胸痛的相关治疗及案例介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛的诊断,(Duan),与鉴别诊断,(Duan),第一页，共四十二页。,概,(Gai),论,胸痛,(Tong),是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛,(Tong),或不适感。急性胸痛,(Tong),病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。,有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的,5,20,。,第二页，共四十二页。,内,(Nei),容,胸痛的可能病因,胸痛问诊的重点及意义,体,(Ti),格检查要点,必要的辅助检查,常见几种致命胸痛,实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点,第三页，共四十二页。,胸痛的,(De),可能病因,1,、胸内结构的疾病：,心脏：,AMI,、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病,非心脏结构：,主动脉：主动脉夹层,肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高,(Gao),压,胸膜：胸膜炎,消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病,膈肌,:,膈疝,纵膈,:,肿瘤,第四页，共四十二页。,胸痛的可能,(Neng),病因,2,、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病,3,、膈下脏器,(,少见,),：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。,4,、功能性疼痛：心神经官能症、,X,综,(Zong),合征、过度通气。,第五页，共四十二页。,胸,(Xiong),痛问诊的重点及意义,部位和放射、性质、诱发因素、时限、缓解因素、伴随症状,（一,(Yi),）疼痛部位提示：,l,、胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；,2,、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；,3,、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；,4,、心尖区,(,左乳头下,),：功能性胸痛、脾曲综合征；,第六页，共四十二页。,胸痛问,(Wen),诊的重点及意义,（二）放射部位提示：,1,、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：,AMI,、心包炎,2,、放射到背部：主动脉夹层,（三）疼痛性质提示：,1,、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛,2,、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺,(Fei),栓塞,3,、撕裂样剧痛：主动脉夹层,4,、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹,第七页，共四十二页。,胸痛问诊的重,(Zhong),点及意义,（四）诱发和缓解因素的提示：,1,、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；,2,、非心肌缺血性胸痛：,食管痉挛：进冷液体诱发或自发,胸膜炎、心包炎：呼,(Hu),吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,第八页，共四十二页。,胸痛问,(Wen),诊的重点及意义,（五）持续时间提示：,1,、瞬间或,15,秒之内：肌肉骨骼,(Ge),神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；,2,、,2,至,10,分钟：心绞痛,3,、,10,至,30,分钟：不稳定心绞痛,4,、,30,分钟或持续数小时：,AMI,、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，肌骨骼痛；,第九页，共四十二页。,胸痛问诊的重点,(Dian),及意义,（六）伴随症状的提示：,1,、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于,AMI,、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；,2,、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌,(Ai),；,3,、胸痛伴发热一,-,见于肺炎、胸膜炎、心包炎；,4,、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如,AMI,、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；,5,、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；,6,、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功能性胸痛。,第十页，共四十二页。,体格检查要,(Yao),点,生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温,皮肤：湿冷,?,颈部：颈静脉怒张,?,异常搏动,?,气管位置,?,胸廓：单侧隆起,?,皮肤改变,?,触痛,(Tong),压痛,(Tong),?,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下、胆囊区,)?,下肢：单侧肿胀,?,第十一页，共四十二页。,必要的辅,(Fu),助检查,血常规 心肌酶学肌钙蛋白,D-,二聚体 动脉血气大便潜血,ECG,、,X-ray,腹部,B,超,(Chao),、心脏超,(Chao),声,主动脉螺旋,CT CAG,第十二页，共四十二页。,不稳定心绞,(Jiao),痛,症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续,2-10,分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：,体征：多无明显体征；,辅助检查：,ECG,异常，心肌酶学多正常；,处理：供氧、开通静脉通道、监护,BP,、,P,、,R,心律、症状变,(Bian),化,MONA(,吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林,),第十三页，共四十二页。,急性心肌梗,(Geng),死,症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样,(Yang),濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；,病史：多有反复胸闷胸痛病史；,体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；,辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；,第十四页，共四十二页。,主动脉,(Mai),夹层,症状：突发撕裂样刀割样剧,(Ju),烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。,病史：多见于,40,岁以上男性，,90,以上有高血压或,Marfan,综合症。,体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；,辅助检查：,UCG,，,CT,，,MRI,，主动脉造影可显示真假两腔；,第十五页，共四十二页。,张力,(Li),性气胸,症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难,(Nan),，恐惧,病史：常有用力或屏气的病史；,体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；,辅助检查：,Pa02,降低，胸部,X,线可确诊；,第十六页，共四十二页。,肺栓,(Shuan),塞,症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；,病史：多有高凝倾向；,体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；,辅助检查：胸部,X,线见梗死部位呈楔形,(Xing),致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约,26,的病人,ECG,出现,SIQT,，血气分析,Pa02,降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。,第十七页，共四十二页。,心,(Xin),包炎,另外一种,(Zhong),常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种,(Zhong),原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。,第十八页，共四十二页。,主动脉,(Mai),瓣狭窄或关闭不全,可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂,(Za),音，心电图表现为左室肥厚伴,ST-T,继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。,第十九页，共四十二页。,肥厚型心肌,(Ji),病,主要症状为劳力性,(Xing),胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性,(Xing),收缩期杂音。心电图在,、,、,aVF,及,V4-6,导联上出现深而窄的,Q,波，相应导联,T,波直立。超声心动图可确诊。,第二十页，共四十二页。,功能性,(Xing),胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度,(Du),通气综合征等。,第二十一页，共四十二页。,胸壁病,(Bing),变所致胸痛,病例摘要：患者男性，,69,岁。主因反复胸痛,1,天，加重,2,小,(Xiao),时夜间来急诊。患者,1,天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，,2,小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史,5,年。入院查体：,T36.5,、,P82,次,/,分、,R18,次,/,分,BP180/95mmHg,，左胸第,5-6,肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，,V3-V6T,波低平倒置。,第二十二页，共四十二页。,胸壁病变所,(Suo),致胸痛,入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第,3,天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡,(Pao),。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。,2,周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。,第二十三页，共四十二页。,胸壁病,(Bing),变所致胸痛,讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各,(Ge),类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。,第二十四页，共四十二页。,胸膜病变引起的,(De),疼痛,病例摘要：患者男性，,35,岁。主因发热,4,小时，突发剧烈右侧胸部疼痛,30,分钟来诊。患者近,4,小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体,(Ti),温波动在,38-38.7,之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于,30,分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：,T38.5,，,BP130/90mmHg,，,P110,次,/,分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：,WBC4.210 9/L,中性,60%,，胸片未见异常。,第二十五页，共四十二页。,胸膜病变引起的疼,(Teng),痛,诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部,CT,示：右侧胸腔,(Qiang),少量积液，给予氟美松,10,毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。,第二十六页，共四十二页。,胸膜病变引起,(Qi),的疼痛,讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增,(Zeng),加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：多伴咳嗽或咳痰；常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；胸壁局部无压痛；常伴有原发疾病之症状；早期,X,线检查不能及时发现病变时要及时查胸部,CT,。,第二十七页，共四十二页。,食管,(Guan),病变引起的疼痛,病例摘要：患者男性，,70,岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“,120”,来诊，现场测血压,190/100mmHg,，予“心痛定”,10,毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高,170/100mmHg,。入院查体,:T36.7,，,P110,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP190/100mmHg,，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上,(Shang),腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：,WBC4.810 9/L,中性,73%,，,RBC4.231012/L,PLT23010 9/L ,血糖,6.6mmol/L,，心电图：窦性心动过速，胸前导联,ST,段压低。,第二十八页，共四十二页。,食,(Shi),管病变引起的疼痛,入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉,(Mai),综合征？主动脉,(Mai),夹层动脉,(Mai),瘤？,第二十九页，共四十二页。,食,(Shi),管病变引起的疼痛,诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，,6,小时后心肌标志物检查,TNT0.1ng/L,，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低，腹肌紧张，剑下压痛明显，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院小时查胸部,CT,示：左侧液气胸，肺组织压缩,25%,，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约,3cm,处破裂，大量造影剂,(Ji),漏入左侧胸腔。,第三十页，共四十二页。,食管病变,(Bian),引起的疼痛,最,(Zui),后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。,第三十一页，共四十二页。,食管病变引起的,(De),疼痛,讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临,(Lin),近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症，若不及时治疗，,48,小时内死亡率为,100%,。,第三十二页，共四十二页。,纵隔疾病,(Bing),所致的胸痛,病例摘要：患者男性，,60,岁。主因反复左胸部疼痛年，再发,3,个月入院。患者,1,年前无明显诱因出现左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏，肢导低电压，,T,波低平，均按急性冠脉综合征,(Zheng),治疗。,3,月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入院查体：,T36.9,，,P106,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP140/85mmHg,，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率,106,次,/,分，律齐，心尖部可闻及,2/6,级收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及。,第三十三页，共四十二页。,纵隔疾病所致,(Zhi),的胸痛,诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液，心脏呈烧瓶状，心脏彩超示心包积液，经做胸穿抽液，查胸腔积液常规及生化正常，沉淀,(Dian),离心后查到恶性肿瘤细胞，大量小淋巴细胞，少许腺癌细胞。查纵隔,CT,诊断为侵袭性胸腺瘤，伴大量心包积液，左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转，胸痛减轻。最后明确诊断：胸腺瘤。,第三十四页，共四十二页。,纵隔疾病,(Bing),所致的胸痛,讨论：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上纵隔或前中纵隔，若肿瘤体积小，密度较淡，紧贴于胸骨后，,X,线检查颇难发现，若胸腺瘤侵犯周围临近组织如心脏，可出现心慌、胸闷、胸痛等症状易与冠心病等相混,(Hun),淆，甚至被掩盖病情。纵隔肿瘤种类颇多，无论良性、恶性，均可因膨胀性生长而引起胸痛，多因肿瘤压迫神经、肋骨、胸骨所致。并可伴随其压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉压迫征，但当,X,线检查不能及时发现病变时，要及时查,CT,和,MRI,以便清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。,第三十五页，共四十二页。,急性心包,(Bao),炎所致胸痛,病例摘要：患者男性，,65,岁。主因心前区疼痛,1,天，加重,2,小时来诊。患者既往体健，无明确高血压、冠心病病史，有长期大量吸烟史。近,1,月来无明显诱因出现阵发性干咳，无痰，于,1,天来出现心前区隐痛不适，未特殊处理，于,2,小时前出现疼痛加剧难忍，不敢深吸气，疼痛呈持续性，向颈部放散，且伴有大汗，无明显喘憋及呼吸困难。查体：,T36.5,，,BP140/90mmHg,，,P120,次,/,分，神清，精神差，无颈静脉怒张，双,(Shuang),肺呼吸音清，于右肺可闻及散在哮鸣音，心界不扩大，心音有力，律齐，可闻及心包摩擦音，血常规示：,WBC11.0109/L,中性,75%,，心电图示：窦性心动过速，,V3-V6 T,波双向。,第三十六页，共四十二页。,急性心包,(Bao),炎所致胸痛,诊治经过：入院后初步诊断：胸痛原因待查，急性心包炎？急性冠脉综合征？进一步急查胸部,CT,示：右肺近肺门处,(Chu),可见有团块状高密度形，右肺少量胸腔积液，心包少量积液。据此诊断为：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔积液。,第三十七页，共四十二页。,急性心包炎所致胸,(Xiong),痛,讨,(Tao),论：急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有心前区疼痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，不放射到颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干咳、嘶哑、吞咽困难、发热等症状。心包摩擦音是心包炎的特异性征象，如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包填塞症状。心电图显示,ST,段弓背向下型抬高，,T,波改变。,第三十八页，共四十二页。,主动,(Dong),脉夹层动,(Dong),脉瘤所致胸痛,病例摘要：患者女性，,59,岁。既往患有高血压病史，未规律治疗。主因持续性胸骨后剧烈疼痛,1,小时就诊。患者于,1,小时前在活动中突然出现胸骨后持续性撕裂,(Lie),性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，无晕厥及意识丧失。查体：,BP180/100mmHg,，,P105,次,/,分，,R25,次,/,分，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不肿大，双肾区无叩击痛，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。心电图示：胸前导联广泛缺血性,ST-T,改变。,第三十九页，共四十二页。,主动脉夹层动脉瘤所致胸,(Xiong),痛,诊治经过：初步诊断：胸痛原因特查，急,(Ji),性冠脉综合征？不除外主动脉夹层动脉瘤。积极给予吸氧、止痛、控制血压的同时，查床旁心脏彩超示：升主动脉夹层动脉瘤，心包少量积液。,第四十页，共四十二页。,主动脉夹层,(Ceng),动脉瘤所致胸痛,讨论：主动脉夹层动脉瘤为主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜将内膜和中膜分离。多发生于升主动脉根部和主动脉峡部，其特征为突发胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，放射痛可达到背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢，且伴随休克现象，但血压仍较高，即使一度下降，休克过后又复升高。患者常有高血压和动脉粥样硬化病史。体格检查发现一侧桡动脉搏动减弱或消失，部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音。心电图检查无心肌梗死的特征，,X,线检查可见,(Jian),主动脉阴影增宽，,CT,显示内膜钙化内移，撕裂内膜瓣片表现为一略呈弧形的线形负性影，显示真腔与假腔。,MRI,较,CT,易于显示内膜瓣片及其全貌，而内膜钙化内移这一特征性,CT,征象在,MRI,图像上不能显示。,第四十一页，共四十二页。,内容总,(Zong),结,胸痛的诊断与鉴别诊断。膈肌:膈疝。2、2至10分钟：心绞痛。体征：多无明显体征。病史：多有反复胸闷胸痛病史。入院初步,(Bu),诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综合征。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。诊治经过：入院初步,(Bu),诊断：急性冠脉综合征。诊治经过：入院后初步,(Bu),诊断：胸痛原因待查，急性心包炎。诊治经过：初步,(Bu),诊断：胸痛原因特查，急性冠脉综合征。患者常有高血压和动脉粥样硬化病史,第四十二页，共四十二页。,