胆汁瘤(biloma)的治疗及诊断案例学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆汁瘤（,biloma,）的诊断,(Duan),和治疗,第一页，共四十一页。,胆汁瘤的,(De),概念,1979,年,Gould,和,Patel,首次,(Ci),提出“胆汁瘤”的概念。,胆汁瘤是指胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积,可引起发热、腹痛、黄疸等症状，在超声、,CT,等影像上表现为囊性肿瘤样结构,即胆漏被包裹后形成的胆汁囊肿。,第二页，共四十一页。,胆汁,(Zhi),瘤的分类,根据胆汁瘤形成的原因可将其分为：,（,1,）外伤性；,（,2,）医源性；,（,3,）自发性；,根据形成部,(Bu),位分为：,（,1,）肝内性；,（,2,）肝外性。,第三页，共四十一页。,外伤性,(Xing),胆汁瘤,外伤性胆汁瘤可能原因：肝脏外伤后分泌胆汁功能受阻，小胆管破裂不易发现致遗漏。,合并的肝脏动,(Dong),脉损伤。,第四页，共四十一页。,医,(Yi),源性胆汁瘤见于：,（,1,）肝胆手术中误伤胆管或损伤,/,结扎肝动脉；,（,2,）肝癌介入,(Ru),治疗，如,TACE,术，较为常见，可能的机制：肝内胆管的血供全部来自相伴的肝动脉，当行肝动脉栓塞或损伤时，可能会引起相应胆管发生缺血性坏死，胆管损伤，纤维组织增生，近端胆管因胆汁淤积，漏出，胆管内压力增高或破裂而发生扩张形成胆汁瘤。,（,3,）,ERCP,取石或胆道支架术后并发胆汁瘤，机制可能是,ERCP,术中导丝头端损伤胆管壁，造影剂压力过高；其次基础疾病的存在：胆管癌、胆管结石等导致胆管水肿，易损伤，特别是有放化疗史的病人，以上均可导致胆管损伤缺血坏死，甚至胆管破裂，导致胆汁淤积，形成胆汁瘤。,（,4,）肝移植术后，肝动脉闭塞，导致胆管缺血坏死继发胆汁瘤。,第五页，共四十一页。,胆管血供,(Gong),模式图,第六页，共四十一页。,第七页，共四十一页。,右肝动脉切断后仍有侧支循环恢复,(Fu),可能,第八页，共四十一页。,肝胆手术合并血管损伤的后果和出现,(Xian),时间,动脉,几个小时或星期后 出现假性动脉瘤致腹腔或胆道出血,胆管,几天后 胆管坏死,(Si),致弥漫性腹膜炎,吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成,腹腔脓肿或弥漫性腹膜炎,数周数年 胆管或吻合口狭窄导致肝萎缩、肝脓肿,数月数年 如没有合理治疗导致复发性胆管炎、肝内结石和继发胆管狭窄,肝脏,几小时 出现肝坏死,数天数周 肝坏死及脓肿形成,数月数年 肝萎缩，可无症状,第九页，共四十一页。,TACE,与,(Yu),胆汁瘤,TACE,治疗所形成的胆汁瘤是由于,TACE,导致肝内胆管坏死所致。胆汁瘤是肝动脉化疗栓塞术中比较少见,但却比较严重的并发症,发生率,Chung,等报道,为,3.1%(11/351);,王翔等报道,为,0.9%(35/3948),。,在肝脏介入治疗后,特别是超选介入后,由于肝动脉阻塞可引起胆管上皮的坏死,胆汁可以外溢形成胆汁瘤。肝内胆管的血供全部来自相伴行的细小肝动脉，介入治疗多次栓塞这些邻近肝癌的动脉分支，可能引起相应胆管发生缺血性坏死、纤维组织增生，而近端胆管因胆汁淤积、漏出、胆管内压力增高而发生扩张或形成胆汁瘤。,目前认为胆汁瘤更多发生于肝转移性肿瘤、少血供肿瘤、无肝硬变者使用铂类制剂与碘,(Dian),油乳化后做,TACE,。,第十页，共四十一页。,肝移植,(Zhi),与胆汁瘤,原位肝移植或肝动脉重建后：肝动脉闭塞可造成胆管树发生严重的缺血性损伤，胆管壁破坏,(Huai),致胆汁漏出，在肝内形成局部积液，并发感染，引起的脓毒血症进一步加重胆管树的破坏,(Huai),，形成恶性循环。,第十一页，共四十一页。,临,(Lin),床表现,如未合并感染除上腹部胀痛外多无症状，随着胆汁瘤的增大推挤周围的脏器，可使肝脏等组织受压移位，出现右,(You),上腹疼痛、不适等症状。,压迫肝外胆管造成梗阻，可引起黄疸等症状。,胆汁瘤破裂可引起急性弥漫性腹膜炎。,如合并感染，则有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高,与肝脓肿不易区分。,第十二页，共四十一页。,诊,(Zhen),断,胆汁瘤临床上并不多见，但诊断不难，根据,CT,表现及临床症状可作出诊断，超声引导下,(Xia),穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。,第十三页，共四十一页。,根据主要,CT,征象将胆汁,(Zhi),瘤分为,3,种类型：,囊状改变；,柱状改变；,“软藤状”胆管扩张。,Sakamoto,指出,由于胆管的供血动脉闭塞或药物刺激等原因造成局部胆管上皮的缺血性坏死,在胆管系统高压的情况下,胆汁突破胆管的薄弱部分进入肝实质,如果在局部形成包裹,则称为,(Wei),囊状胆汁瘤,如果胆汁沿着胆管系统聚集,则称为柱状胆汁瘤。,第十四页，共四十一页。,为便于,(Yu),诊断及处理，将胆汁瘤分为五型：,型（闭合型），胆汁外溢被包裹呈一独立的囊肿，胆管破损处已修复闭合，其临床表现为距胆管较近或较远的腹部肿块，伴腹痛，穿刺有胆汁抽出。,型（交通型），胆汁囊肿与胆管相通，胆管破损处未闭合，胆汁瘤可持续增大。,型（外瘘,(Lou),型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外瘘,(Lou),。,型（内瘘型），胆汁瘤分别与胸腔或腹腔不同脏器穿通，而出现相应的临床症状。,型（腹膜炎型），胆汁瘤因病理或外力作用破溃，胆汁弥漫性进入腹腔形成胆汁性腹膜炎。,第十五页，共四十一页。,男性，,24,岁，腹部闭合伤，行,(Xing),肝左外叶大部切除、肝右叶修补术后第,6,、,24,天,第十六页，共四十一页。,ERCP,术后,(Hou),并发胆汁瘤,患者,女性，,56,岁，农民，主因“胆囊切除术后,5,天，腹痛,4,天”于,2013,年,7,月,15,日入院，,5,天前因胆囊结石于外院行胆囊切除术，术后反复上腹绞痛，外院,CT,未见明确胆管结石。入院查体：巩膜无黄染，上腹压痛。腹部,CT,示：未见明显异常。,MRCP,示,:,胆总管显示扩张，直径约,(Yue),1.2CM,，胆总管下端见有一大小约,4MM,左右充盈缺损影，考虑胆总管下端结石伴有胆总管扩张。肝脏内多枚小囊肿信号影。考虑胆总管结石，肝囊肿（图,2,）。,术前诊断：,1.,胆总管结石；,2.,胆囊切除术后。患者入院后第,8,天行,ERCP+EST+,取石,+ENBD(,图,3),，顺利取出小结石,1,枚，留置鼻胆管引流。术后恢复可，术后一周复查血常规、淀粉酶、肝肾功能基本正常，给予出院。,出院后,1,周再次因腹痛来诊，腹部,CT,示肝周、胆囊床区可见多发大小不等囊性低密度影。诊断胆汁瘤，经手术穿刺引流治疗后腹痛缓解。随访,4,个月，恢复良好。,第十七页，共四十一页。,图,(Tu),1,术前,CT,胆囊切术后改变,图,2 MRCP,胆总管下端结石伴有胆总管扩张,第十八页，共四十一页。,图,3 ERCP,术中造,(Zao),影胆总管下端负性阴影,图,4,术后肝周、胆囊床区见多发囊性低密度影,第十九页，共四十一页。,ERCP,术后并发,(Fa),胆汁瘤,图,1 MR,提示肝右叶两,(Liang),个胆汁瘤,图,2 ERCP,置入三根内支架管后治愈,第二十页，共四十一页。,图,3 CT,提示左肝巨大低密度积液区,图,4 ERCP,更换,(Huan),两根内支架管后治愈,第二十一页，共四十一页。,一例胆汁瘤的,MR,表,(Biao),现,第二十二页，共四十一页。,第二十三页，共四十一页。,B,超引导下,(Xia),穿刺置管引流出胆汁证实诊断,第二十四页，共四十一页。,长金属支,(Zhi),架引流感染性胆汁瘤。,A,：,CT,可见肝右叶前方一巨大胆汁瘤；,B,：超声内镜下穿刺胆汁瘤；,C,：透视可见长金属支架和,6F,的鼻胆管；,D,：,CT,下发现胆汁瘤消失。,第二十五页，共四十一页。,急性胰腺炎后并发肝内胆汁瘤,胆汁瘤边缘可见强,(Qiang),化的门静脉分支,第二十六页，共四十一页。,肝脏术后,(Hou),出现胆汁瘤,左半肝切除、肝动脉切除重,(Zhong),建术后,1.5,月，高热,第二十七页，共四十一页。,左半肝切除、肝动脉切除重建术,(Shu),后,1.5,月，高热,第二十八页，共四十一页。,第二十九页，共四十一页。,第三十页，共四十一页。,第三十一页，共四十一页。,第三十二页，共四十一页。,经皮经肝穿刺,(Ci),置管引流后,第三十三页，共四十一页。,第三十四页，共四十一页。,胆汁瘤的治,(Zhi),疗,症状不明显、证实为单纯胆汁瘤且较小的病例，以内科的消炎、利胆、保肝,(Gan),治疗为主，并定期观察。,药物方面，有学者试用熊去氧胆酸可改善胆汁淤积。,第三十五页，共四十一页。,胆汁,(Zhi),瘤的治疗,对引起临床症状的病例：,经皮穿刺引流：与胆管不相通的病例可仅通过引流治愈；,经皮穿刺引流,+ERCP,支架,(Jia),内引流,/ENBD/PTCD,胆道引流：胆汁瘤与胆管相通者除了胆汁瘤穿刺引流外更加强调要保持胆道通畅，需要,ERCP,内引流或者,PTCD,胆道外引流，甚至行,ERCP,PTCD,；,抗生素持续滴入：如果胆汁瘤与胆管相通，可从胆汁瘤内,24h,持续滴入抗生素，并且保持胆道引流通畅；,肝切除：引流无效可以考虑手术切除胆汁瘤以及其受损胆管引流的部分肝脏；,肝移植治疗：全肝多发性胆汁瘤、反复感染、无法行肝切除者。,第三十六页，共四十一页。,探讨复杂性肝内胆,(Dan),汁瘤的诊治及外科处理,主要临床表现为腹痛、黄疸、反复发热等,.,胆道感染很难控制,内科保守治疗无效,.,B,超和,CT,扫描提示肝脏有囊状或柱状占位性病变,囊肿穿刺可抽出胆汁样的液体明确诊断,.,3,例中,1,例行,ERCP,加胆汁瘤穿刺引流术,1,例行,PTCD,管引流加胆汁瘤穿刺引流术,1,例行再次肝移植术,.,随访,6,个月至,2,年,效果良好,.,对于内科保守治疗无效的病人,(Ren),可先行胆汁瘤穿刺引流术附加胆道引流,如仍无好转可以考虑外科手术切除,部分病人可能需要肝移植。,-,杨甲梅,第二军医大学附属东方肝胆外科医院 中华肝胆外科杂志,2007,13(8),第三十七页，共四十一页。,乏血供肝脏,(Zang),肿瘤经肝动脉化疗栓塞后胆汁瘤形成,(,附,11,例报道,),胆管癌患者,5,例,肝癌,4,例,结肠癌肝转移,2,例。,胆汁瘤形成于末次,TACE,后,24,周,7,例穿刺,(Ci),引流证实胆汁瘤与胆道相通。,7,例同时接受,PTCD,者胆汁瘤愈合,3,例未接受,PTCD,者,胆汁瘤引流管无法拔除,另,1,例死于引流后,1,月肾功能衰竭。,胆汁瘤形成与,TACE,中碘油栓塞、淤滞有关。,胆汁瘤引流非常重要,部分患者,PTCD,可降低胆道压力加速胆汁瘤愈合。,-,龚高全等,;,复旦学报,(,医学版,),复旦大学附属中山医院放射科,2008,第三十八页，共四十一页。,小,(Xiao),结,胆汁瘤是胆汁因,(Yin),各种原因,(Yin),从肝胆管腔内渗出积聚形成。,可引起发热、腹痛、黄疸等症状。,在超声、,CT,等影像上表现为囊状,/,柱状,/“,软藤状”，穿刺抽出混有坏死组织的胆汁样液体可确诊。,合并感染时内科保守治疗多无效，多需穿刺引流附加胆道引流,如仍无好转可以考虑外科手术肝切除,部分病人可能需肝移植。,第三十九页，共四十一页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第四十页，共四十一页。,内容总,(Zong),结,胆汁瘤（biloma）的诊断和治疗。外伤性胆汁瘤可能原因：肝脏外伤后分泌胆汁功能受阻，小胆管破裂不易发现,(Xian),致遗漏。吻合修复后可致吻合口破裂、瘘管形成。TACE治疗所形成的胆汁瘤是由于TACE导致肝内胆管坏死所致。型（外瘘型），胆汁囊肿与腹壁穿通形成胆外瘘。左半肝切除、肝动脉切除重建术后1.5月，高热。经皮穿刺引流：与胆管不相通的病例可仅通过引流治愈。胆汁瘤形成于末次TACE后24周,7例穿刺引流证实胆汁瘤与胆道相通。胆汁瘤引流非常重要,部分患者PTCD可降低胆道压力加速胆汁瘤愈合。胆汁瘤是胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出积聚形成。谢谢,第四十一页，共四十一页。,