运动试验 1.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏负荷试验,运动负荷：运动心电图,运动核素,药物负荷,：（,药物包括多巴酚丁胺、潘,生丁、腺苷等）。,负荷心电图,负荷心电图,+,超声心动图,负荷心电图,+,核素,肌肉运动的分类,等长运动：,肌肉做功时运动肌肉持续收缩。,如：举重，握力运动、拉力运动。,等张运动：,肌肉长度变化不大，肌肉张力明显增高。如：步行、跑步、游泳、蹬车。,运动时心血管反应,等长运动时：,肌肉张力明显增高；,显著增加外周血管阻力；,收缩压和舒张压明显升高；,心脏后负荷增加；,冠状动脉和骨骼肌血管阻力增加；,冠脉灌注减少；,心排血量和心率增加相对较少。,等张运动时：,骨骼肌及冠状动脉是扩张的；,收缩压升高、舒张压不变；,心排血量增加；,周围血管阻力下降或不变；,冠脉血流量和流速增加；,心血管反应与耗氧量成比例。,肌肉运动危险性,等长运动,心血管病人容易发生肺水肿、严重心律失常、急性心肌梗死及猝死，尽量避免这种运动形式。,等张运动,最符合人体的生理条件，是健康人和心血管病人宜采用的运动形式。,等张运动的心血管反应,最大氧耗量（,VO2max,）,最大氧耗量是氧运输系统的综合功能的结果，包括呼吸功能、血液携氧能力、周围组织摄取氧的能力以及心血管系统的泵血功能；,当呼吸功能正常、无贫血、周围组织摄取氧能力无障碍时，最大氧耗量反映心血管功能：,VO2max=,心率,心搏量,动静脉血氧差，（心排血量心率,心搏量）；,最大氧耗量主要与年龄、性别、运动习惯以及心血管系统功能有关。,等张运动的心血管反应,代谢当量（,The metabolic equivalent,MET,）,仰卧休息时，每分钟每公斤体重耗氧的毫升数（,ml/kg,min,），在不同个体是相同的，为,3.5ml/(kg,min),，称为,1,个代谢当量（,1MET,）。,等张运动的心血管反应,心率反应,心率随运动量增大而增加，是保证氧供应的主要因素，称为心脏的变时性储备；,心率受多种因素影响，包括年龄、身体条件、健康状态、血容量以及环境影响；,每增加,10,岁心率降低,5,7,次,/,分。,等张运动的心血管反应,血压反应,随着运动量的增加，收缩压成比例上升；,在前后负荷不变的前提下，在一定程度上收缩压反映心肌收缩力，称为心肌收缩力储备；,收缩压增加的幅度如果以耗氧量（,MET,）为单位，正常人平均,1.0kPa/MET,，如,1.6kPa/MET,为高血压反应，低于,0.47kPa/MET,为低血压反应；,正常人极量运动试验，收缩压平均增加,8.8kPa,，舒张压一般不增加，如增加超过,1.33kPa,为高血压反应。,运动对心脏射血功能的影响,成人极量运动时心输出量可由,5L/min,上升到,25L/min,。,静息状态回心血量为,120ml,，每搏输出量,70ml,，射血分数,58%,。,运动时回心血量可达,160ml,，每搏输出量,130ml,，射血分数,84%,。,运动试验的临床应用,（一）,诊断目的：,帮助诊断胸痛原因；,早期检出高危人群中的冠心病；,早期检出高血压；,了解运动引起的心律失常；,了解各种和运动有关症状（如胸闷、心悸）的原因；,鉴别多支冠脉病变中的罪犯血管；,鉴别冠状动脉再血管化后再狭窄；,鉴别心肌梗死后有无存活心肌。,特殊工作人群（火车司机、飞行员、宇航员等）的检查。,运动试验的临床应用,（二）研究目的,评估抗心律失常药物的疗效；,评估治疗冠心病药物的疗效；,评估冠状动脉再血管化的疗效；,运动试验的临床应用,（三）评估目的,评估冠心病的预后；,检出冠心病的高危病人，筛选选择冠脉造影的病人；,评估冠心病药物及再血管化治疗效果；,评估心肌梗死病人的预后；,评估冠心病缺血阈值、冠脉储备及心功能。,评估冠心病高危的外科手术病人是否能够承受手术治疗。,运动试验的临床应用,（四）康复治疗,制定心肌梗死后病人运动处方；,制定心绞痛病人治疗后运动处方；,制定其它心血管病人的康复治疗。,运动试验分类,极量运动试验,逐级增加运动量，氧耗量平行增加，达到某一高水平运动量时，氧耗量达到最大，继续增加运动量，氧耗量不再增加，这时的运动量称为极量运动；,临床上通常不需要直接测量氧耗量，运动试验方案每级的氧耗量可以从表格中查出；,当受检者达到精疲力竭时可以认为已达到极量运动，此时的心率应达到该年龄组的最大平均值。,运动试验分类,次极量运动试验,运动量相当于极量运动试验的,85,90,，如以氧耗量为准相当于最大氧耗量的,85,90,；,当运动心率达到最大心率的,85,90,时为次极量运动，此时的心率为目标心率；,临床常用目标心率公式：目标心率,190,年龄（年）。,运动试验分类,症状限制性次级量运动试验,对于冠心病病人，运动试验常常达不到极量或次极量运动，因出现严重心肌缺血而中止运动；,症状限制性运动是以患者出现严重症状或体征作为终止运动指标，除此以外，还有血压下降、严重心律失常、呼吸困难、头晕眼花、步态不稳等；,症状限制性运动试验是目前临床上最常用的运动心电图试验。,运动试验的禁忌证,绝对禁忌证,急性心肌梗死（,3,5d,）；,不稳定型心绞痛；,严重且未被控制的引起症状或血流动力学异常的心源 性心律失常；,急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；,严重症状的主动脉瓣或瓣下狭窄；,未被控制的心力衰竭；,严重高血压或低血压；,急性肺栓塞或肺梗塞；,运动引起加重或影响运动的非心源性疾病（如感染、肾功不全、甲亢）；,下肢栓塞；,患者不愿意。,运动试验的禁忌证,相对禁忌证,左主干狭窄；,中度狭窄的瓣膜疾病；,严重贫血；,明显高血压或肺动脉高压；,心动过速或心动过缓；,高度房室传导阻滞；,洋地黄用药期或中毒；,电解质紊乱；,饮酒后、镇静止痛药、雌激素等药物作用；,预激综合征；,频发室性早搏。,症状限制性运动试验的终止指标,普通病人,达到目标心率；,出现进行性加重的心绞痛；,出现,ST,段水平型或下斜型下降,1.5mm,或,ST,段抬高,1mm,；,出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、,RonT,、室上性心动过速、频发多源室早；,收缩压不升或降低超过,10mmHg,；,血压过高超过,220mmHg,；,明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、眼花、步态不稳、运动失调、缺血性跛行；,运动引起室内阻滞；,病人要求；,急性心肌梗死；,仪器故障，出现无法监测血压和心电图。,症状限制性运动试验的终止指标,心肌梗死后,达到目标心率；,病人要求；,明显症状和体征：呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、疲劳、胸痛、中枢神经系统症状等；,出现恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动、,RonT,、室上性心动过速、房颤、频发多源室早；,最大心率,120bpm,（应用,受体阻滞剂者,110bpm,）；,运动时血压低于静息时血压；,心率对于运动反应不良；,ST,段下降,2mm,或抬高,1mm,；,运动引起室内传导阻滞。,运动试验检测,CAD,机制,通过运动提高心率增加心肌耗氧量，检测冠状动脉供血情况，如冠状动脉明显狭窄，运动达到一定负荷时，冠脉血流量不能相应增加，即发生心肌缺血反应。,阳性标准,运动中或运动后发作心绞痛,运动中或运动后相邻至少两个导联,ST,段水平型或下斜型下降,0.10mV,或,1mm,，持续,2,分钟以上。,运动中或运动后发生,ST,段急性损伤型抬高,0.20mV,运动中或运动后发生,AMI,运动诱发缺血型,T,波高耸,运动诱发血压急剧下降,运动试验阳性心电图改变解释,ST,段下降：心内膜下心肌损伤,ST,段抬高：冠脉血流暂时中断,T,波高耸：内膜下心肌缺血,强阳性（,ST,段下降,0.20mV,），多支病变,对冠心病诊断的评价,综合我院,5046,例经冠脉造影诊断冠心病的患者运动试验结果，它的诊断敏感性为,70%,，特异性为,79%,，准确性为,70%,。,评价病变严重程度,运动引起,ST,段异常与冠状动脉狭窄,75%,的病变累及支数呈正比。,冠脉狭窄,60%,，预测敏感性,61%,、特异性,73%,，阳性率在单支、双支、三支或三支左主干冠心病中分别为,40%-80%,、,63%-91%,及,76%-100%,。假阴性率分别为,57%,、,34%,及,8%,，,5,年存活率分别为,88%,、,86%,及,75%,。,无症状心肌缺血（,silent myocardial ischemia,，,SMI,）,冠状动脉急性梗塞的瞬间，首先出现左室舒张不全，继之发生收缩不全，随后相继出现左室舒张压上升，心电图上,ST,段改变，然后才出现心绞痛（图,27-1,）。,SMI,不伴有心绞痛的解释还有（,1,）心肌缺血的程度较轻，心肌缺血先引起心肌舒张功能异常，随后出现缺血型,ST-T,改变，最后才出现心绞痛，因疼痛较轻，仅有,ST-T,改变，未发作心绞痛。（,2,）由于神经系统的损害，疼痛报警系统失灵，疼痛传至大脑皮层径路发生障碍。（,3,）疼痛的阈值升高。（,4,）心肌顿抑。,运动引起胸痛，下壁及前壁阳性，前降支病变,女性,55,岁,.,劳力型心绞痛,.,运动,6,43s,.avF.,3,-,6,导联,ST,段下斜型下降,0.10-0.220mv,伴,T,波倒置,ST-T,改变时,有胸部憋闷感,造影左室正常,LVEF=66%,前降支狭窄,80%,PTCA,后置入支架,右冠管壁不规则,.,运动中心绞痛,(PTCA,前,),.avF.2-6,导联,ST,段上斜型下降,0.10-0.170mv,运动结束后转水平,型及下斜型下降,0.10-0.125mv.,前降支中段狭窄,90%,PTCA,后在通,回旋支闭塞,右冠正,常,.,运动引起急性前壁导联,ST,段损伤型抬高前降支病变,男性,49,岁,不稳定心绞痛,运动,7:50,开始,2,、,3,导联,8:23,时,1-4,导联,ST,段迅速抬高,终止运动,0:50,时,ST,段抬高达,0.151.0mv.,终止运动,1:502:50,时,ST,段回落,但,2-4,导联,T,波异常高尖,结束运动,8:50ST-T,恢复原状,.,冠状动脉造影前降支分出第一对角支后狭窄,80%.,运动试验的并发证,心源性,心动过缓,窦性心动过缓；,房室传导阻滞；,室性逸搏心律,心脏停搏；,猝死（室性心动过速和心室颤动）；,急性心肌梗死；,急性左心力衰竭；,低血压或休克。,非心源性,骨骼肌损伤；,持续数日的过度疲劳；,头晕；,晕厥；,全身疼痛。,运动试验前准备工作,向病人作详细的解释工作，说明检查的必要性和危险性、检查过程、检查的安全性，同时也不排除意外的发生，签署知情同意书；,详细询问病史、体格检查及,12,导联心电图，鉴别有无运动试验的禁忌证；,患者术前,2,小时禁食，禁烟酒；,术前停用用,受体阻滞剂、洋地黄类药物至少,3,4,个半衰期（,1224,小时）；,仔细检查急救设备的功能情况和急救药物准备情况；,临床医师和技术人员要密切配合。,运动过程中可能出现的情况,头晕、苍白及皮肤湿冷：,运动中出现皮肤湿冷、苍白是循环不良的早期表现，如果伴有头晕、血压下降及,ST,段改变，则需要高度注意；,如果出现神态淡漠，意识混乱，步态蹒跚，可能是心排血量低造成大脑供血不足的表现，需要立即中止试验，同时应该严密监测血压；,另外有些病人出现低血糖反应、虚脱等，也应注意鉴别。,运动过程中可能出现的情况,心绞痛：,在运动试验中经常出现的胸闷不适应与真正的心绞痛相鉴别；,如果出现真正的心绞痛，则需立即中止运动试验；,主要鉴别点是典型症状加上心电图,ST,段的改变（水平型或下斜型下移）。,运动过程中可能出现的情况,呼吸困难和疲劳：,在大运动量时，患者在达到峰值心率及作功量时，伴有呼吸困难及疲劳是常见的，特别是现在很多人平时活动量较少，引起这些症状是正常反应；,如果在较低负荷量或低心率时出现明显呼吸困难或疲劳，应该高度怀疑有无心功能不全。,运动过程中可能出现的情况,跛行、下肢关节疼痛,运动量达到高峰时出现跛行或下肢关节疼痛常常是动脉粥样硬化或糖尿病所造成的；,如果伴有下肢末端皮肤苍白、变冷，则需要立即中止试验。,运动过程中可能出现的情况,查体,运动过程中出现奔马律和心前区抬举样搏动常常表明左室功能不全，应该中止试验；,新出现的二尖瓣关闭不全的杂音说明可能是乳头肌功能不全所造成的，应该中止试验。,运动引起心律失常的病理生理,运动诱发心律失常是由于交感神经张力增高，心肌氧需增加或二者兼有，运动后这段时间儿茶酚胺水平升高，外周血管扩张，是尤其危险的一段时间；,运动诱发外周小动脉扩张，静脉回流减少，心输出量减少，导致在心率仍快时冠脉灌注减少；,交感神经张力高刺激异位浦氏纤维起搏点活动，加快其动作电位四相除极，自律性增加；,运动可抑制静息状态下出现的心律失常，运动引起交感神经兴奋而迷走神经反射减弱，窦性心律增快产生对异位心律的超速抑制。,运动引起心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速，这是人体对于运动的正常反应，随着运动负荷增加心率越来越快；,窦房阻滞或窦性静止，可能是病人窦房结功能不全造成；,窦性心动过缓，大多数情况是由于窦房结缺血造成的。,运动引起心律失常,运动试验中出现长间歇的窦性静止多发生于严重心肌缺血的心脏病人；,窦房结功能：静息,ECG,示窦性心动过缓，运动试验心率反应正常,(,多见于运动员迷走神经占优势,),；,运动试验心率反应：心率不能达到极量心率的,85%,、或低负荷运动量出现,ST,段压低、或控制稳定的心衰患者出现,ST,段压低均是发生心脏死亡及非致命心肌梗死的独立预测指标。,运动引起心律失常,房性心律失常,运动试验可以引起房早、房速、房扑和房颤；,可能发生于风心病、高心病、甲亢、预激综合征、心肌病等疾病的病人。,运动引起心律失常,房室阻滞,运动中交感张力高，尤其在健康年轻人，随窦性心率的增加,PR,间期缩短,(0.10,或,0.11,秒,),；运动后期或恢复期可出现,度房室阻滞。,服用地高辛、普罗帕酮或心肌炎患者等延长房室传导时间的情况下易出现；,运动诱发,度,型房室阻滞者少见，运动诱发,度,型房室阻滞的意义尚不清楚，也可能是频率依赖性的，当窦性心率达一定水平时出现，也可能提示存在潜在的严重传导系统疾患，一旦出现,度房室阻滞应终止试验；,静息状态下存在的获得性完全性房室阻滞是运动试验的禁忌征；,先天性完全性房室阻滞如未合并严重先天性异常可进行运动试验，运动可使其心房激动下传。,运动引起心律失常,交界性心律失常,运动引起交界性早搏和交界性心动过速；,很难与房早和房速相鉴别，故通称室上性早搏或室上性心动过速。,运动引起心律失常,预激综合征,运动可诱发、终止或不干扰预激综合征患者异常的房室传导；,运动常不能阻止异常的房室传导，但如果能阻止的话提示旁道的不应期长，这些病人发生室速的危险小；,运动如不干扰已存在的异常房室传导，运动试验可发现明显的,ST,段的压低，这种情况并不代表心肌缺血；,尽管认为运动是诱发预激综合征患者发生心动过速的原因，但运动中或运动后发生心动过速者并不多见；,部分预激综合征运动中转变为正常传导,.,运动引起心律失常,室性心律失常,运动引起的心律失常最常见的是室性心律失常，主要是室性早搏，也可发生室性心动过速或心室颤动；,运动引起室性早搏并不能作为心肌缺血的诊断指标；,确诊冠心病的病人运动诱发室性早搏的级别越高、出现室早时间越早，表明病变越重或预后越差；,运动引起室性心动过速可以发生在冠心病和其它器质性心脏病病人；,运动引起心律失常,室性心律失常,有些室性心动过速如多形性室性心动过速、右室源性室性心动过速和分支型室性心动过速，可能是交感神经张力增高或触发机制引起的，临床上运动试验对于检出此类病人具有重要意义；,运动引起心室颤动的发生率较低；,心肌梗死后运动试验心室颤动发生率有所增高；,心室颤动大多数发生于严重冠脉病变的病人，也可发生于正常人；,心室颤动通常发生于运动后，也可发生在运动中。,运动引起心律失常,室性早搏,室早是运动中最常见的心律失常：常出现于室上性心律失常及融合波之后，与年龄及心脏异常相关，在有猝死家族史、心肌病史、心脏瓣膜病、严重心肌缺血的患者中应引起注意；,正常人在心率很快的阶段可出现偶发室早，冠心病人在心率并不很快时出现室早者较正常人多；,正常人很少出现多形、成对的室早或室性心动过速；但尚不能仅凭偶尔记录到这类心律失常诊断心脏病；,运动致心率加快时心室的不应期即延长，异常冲动的传导受阻，这种情况的典型例子是无心脏病证据的年轻人有室性早搏，运动后室性早搏消失；,运动后恢复期出现的室性早搏一般没有意义。,运动引起心律失常,室内阻滞,运动可诱发室内阻滞，运动前存在的室内阻滞可在运动中消失，运动诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态出现慢性阻滞；,存在左束支阻滞时，运动,ECG,难以评价心肌缺血，因为正常人有左束支阻滞时，运动,ECG,的,ST,段明显压低，有无心肌缺血，其,ST,段的反应无差别；,运动中心率在,125,次,/,分以下时出现左束支阻滞伴典型心绞痛者提示与冠心病相关；,心率大于,125,次,/,分时出现左束支阻滞多见于冠脉正常的人群；,有报道左束支阻滞在运动中可正常化，除,V1,V2,导联,(,其,ST,段压低,),外，已有的右束支阻滞不影响运动试验结果；除左或右束支阻滞、左前、左后分支阻滞或双束支阻滞也可为运动所诱发；当窦性心率达到某一阈值时出现频率相关的传导阻滞现象，应注意室内阻滞与室速的鉴别。,运动引起心律失常预后,年龄大于,40,岁，运动后出现室性早搏预示着冠心病的存在，且随访发现冠心病事件增多；,静息时有室性早搏，运动时早搏增多，尤其提示冠脉病变；,运动中多源、频发、成串或呈联律的室性早搏死亡率明显增加；在冠心病的高危人群，可将这类早搏看作冠脉病变的确切诊断指标；,运动后发生的室性早搏则是良性的，没有运动期间发生的室早重要；健康人的室早常起源于右室，一般随体力活动的进展而消失；,冠心病的室早多起源于室间隔或左室，常被轻微运动所诱发；运动诱发心绞痛发作，同时出现严重室性心律失常，即使无,ST,段的改变也应视为存在心肌缺血。,运动引起心律失常原因,服用利尿剂、地高辛等药物时，运动可诱发心律失常；,近期服用咖啡因或饮酒可加重心律失常；,运动增加心肌氧需,诱发冠心病人心肌缺血，随之出现心律失常；,心内膜下心肌缺血,(ST,段压低,),不如透壁性心肌缺血,(ST,段抬高,),更易发生心律失常,.,运动引起晕厥,剧烈体力运动时血液中儿茶酚胺过度分泌，刺激心脏,受体，使心肌收缩力增强和血管收缩，左心室处于高收缩状态刺激左心室内的压力感受器，过强的刺激信号传至延髓的心血管调节中枢，一旦运动终止引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，继而引起心血管抑制而发生晕厥。,运动引起血液动力学变化,心率,正常人极量运动试验心率平均增加,109bmp,；,随着心功能下降，心率增加减少，心功能,级（纽约心脏病协会分级法）为,56bmp,，,级为,43bmp,，,级为,34bmp,；,最大心率小于同年龄组正常值的,95,，称为变时性功能不全，常预示隐性心功能不全。,运动引起血液动力学变化,血压,血压主要取决于心排血量和周围血管阻力；,正常人运动时，心排血量增加而周围血管阻力下降，收缩压平均上升,7.5mmHg/MET,，而舒张压保持不变或轻度降低；,冠心病病人运动诱发的心肌缺血如果面积较大，造成心排血量下降，从而使收缩压不升或者下降。,运动引起血液动力学变化,血压,运动试验阴性的病人血压下降大多为血管神经性因素，在剧烈运动时交感神经兴奋，心率增快，立即停止运动后，交感神经受抑制，迷走神经兴奋，短时间内心率快速下降，血压也随之快速下降，易导致过低血压，引起患者头晕，恶心不适。,剧烈运动时，如运动时间较长，运动量较大，可能运动过量导致虚脱，心率、血压下降幅度较小。,女性有植物神经功能紊乱特别是精神焦虑且有过高交感张力者可能发生运动低血压。,运动引起血液动力学变化,血压,运动中血压明显下降，说明运动中血压下降为心肌缺血引起的，其机理可能为冠心病人运动诱发的心肌缺血面积较大，造成心排血量下降，从而使收缩压不升或者下降；,文献报道运动试验中猝死的病人多在运动过程中出现血压下降。因此，对运动中出现的血压下降应高度重视，应立即终止试验，随时监测血压，密切观察病人情况，以免发生意外；,运动后血压下降，既有心肌缺血的原因，又有血管神经性的血压下降，运动终止后采用较,1,级略低的速度、,0,斜率的运动方案再行走,3,分钟，有助于减少血管神经性的血压下降。,运动引起血液动力学变化,心率和收缩压乘积（,RPP,）,临床上常被用来作为估计心肌耗氧量的指标；,心率和收缩压乘积在运动高峰时平均值是：,正常人,34.34.3103,；,陈旧性心肌梗死病人,25.55.8103,；,心绞痛病人,25.27.1103,。,运动试验中出现情况如何处理,心绞痛,在运动试验中经常出现的胸闷不适与真正的心绞痛相鉴别。,如果出现真正的心绞痛，则需立即中止运动试验，患者平卧，舌下含化硝酸甘油或速效救心丸，吸氧等处理。必要时静脉应用扩血管药物。,主要鉴别点是典型症状加上心电图缺血性,ST,段改变。,运动试验中出现情况如何处理,呼吸困难和疲劳,患者在达到峰值心率及作功量时，伴有呼吸困难及疲劳是常见的，特别是现在很多人平时活动量较少，引起这些症状是正常反应。,如果在较低负荷量或低心率时出现明显呼吸困难或疲劳，应该高度怀疑有无心功能不全。此时应终止试验，给予减轻心脏前后负荷、消除引起心功能不全的原因，可给予扩血管、速尿、吗啡等治疗。再收入病房进一步治疗。,运动试验中出现情况如何处理,头晕、苍白及皮肤湿冷,运动中出现皮肤湿冷、苍白是循环不良的早期表现；应高度注意或中止试验。,如果伴有头晕、血压下降及,ST,段改变，则需要高度注意是否心肌缺血引起，应中止试验，仔细观察；,如果出现神态淡漠，意识混乱，步态蹒跚，可能是心排血量低造成大脑供血不足的表现，需要立即中止试验，同时应该严密监测血压；,另外有些病人出现低血糖反应、虚脱等，也应注意鉴别。,运动试验中出现情况如何处理,跛行、下肢关节疼痛,运动量达到高峰时出现跛行或下肢关节疼痛常常是粥样硬化或糖尿病所造成的；,运动中如果伴有下肢末端皮肤苍白、变冷，则需要立即中止试验。,运动试验中出现情况如何处理,急性心肌梗死,运动试验引起的急性心肌梗死的发生率约为万分之一，见于不稳定型心绞痛患者。,运动中如果出现急性心肌梗死，应马上收住院，按急性心肌梗死处理，有条件应马上行急诊,PCI,手术。,运动引起,T,波高尖,运动引起心肌梗死并室早,运动试验中出现情况如何处理,室速或室颤,运动中室速的发生率约为,0.1,0.3,。心室颤动的发生率约为万分之二。,如果出现室速或室颤时，应马上中止试验，快速将病人平卧，如果病人出现阿斯，应立即进行电除颤，或人工呼吸、心外按压等急救。,运动引起室速,运动试验并发症,Rochmis,等收集,73,个医疗中心,17,万受检者（,Master,试验占,23%,，分级负荷试验平板和踏车占,73%,），死亡,16,例，死亡率,0.01%,。其中,8,例于运动当即死亡，另,8,例于试验一周内死亡，,4,例有非致命性并发症；,我国有因运动试验引起死亡的例子；,中国人民解放军总医院自,1978,年开展活动平板试验以来，发生急性心肌梗塞,5,例，均经急诊,PCI,或溶栓后再通，心室颤动,2,例，电击复律成功，心脏停搏,3,例，复苏成功。,急救措施,配齐各种急救药品（硝酸甘油、速效救心丸、心痛定、缓释茶碱、阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、速尿等）和器材（注射器、输液器、头皮针、套管针等）、除颤器、氧气；,有经验的医师、技师密切配合；,发生危机情况紧急急救，室颤者除颤，冠脉闭塞者急诊,PCI,；病情稳定后立即转入,CCU,病房继续监护。,总结,心脏负荷试验临床应用越来越广泛，临床上由于各种原因开展不够。,训练有素的临床医师和技术人员是心脏负荷试验成功的关键。,准确掌握运动试验的适应症和中止指标是避免出现并发症的前提。,急救设备和急救药物是心脏负荷试验安全可靠的最基本保障。,心肌灌注显像与冠状动脉造影,冠状动脉造影可了解大和小血管病变的解剖部位和范围及梗阻的程度，是评价冠脉系统解剖结构的金标准,解剖学标准。,心肌灌注显像则能够提供冠状动脉灌注系统和心肌细胞功能状态的信息，如血管内皮功能、小血管功能、心肌细胞活力等信息，是评价心肌灌注的金标准,病理生理学标准。,大血管和小血管病变,冠脉造影,较小血管、毛细血管、心肌细胞膜、线粒体膜等病变,心肌灌注显像。,如果冠状动脉造影的结果与心肌灌注显像的结果不一致并不能够说明二者之一是错误的，只能说明二者之间关系的复杂性。,心肌灌注显像临床应用,锝,99m,标记的甲氧基异丁基异晴（,Technetium-99m-seastamibi,，简称,99m,Tc-MIBI,或,MIBI,）是一种新型心肌灌注显像示踪剂，,MIBI,为一种亲脂性阳离子异晴类化合物，与,99m,Tc04,一淋洗液标记后，体内体外均较稳定。,静脉注射后通过冠状动脉时心肌首次摄取率约,60,，可迅速被有活性的心肌细胞摄取，摄取量与冠状动脉局部血流成比例，,MIBI,进入心肌细胞后储存于线粒体内，其在心肌内分布与心肌血流正相关，显像表现为缺血部位灌注稀疏或缺损，因此，可以根据稀疏或缺损程度对冠心病作出定性、定位和定量诊断。,MIBI,在心肌细胞内与一种低分子蛋白紧密结合，使其在一定时间内不被清除，所以在注药几小时内显像仍能代表注药时的血流灌注状况。因此,MIBI,显像能够灵敏而准确地检测心肌血流灌注，又因其局部心肌摄取及滞留量与心肌细胞的完整性及心肌活性密切相关，所以,MIBI,又可以用来检测存活心肌。,负荷心肌灌注显像诊断,CHD,2560,例病人的研究中，腺苷负荷试验，以冠状动脉造影的结果为金标准进行评价，负荷心肌灌注显像诊断,CHD,的敏感性为,91%,，特异性为,87%,。,多项研究表明，心肌灌注显像,CHD,的敏感性与运动负荷强度有相关性。,我院共行,115,例病人，,运动心电图诊断,CAD,的准确性是,79%,，而运动,MIBI,的准确性则达到,90%,。阳性预测值,ET,和运动,MIBI,分别为,88%,和,90%,，而阴性预测值分别为,62%,和,93%,。,