消化道出血影像学检查诊断范例.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道出,(Chu),血,第一页，共一百二十九页。,消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的,(De),上消化道出血是自限性的,(De),，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的,(De),10%。,第二页，共一百二十九页。,消化道出,(Chu),血临床表现,消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不,(Bu),知道出血。,第三页，共一百二十九页。,急性,(Xing),出血表现,呕血：呕吐鲜,(Xian),红血或咖啡样血。从临床表现估计在,Treitz,韧带以上部位。,黑便：柏油样，常常恶臭大便，出血量超过500,ml。,黑便常常是上消化道病变。,Hematochezia：,鲜红血便或黑便，常常病变位于,Treitz,韧带远端或近端病变大量出血。,第四页，共一百二十九页。,消化道出血,-,呕,(Ou),血与便血,第五页，共一百二十九页。,呕,(Ou),血（,hematemesis,）,定义,：,血液经胃从口,(Kou),腔呕出；是来自屈氏韧带以上的消化器官：食管、胃、十二指肠、肝胆胰。,注,：鼻腔、口腔、咽喉及呼吸道出血,不属于呕血,。,第六页，共一百二十九页。,呕血,(Xue),与咯血,(Xue),鉴别,呕血,咯血,病因,消化性溃疡 肝硬化,肺结核 支扩,，,出血前方式,上腹不适，恶心,喉部不适，咳,(Ke),嗽,出血方式,呕出，可为喷射样,咯出,血中混有,食物残渣，胃液,痰，泡沫,反应,酸性,碱性,黑便,有,可无,第七页，共一百二十九页。,呕血的,(De),病因（,1,）,食管疾病,食管静脉曲张、食管炎、憩室食管癌、食管贲门粘膜撕裂（,Mallory-Weiss),、食管异物等。,胃及十二指肠疾病,消化性溃疡、药物性与应激所至的胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂症等。,肝胆疾病,肝硬化与肝癌所致的门脉高压、肝动脉瘤破裂、胆囊、胆道,(Dao),结石与寄生虫，胆与壶腹癌。,第八页，共一百二十九页。,呕血的,(De),病因（,2,）,胰腺疾病,急性胰腺炎合并肝脓肿破裂出血、胰腺癌、外伤。,全身疾病：,血液,-,血小板减少性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细,(Xi),血管扩张症。,感染,-,流行性出血热、爆发性肝炎。,其它,-,尿毒症、结节性多动脉炎,。,第九页，共一百二十九页。,呕血,(Xue),的临床表现（,1,）,临床表现：,上腹不适，恶心。,呕血的颜色：,与出血速度、量、在胃内,(Nei),存留时间有关。胃内,(Nei),出血,300ml,会出现呕血，咖啡样、暗红、鲜血,(hematochezia),。,出血量相关的临床表现,100,次,/,分，收缩,(Suo),压,5mmHg,或,24,小时血红蛋白浓度下降,20g/l),的新鲜呕血及,/,或黑便。再出血应经内镜证实。,第七十九页，共一百二十九页。,原,(Yuan),因,诊断 百分比,(%),消化性溃疡,35-50,胃十二指肠糜烂,8-15,食管炎,5-15,静脉曲张,5-10 Mallory-Weiss,撕裂,15,上消化道恶性疾病,1,血,(Xue),管畸形,5,罕见病因,5,第八十页，共一百二十九页。,内,(Nei),镜检查,应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究，但胃肠病学家的共识是，准确诊断出血的原因有助于治疗，以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查，最,(Zui),理想的是在入院后次晨，少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行，在普通病房进行似不恰当。轻,-,中度出血患者可在次日进行内镜检查，因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。,第八十一页，共一百二十九页。,急性消化道出血的,(De),处理流程,第八十二页，共一百二十九页。,出,(Chu),血严重程度的评估,第八十三页，共一百二十九页。,入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表,2,是,Rocket,定义的独立危险因素，随后的研究显示这一定义可准确,(Que),预示死亡,(A,级,),。这些因素包括：,第八十四页，共一百二十九页。,(1),年龄增加：死亡率和年龄有密,(Mi),切相关性。,40,岁以下患者罕见死亡，,90,岁以上患者的死亡危险性为,30%,。,第八十五页，共一百二十九页。,(2),伴发病：死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切,(Qie),相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。,第八十六页，共一百二十九页。,(3),休克：定,(Ding),义是脉率,100,次,/,分，收缩压,100mmHg,。,第八十七页，共一百二十九页。,(4),内镜检查发现：内镜检查正常、,Mallory-Weiss,撕裂或基底洁净的溃疡伴有,(You),极低的再出血和死亡危险性,(A,级,),。相比较而言，有溃疡活动性出血的休克患者的继续出血或死亡的危险性为,80%(A,级,),。非出血可见血管伴有的院内再出血危险性为,50%(A,级,),。表,2,示这些危险因素的评分。总分,8,者伴有高死亡危险性,(A,级,),。,第八十八页，共一百二十九页。,肝病患者的预后,(Hou),与肝病严重程度而非出血的处理相关。,第八十九页，共一百二十九页。,治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路，识别伴发疾病并予以适当治疗，并进行血常规检查，评估出血的严重程度。但目前尚无有关,(Guan),这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的，实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比，评分系统与临床试验更具有相关,(Guan),性。,第九十页，共一百二十九页。,(1),轻度或中度出血：脉搏和血压正常，血红蛋白,100g/l,。患者无显著的伴发疾病，多数小于,60,岁。这,(Zhe),些患者住入普通病房，病情稳定者可饮水。每隔,1,小时检测血压和脉搏，监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象，则预后良好，患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定，可能包括,H.pylori,根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。,第九十一页，共一百二十九页。,(2),重度出血：患者常大于,60,岁，脉率,100,次,/,分，收缩压,100mmHg,，血红蛋白,30ml/h,，中心静脉压为,5-10cmH2O,。,第九十五页，共一百二十九页。,有以下情况者需要输血：,(1),出血过度：根据伴有休克的活动性呕血和,/,或便血来判断,(,表,3),。在极度的情况下，可以给予,O,抗原阴性血。虽然这种情况极为罕见，因为在标准的输血实验室可快速进行交叉配血。,(2),血红,(Hong),蛋白,120 140,血压 正常 正常 下降 下降 脉压 正常或增加 减低 减低 减低 呼吸率,14-20 20-30 30-40 35,尿量,30 20-30 30-40 35,精神状态 轻度焦虑 中度焦虑 焦虑和意识模糊 意识模糊和昏睡 液体补充,(Chong),晶体样液 晶体样液 晶体样液和血液 晶体样液和血液,第九十八页，共一百二十九页。,内镜检查,内镜检查对于出血量相对小的患者是,(Shi),半择期性的，而对于持续大出血患者是,(Shi),急诊性的。必须强调内镜检查只用于已经复苏的患者。理想地，血压和中心静脉压应稳定，但在活动性出血患者这并不总是,(Shi),可能达到的。,第九十九页，共一百二十九页。,临床上罕有要求进行急诊内镜检查，但应有相应的设备，若临床需要的话。重度出血患者在内镜检查时应放置气,(Qi),管内插管以防发生吸入性肺炎。,第一百页，共一百二十九页。,内镜检查有助于明确：,(1),出血原因：虽然较早的文献提示诊断性内镜不能改善预后，识别有静脉曲张、癌症和溃疡的患者是重要的。,(2),预后：正如以上所讨论的，内镜检查在评估进一步出血和死亡危险性中是重要的，应采取措施识别出血的部位，包括使用,(Yong),导管冲洗出血点、移除黏附的血凝块以显露内镜治疗的准确靶位。,(3),进行内镜治疗。,第一百零一页，共一百二十九页。,内镜,(Jing),止血内镜,(Jing),治疗的指证是：,(1),食管曲张静脉出血。,(2),有近期出血迹象的溃疡患者。不论是喷射状、渗血性活动性出血，还是无出血的可见血管或有血凝块附着的患者，均应进行内镜治疗,(A,级,),。内镜检查显示溃疡基底洁净和溃疡内有黑或红色出血点的患者发生再出血的危险性小，不应进行内镜治疗，因为这些患者经保守治疗的预后良好。汇萃分析显示内镜治疗可减少再出血率、手术需要性和死亡率,(A,级,),。内镜治疗可根据注射、使用热源和止血夹而分类：,第一百零二页，共一百二十九页。,注射治疗：使用一次性注射针注射,1,：,10000,肾上腺素溶液。于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射,4-16ml,。这一方法可在,95%,患者中达到初次止血，虽然再出血率为,15-20%(A,级,),。几乎无证据显示加用硬化剂,(STD,，乙氧硬化醇和乙醇胺,),可降低再出血率，而这些制剂可能引起威胁生命的注射部位坏死,(A,级,),。注射无水乙醇于出血部位并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。注射可直接刺激血凝块形成的制剂如纤维,(Wei),蛋白胶和凝血酶是有效的，但这些制剂不容易得到。,第一百零三页，共一百二十九页。,热治疗：使用热探头和多极电凝,(BICAP),以达到止血。激光治疗不再使用。热探头为,20-30,焦耳，重复使用直至达到止血和形成黑色区域。联合加压,(,填塞,),和热处理以达到止血，这一方法与注射肾上腺素溶液一样有,(You),效,(A,级,),。热探头是有效的，因为它包括有力的水喷射有助于移除其上的血凝块。,BICAP,的效果与热探头相似,(B,级,),。一项关于溃疡出血的研究显示氩等离子凝固是有效的，但需要进一步的研究来确定其作用。一项研究显示在大多数溃疡出血患者中，肾上腺素注射联合热探头以达到永久止血的效果并不优于单独肾上腺素注射。然而，在活动性动脉出血的患者亚组中显示联合治疗的效果较好,(B,级,),。,第一百零四页，共一百二十九页。,止血夹：止血夹可用于,(Yu),出血点，在临床试验中的效果颇好,(B,级,),。止血夹对于大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡,第一百零五页，共一百二十九页。,(3)Mallory-Weiss,撕,(Si),裂,:,几乎总表现为自行止血，但偶尔需要内镜治疗以制止严重出血。内镜注射肾上腺素和加热治疗几乎总是有效,(C,级,),。,第一百零六页，共一百二十九页。,(4),血管畸形：包括毛细血管扩张和胃窦,(Dou),血管扩张。最好的治疗方法可能是使用氩等离子凝固和热探头,(B,级,),。可能需要多次治疗以达到完全止血。,第一百零七页，共一百二十九页。,(5)Dieulafoy,病变：常难以诊断和治疗。其各种内镜治疗的效果尚无比较性研究。皮圈结扎、注射治疗和热治疗均有取得,(De),成功的非对照性研究报道,(C,级,),。,第一百零八页，共一百二十九页。,药物治疗 经研究的非静脉,(Mai),曲张性出血,(,主要是消化性溃疡,),的药物治疗有,3,种：,第一百零九页，共一百二十九页。,(1),抑酸药物：这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要,pH6.0,，而血凝块溶解发生于,pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。5 遵医嘱正确使用止血药及各种抢救用药，必要时遵医嘱于输血治疗。6 及时清理病人的呕吐物或血便，减少不良刺,(Ci),激,第一百二十九页，共一百二十九页。,