循环系总论.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿循环系统解剖生理特点,心脏结构,心脏是一个复杂的中空器官,小儿常发心脏病：先天性心脏病（,congenital heart disease,CHD,）,成人常发心脏病：粥样硬化性心脏病（,athero,-sclerotic heart disease,）,Cardiovascular,Diseases in Children,Congenital heart diseases,Viral,myocarditis,Rheumatic heart disease,Cardiomyopathy,Kawasaki Disease,Arrhythmia,Congestive heart failure,Pericarditis,Infective,endocarditis,Etc.,心脏的胚胎发育,原始心管的分段、弯曲及旋转过程,V:,心室,;A:,心房,;B:,心球,;SV:,静脉窦；,T:,动脉干,AVV:,房室瓣；,SAV:,窦房瓣；,TV:,动脉干,心脏胚胎发育,早期血管形成,早期心脏形成,胚胎,22,天形成原始心管,2224,天形成原始心襻,形成心室,静脉窦的演变,.,心脏分隔，瓣膜、动脉系统和体静脉系统形成,房室管、心房、,及心室的分隔,室间隔膜部的形成及室间隔的封闭,第,2,周原始心脏形成,第,4,周心脏起循环作用,第,8,周四腔心脏形成,心管的形成：胚胎第,2,周开始,心腔的形成：胚胎,4-8,周,循环建立,第,4,周,房间隔形成,第,5,周,室间隔形成,第,8,周,腔静脉形成：,5-8,周,大血管分隔：,主动脉 左后方,左心室,肺动脉 右前方,右心室,动脉总干,胎儿血液循环途径,通过动脉导管,通过卵圆孔,血氧含量较高,血氧含量较低,通过静脉导管,下腔静脉,右心房,右心室,左心房,左心室,升主动脉,心脑及上半身,肺动脉,降主动脉,下半身,上半身静脉血,上腔静脉,脐静脉动脉血,门静脉静脉血,母体,下半身静脉血,肺循环,胎儿与出生后血液循环比较,A,胎儿期,B,出生后,由母体循环完成气体交换,由肺循环完成气体交换,多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身,静脉血和动脉血分开,卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放,卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合,肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高,肺动脉压下降，肺循环阻力低,右心室高负荷,左心室高负荷,A,B,返回,儿童心血管疾病检查方法,主要检查方法,病史及体格检查：就诊主要原因,X,线检查,心电图（,electrocardiogram ECG,）,超声心动图（,echocardiagraphy,ECHO,）,心脏导管检查：有创,心血管造影：有创,其它检查,辅助诊断,明确诊断,病史,母妊娠史：,孕期,3,个月内感染、使用药物、接触射线、毒物史,先天性心脏病常见症状：,紫绀,喂养困难,呼吸困难,发育迟缓,出汗,疲乏,声嘶,儿童心血管病检查方法,一、病史,小儿时期，尤其是,3,岁以内婴幼儿的心血管疾患以先天性心脏病,(,先心病,),最常见。,心脏杂音、青紫及心功能不全是先心病患者最常见的就诊原因，,反复的肺炎、心功能不全、生长发育迟缓是大量左向右分流的证据；,左房或肺动脉扩张压迫喉返神经可引起声音嘶哑。,婴幼儿的心功能不全以呼吸浅促、喂养困难、易出汗更突出。,有青紫者应注意排除呼吸系统疾病，还要询问有无蹲踞、缺氧发作。,对胸闷、心悸、心前区疼痛者应注意心律失常、心肌疾病。,病史询问中还要注意母孕早期有无病毒感染、放射线接触、有害药物应用史及有无家族遗传病史。,许多先心病与遗传性疾病有关，肥厚性心肌病常有阳性家族史。,1,全身检查,评价生长发育，注意特殊面容及全身合并畸形、精神状态、体位和呼吸频率。检查口唇、鼻尖、指,(,趾,),端等毛细血管丰富部位有无紫绀，青紫,6,个月,-1,年后，可出现杵状指,(,趾,),。,皮肤粘膜瘀点是感染性心内膜炎血管栓塞的表现；皮下小结、环形红斑是风湿热的主要表现之一。,注意颈动脉搏动，肝颈静脉回流征，肝脾大小、质地及有无触痛，下肢有无浮肿。,血压测定,1,、,血压计的袖带宽度：,上臂长度的,2/3,2,、小儿血压正常值公式推算：,收缩压,80+,（年龄,2,）,舒张压收缩压,2/3,3,、婴儿和新生儿：,监听式超声多普勒,心脏检查,Cardiac Examination,望诊：,Inspection,心前区隆起,(,Prominence of,precordium,),提示右室增大，心尖搏动弥散,(,Increased cardiac activity),提示左室大,；,触诊：,Palpation,有震颤,(,Precordial,thrill),者应注意位置及时期，通常位于杂音最响的部位；,抬举样搏动,(,Heave of impulse),心脏,:,叩诊,Percussion,小儿各年龄的心界,年 龄 左 界 右 界,1,岁以内 左乳线外,l,2cm,沿右胸骨旁线,25,岁 左乳线外,lcm,右胸骨旁线与右胸骨线之间,512,岁 左乳线上或乳线内,0.5,lcm,接近右胸骨线,12,岁以后 左乳线内,0,5,lcm,右胸骨线,听诊,Auscultation,小儿听诊常用听诊区,二尖瓣听诊区,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区,三尖瓣听诊区,听诊内容：,心率,心律,心音,杂音：位置、分级、时相、性质,及有无传导,Differential diagnosis of heart murmur,CHDInnocent,location2,4LSB2,4LSB,apex,phaseSM,DM,CMSM,short,qualityharsh soft,intensity,gradeII,A2),。有时可出现吸气性第二心音分裂。,学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。,杂音的分类,收缩期杂音,S1,之后开始，,S2,之前结束,分为全收缩期杂音、早期、中期和晚期收缩期杂音,舒张期杂音,S2,之后开始，,S1,之前结束,分为早、中、晚三期杂音,全期杂音,部分先心病可无心脏杂音。,周围血管征：,股动脉搏动的强弱，动脉导管未闭时，可闻及股动脉抡击音、毛细血管搏动征。,青紫,常见症状,患儿，男，,3,岁，,TOF,，,中央性青紫（,+,）,患儿，女，,5,岁,单心室、单心房，,中央性青紫（,+,）,患儿，男，,3,岁,VSD,伴肺动脉高压,发育较同龄儿迟缓,杵状指（趾）,杵状指趾,常见症状,杵状趾,常见症状,特殊检查,X,线检查,诊断价值如下,心脏位置,心胸比例,心脏各腔及大血管影,肺血管影,肺门搏动,有无内脏异位症,特殊检查,X,线检查：,1.,取后前位及侧位，心房、心室及大血管的位置、形态轮廓，肺血流分布，内脏位置。,2.,测量心胸比值 年长儿应小于,50,，婴幼儿小于,55,，呼气相及卧位时心胸比值增大。,3.,肺血管阴影，是充血还是缺血，有无侧支血管形成。,4.,心脏的形态、位置及各房室有无增大，血管有无异位，肺动脉段是突出还是凹陷，主动脉结是增大还是缩小。,绝大多数先心病、出生时心脏大小正常，但往往可在数天内迅速增大，特别是、肺动脉瓣闭锁、严重的、初生几天新生儿的,ray,对先心病的诊断不太可能。,心脏扩大仅发生在左心血流受阻者，如主动脉闭锁或左心室发育不良的情况。,而有些严重的心脏畸形仍可表现为正常大小心脏。这是因为胎儿期血循环特点，主要血流不经过肺的径路，因此入肺受阻的病变，如肺动脉闭锁、右室漏斗部狭窄，并不增加心脏负担。,胸片的心脏外形，大血管位置、大小有助诊断。一般来说有以下简单的初步诊断方法：,、蛋形心大血管转位,、靴形心,、球形心三尖瓣下移畸形,、雪人形完全性肺静脉异位引流入左上腔静脉,、升主动脉突出主动脉狭窄,、肺动脉主干突出和左肺动脉突出 ,、方形心三尖瓣闭锁,、肺动脉起点高永存动脉干,、右位主动脉弓合并心脏病，其中为,你的,X,线诊断分别是什么？,特殊检查,心电图（,ECG,）,主要诊断价值如下,心律失常,心脏传导情况,心房心室肥大,心肌缺血,小儿心电图特点,心率与年龄成反比,婴儿,QRS,波以右室占优,T,波变异较大,心电图,心脏位置、心房和心室有无肥厚及心脏传导系 统的情况，间接反映血流动力学特征。,在分析小儿心电图时应注意年龄的影响：,1,年龄越小，心率愈快，各间期及各波时限较短，有些指标的正常值与成人有差别。,2,QRS,综合波以右室占优势，尤其在新生儿及婴幼儿，随着年龄增长逐渐转为左室占优势。,3,右胸前导联的,T,波在不同年龄有一定改变，如生后第一天，,Vi,导联,T,波，,4,5,天后转为倒置或双向。,心电图检查,有几点值得注意,一般来说，新生儿心电轴不右偏值得注意,持久的电轴左偏常有心脏异常的意义，结合临床可提示心内膜垫缺损或三尖瓣闭锁，肺动脉闭锁伴右室发育不良,在新生儿中有以下情况可供诊断参考。,、显著的右室肥大，为主动脉闭锁和严重肺动脉瓣狭窄或闭锁,、中等度右室肥大，可能为严重的四联症，完全性肺静脉异位引流（膈下型）,、轻度右室肥大可能为大血管转位,、右室肥大波型，可见三尖瓣闭锁，严重的主动脉狭窄，。,、生后天如波出现于右心前导联为不正常波形，提示右室肥大。,特殊检查,超声心动图,是利用超声的回声反射以显示心脏各解剖学层次及其动态特征,为诊断先心病的重要的非侵入性方法之一,由于小儿胸壁相对较薄,肺部很少梗阻性疾患，更因新生儿胸骨尚未钙化，利用超声射束的穿透,较易探测三尖瓣及右室,.,在鉴别新生儿青紫由于呼吸道疾病或者系先心病引起很有帮助。,目前认为，超声心动图对部分复杂畸形的先心病，诸如单心室、二尖瓣闭锁、主动脉狭窄、左冠状动脉起源于肺动脉、三尖瓣闭锁、,Ebstein,畸形等有较大的诊断价值，利用超声心动图检查，可减少或避免做进一步侵入性检查，因此临床应用渐广。,超声心动图：,非侵入性检查方法。用于评价心脏功能、跨瓣压力阶差、血液分流方向、显示心脏及大血管内部结构，主要用于术前、术中、术后诊断及随访。,超声心动图（,ECHO,）,M,型超声心动图,心腔的内径,各房室壁厚度,心功能,二维超声心动图,心脏解剖结构,瓣膜实时运动和功能,心腔大小,彩色,Doppler,超声心动图,血流流速、方向、有无紊流,心腔压力及跨瓣和狭窄前后压差,M,型超声心动图,二维和彩色多普勒超声心动图,特殊检查,心导管及心血管造影,对先心病患儿，有条件时还可采用心导管及心血管造影来帮助确诊。,指征：,任何青紫型先心病生命垂危者或充血性心衰经内科治疗,小时反应不良者，应做心导管检查。,心导管、造影检查：,侵入性检查方法。,肺动脉阻力；体、肺循环流量比；探查异常通道；并作选择性造影。,主要用于复杂先心病的术前诊断及术后随访；部分单纯性先心病的介入治疗。,心脏导管检查,测定心腔及大血管压力,测定心腔及大血管血氧饱和度,有无分流及分流位置,评价肺血管床状态,心内膜活检及电生理测定,20%,1214%,30/12,1214%,1214%,4 8,0 5,100/10,30/5,100/60,心血管造影,诊断价值如下,观察造影区域的解剖和功能特点,观察血管位置和形态,是复杂性先天性心脏病的主要检查手段,特殊检查,磁共振成象：,先心病诊断方法之一，主要用于主动脉、肺动脉、肺静脉等大血管的形态学诊断及心室功能的评估。,放射性核素心血管造影：,在先心病诊断中不作为首选,其它检查,放射性核素心血管造影,同位素心肌显象,CT,扫描,磁共振成像（,MRI,）,以上检查方法相对较少用,返回,小儿心血管系统生理特点,心率,：,交感神经占优势，心率易受其他因素影响 且随年龄,增长而减慢,静脉压：,仰卧位,45,度，颈静脉扩张超过胸骨上窝水平，提,示静脉压升高。,小儿高血压,小儿高血压标准,(,国内,),未成熟儿,80/45mmHg,新生儿,90/60mmHg,婴幼儿,100/60mmHg,学龄前,110/70mmHg,学龄期,120/80mmHg,13,岁,140/90mmHg,美国,(1987),正常血压,应低于该年龄及性别组的,90,百分位值,正常高限,是指介于该年龄及性别组的,90-95,百分位值,高血压,若,3,次所测血压等于或等于,95,百分位值,先心病的分类,左向右分流型,（潜在青紫型）：,left-to-right shunts(,noncyanosis,),室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭,右向左分流型,（青紫型）：,right-to-left shunts(cyanosis),法乐四联症、完全性大动脉转位,无分流型,non shunts(,noncyanosis,),肺动脉狭窄、主动脉缩窄等,临床常见的先心病,Common CHD in Clinic,室间隔缺损,Ventricular,septal,defect (VSD),房间隔缺损,Atrial,septal,defect (ASD),动脉导管未闭,Patent,ductus,arteriosus,(PDA),法洛四联症,Tetralogy,of,Fallot,(TOF),THANK YOU,