心脏则难以承受，常可发生心衰而危及生命,。,第七页，共四十二页。,妊娠期心脏,(Zang),病的诊断,第八页，共四十二页。,一、妊娠前已确诊为心脏,(Zang),病者,妊娠后应密切注意心功能变化，以确立妊娠的取舍，及制定继续妊娠的管理方案,。,对心脏功能,级的风湿性心脏病（风心）及紫绀型先天性心脏病（先心），应劝其手术治疗后再妊娠。否则不宜妊娠。,风心伴有心房颤动,(Dong),或肺动,(Dong),脉高压，既往有心力衰竭（心衰）史及高度房室传导阻滞，活动,(Dong),风湿热，感染性心内膜炎，及严重高血压心脏病，或并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者应在妊娠早期中止。,第九页，共四十二页。,二、妊,(Ren),娠后疑为心脏病者,对妊娠前未确诊为心脏病，妊娠后出现某些症状，可疑为心脏病者，应采取如下措施，以帮助诊断。,详细询问与心脏病相关的病史 是否患过风湿热、高血压,(Ya),、糖尿病；是否发生过心慌、胸疼、呼吸困难、干咳吐泡沫状痰等情况。,第十页，共四十二页。,查体注意有无如下表现,口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、杵状指（趾）、强迫体位等。,脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿大等,听诊心前,(Qian),区闻及,级以上、喷射性全收缩期杂音，或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期奔马律等，提示心肌病变。,第十一页，共四十二页。,心电图,异常心电图有,(You),参考价值，正常者亦不,能完全排除心脏病。,第十二页，共四十二页。,超声心动与多普勒,(Le),检查 该种检查简便、安全、可靠，可了解心脏的解剖、功能、动力学等变化，对心脏病的诊断具有很高临床价值。,其他检查 血脂、血糖、血沉、抗“,O,”,等。,第十三页，共四十二页。,心力衰竭,(Jie),的临床表现,第十四页，共四十二页。,休息状态下心率在,110,次,/min,以上；呼吸,20,次,/min,以上，排除其他原因所致。,夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。,轻微活动即感心慌、胸闷、气短，或阵发性、刺激性咳嗽。,呼吸困难，咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。,肺底闻及湿罗,(Luo),音，咳嗽后不消失，严重者可闻及哮鸣音。,肝肿大、尿少、下肢浮肿。,心律失常，如房颤及奔马率等。,第十五页，共四十二页。,心功能分,(Fen),级,第十六页，共四十二页。,I,级：一般体力活动不,(Bu),受限，无症状。,级：一般体力活动略受限，轻度气短、心慌。休息时无症状。,级：一般体力活动即感心慌、气短，安静状态下症状无好转,级：休息状态下即有心慌、气短，不能从事任何体力活动。,第十七页，共四十二页。,妊娠期心脏病治,(Zhi),疗,第十八页，共四十二页。,一内科保守治疗,二外科手术治疗,妊娠期无论何种心脏病，心功能分级直接影响母儿预后，心衰是导致死亡的主要原,(Yuan),因。,心衰发生的时间多在妊娠,32,34,周、分娩期及产后,3,天之内。,第十九页，共四十二页。,随心血管外科及麻,(Ma),醉水平的不断提高，检查技术,及手术技巧不断进步，许多严重和复杂的心脏病患,者获得成功的手术治疗。心脏病手术后，随心功能,改善，血氧饱和度提高，为胎儿提供了良好的发育,环境。育龄妇女患心脏病者，凡有手术指征者，手,术后妊娠与分娩均较非手术者为安全。因此，育龄,妇女心脏病手术后妊娠的病例越来越多，这已引起,了心外科、心内科及产科医生的关注。,第二十页，共四十二页。,1,、非,(Fei),妊娠期手术,先心病,一般先心病手术矫治成功，随着正常循环途径的恢复，心功能与正常人无差别。妊娠后与正常妊娠妇女同样对待，勿需特别处理。,妊娠最佳时机以术后,2,3,年为宜。,对法,(Fa),乐氏四联症（法,(Fa),四）等复杂的先心病，术后妊娠仍应慎重。对矫治不完全，或虽然矫治完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦不宜妊娠。,第二十一页，共四十二页。,风心病,常见风心病手术有瓣膜分离术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。风心病瓣膜病变是进行性的，瓣膜分离或成形术后可,(Ke),能发生再狭窄，,妊娠时间应在术后,1,年左右为宜。,第二十二页，共四十二页。,瓣膜置换术者,(Zhe),，所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。,置换生物瓣者，除存有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗，适用于儿童及希望生育的妇女。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。,10,年后需要再次换瓣。,置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。,抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起出血或血栓，胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、胎儿畸形及围产儿死亡等，以往认为妇女换瓣后妊娠存在较大风险，,为安全起见，不主张,换机械瓣妇女妊娠。,第二十三页，共四十二页。,近年来由于心脏瓣膜技术改进，内科治疗及产科妊娠期监护的加强，换机械瓣妇女妊娠成功病例并不少见，但亦不是每例患者均适合妊娠，换机械瓣妇女适合妊娠者条件,如,(Ru),下：,第二十四页，共四十二页。,术后心功能,I,级,术后无并发症。如术后发生并发症，即是心功能,I,级亦不宜妊娠,术后心脏,(Zang),缩小，心胸比例,25,号,妊娠最佳时间为术后,2,3,年。,第二十五页，共四十二页。,2,、妊娠,(Shen),期手术,妊娠期任何时间为了挽救患者生命，均施行与心脏病相关的手术。但为安,(An),全起见，妊娠期手术原则为,第二十六页，共四十二页。,病情危急，只有手术才能挽救孕妇生命,手术应简单、危险性少,手术最佳,(Jia),时间是妊娠,14,20,周,，,此时孕妇体内孕激素水平高，妊娠相对稳定，可减少流产率；子宫底位于脐下，不影响手术操作。常温麻醉可避免低温造成的缺氧引起的宫缩、早产等危险。,第二十七页，共四十二页。,手术方,(Fang),式,第二十八页，共四十二页。,经胸瓣膜分离术,该手术适用于二尖瓣狭窄、心衰、肺水肿保守治疗无效者，手术患,(Huan),者围产儿死亡率约,15%,33%,，孕妇亦承担一定的风险。,第二十九页，共四十二页。,经皮球囊扩张术,妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件,采用这种手术对母子安全有效，手术勿需全麻,(Ma),，术中出血少，避免了血液动力学的波动及麻,(Ma),醉对母儿带来的危险。但应做好对胎儿,X,线的防护，缩短,X,线照射时间,手术者技术应娴熟，手术不必过度追求瓣口大小，以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。,第三十页，共四十二页。,瓣膜置换术,妊娠前已置换的瓣膜妊娠过程中，于某种原因使瓣膜失灵，失去正常功能，出现严重并,(Bing),发症，危及孕妇及胎儿的生命。,第三十一页，共四十二页。,升主动脉置换术,该手术适用于主动脉夹层分离患者，,主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期。,可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌变化,主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛,(Tong),疼。胸疼者病变多在主动脉（,A,型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动脉（,B,型,）,CT,、,MRI,及食道超声对确诊有价值。,A,型患者易发生主动脉破裂，应急症手术。,第三十二页，共四十二页。,安装心脏起博器,安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过缓或室性停博等患者。,因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母,(Mu),儿缺氧，严重者可发生骤死,应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心功能,安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何时间。,第三十三页，共四十二页。,三心脏手术后抗凝治疗,换机械瓣者全部需要终生抗凝治疗。换生物瓣者如左心房,(Fang),增大或心房,(Fang),纤颤者亦需抗凝治疗。,常用抗凝药物有：,第三十四页，共四十二页。,抗血小板凝集药物,阿斯匹林 口服后肠道吸收，,1,2,小时血液浓度达高峰，剂量为,0.3,0.6,。,潘生丁 每次口服,75,100mg,，每日,4,次。,肝素,肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子,、,、,、,灭活,肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿,(Er),无不良影响,肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。,常用量,0.5,0.7mg/kg,加入,5%,葡萄糖,20ml,静注。,第三十五页，共四十二页。,香豆素类衍生物,香豆素类衍生物的代表药物为,华法令和新抗凝片,作用机理是抑制维生素,K,在肝脏内合成凝血因子,、,、,、,药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常,妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神,(Shen),经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称,华法令综合征。,第三十六页，共四十二页。,抗凝治疗维持量,(Liang),新抗凝片为,2mg/,日，华法令为,3,5mg/,日。药物口服方便，服药后,1,2,小时血浆浓度达高峰，半衰期,40,50,小时,总之不管应用何种抗凝药物，,必须作好凝血功能监测，每周,1,2,次，保持凝血酶原时间达到正常对照（,12,秒）的,2,2.5,倍（,20,30,秒），待监测值稳定后，适当延长监测时间。,第三十七页，共四十二页。,妊娠期抗凝治,(Zhi),疗方案选择,第三十八页，共四十二页。,整个妊娠期肝素抗凝,分娩或剖宫产前,12,小时停药，分娩后,12,24,小时开始抗凝治疗。,整个妊娠期华法,(Fa),令抗凝,分娩（或剖宫产）前,24,48,小时停药,产后,24,小时恢复抗凝治疗,分娩前来不及停药，或分娩过程 中（或剖宫产术中）出血者可静注维生素,K120mg,。,第三十九页，共四十二页。,阿斯匹林、潘生丁、华,(Hua),法令抗凝,妊娠早期（,12w,）阿斯匹林加潘生丁抗凝,后改用华法令抗凝,分娩前,3,5,天再改用阿斯匹林加潘生丁。,第四十页，共四十二页。,肝素、华法令、肝素抗凝,妊娠早期（,12w,）应用,(Yong),肝素抗凝,12,38,周应用华法令抗凝,38,周后改用肝素抗凝,38,周后改用肝素抗凝,分娩后,12,24,小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素。,第四十一页，共四十二页。,内容总,(Zong),结,妊娠期心脏病。产褥期组织间液回吸收，血容量可增加约15%25%，产后72小时内明显。听诊心前区闻及级以上、喷射性全收缩期杂音，或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。肺底闻及湿罗音，咳嗽后不消失，严重者可闻及哮鸣音。妊娠期无论何种心脏病，心功能分级直接影响母儿预后，心衰是导致死亡的主要原因。改善，血氧饱和度提高，为胎儿提供了良好的发育。一般先心病手术矫治成功，随着正常循环途径的恢复,(Fu),，心功能与正常人无差别。置换生物瓣者，除存有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗，适用于儿童及希望生育的妇女。适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件。该手术适用于主动脉夹层分离患者，主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期。安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何时间。换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗,第四十二页，共四十二页。,