分化型甲状腺癌甲状腺全切术中精细化甲状腺被膜解剖术与经环甲隙显露喉返神经法联合应用观察.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 30 期分化型甲状腺癌甲状腺全切术中精细化甲状腺被膜解剖术与经环甲隙显露喉返神经法联合应用观察林庆军，杜丽，林燕晖，林燕纯，陈业晞汕头大学医学院第二附属医院甲乳疝外科，广东汕头515041摘要：目的观察分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）中精细化甲状腺被膜解剖术与经环甲隙显露喉返神经法联合应用的效果。方法110例DTC患者随机分为观察组和对照组各55例，观察组患者TT术中实施精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法，对照组TT术中采用常规集束状结扎甲状腺腺叶后切除，记录两组手术时间、术中失血量及淋巴结清除数量，分别于术前及术后第1、3、7、28天时采集两组外周静脉血检测血清甲状旁腺功能指标甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、钙离子（calcium ion，Ca2+），分别于术前、术后第6个月时采集两组外周静脉血检测骨代谢指标型前胶原氨基端前肽（procollagen type N-terminal propeptide，PINP）、-胶原特殊序列（-collagen specific sequence，-CTX），随访6个月观察两组并发症、DTC复发情况。结果两组患者手术时间、术中失血量及淋巴结清除数量比较，P均0.05。与术前比较，术后第1、3、7、28天时两组血清PTH、Ca2+水平均降低（P均0.05）；与对照组比较，术后第1、3、7、28天时观察组血清PTH、Ca2+水平高（P均0.05。观察组、对照组并发症发生率分别为3.85%（2/52）、16.98%（9/53），二者比较，P0.05。结论精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法在DTC患者TT中的应用效果较好，可降低患者术后血清PTH、Ca2+水平，减少并发症的发生。关键词：甲状腺全切术；甲状腺被膜解剖术；喉返神经显露方法；环甲隙；甲状腺切除术并发症；甲状旁腺损伤；喉返神经损伤doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.30.006 中图分类号：R653 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）30-0025-04Combined application of refined thyroid membrane anatomy and exposure of recurrent laryngeal nerve in cricothyroid space in total thyroidectomy for differentiated thyroid cancerLIN Qingjun，DU Li，LIN Yanhui，LIN Yanchun，CHEN YexiDepartment of Thyroid Gland，Mammary Gland，Hernia Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，ChinaAbstract：Objective To observe the effect of refined thyroid membrane anatomy combined with exposure of recurrent laryngeal nerve in cricothyroid space in total thyroidectomy（TT）for differentiated thyroid cancer（DTC）.Methods Totally 110 DTC patients were randomly divided into the observation group and the control group，with 55 cases in each group.Patients in the observation group underwent refined thyroid membrane anatomy combined with exposure of recurrent laryngeal nerve in cricothyroid space during TT operation，while patients in the control group underwent conventional cluster ligation of thyroid gland lobes before resection during TT operation.The operative time，intraoperative blood loss and number of lymph node removal in both groups were recorded.Peripheral venous blood was collected to determine the serum parathyroid function indicators parathyroid hormone（PTH），calcium ion（Ca2+）before surgery and on the 1st，3rd，7th，and 28th days after surgery，peripheral venous blood of the two groups was collected before surgery and 6 months after surgery to detect bone metabolism indexes procollagen type N-terminal propeptide（PINP）and-collagen special sequence（-CTX），and complications and DTC recurrence in the two groups were observed at 6-month follow-up.Results No significant differences were found in the operation time，intraoperative blood loss or lymph node removal between the two groups（all P0.05）.The serum PTH and Ca2+levels in both groups decreased on the 1st，3rd，7th，and 基金项目：汕头市科技计划项目（220517216492128）。第一作者简介：林庆军（1981-），男，硕士，主治医师，主要研究方向为甲乳疝外科疾病。E-mail：开放科学（资源服务）标识码（OSID）25山东医药2023 年第 63 卷第 30 期28th days after surgery in comparison with those before surgery（all P0.05）.Compared with the control group，the serum PTH and Ca2+levels on the 1st，3rd，7th，and 28th days after surgery were higher in the observation group（all P0.05）.The incidences of complications in the observation group and control group were 3.85%（2/52）and 16.98%（9/53）respectively，with statistically significant difference（P0.05）.Conclusion The application of refined thyroid membrane anatomy combined with exposure of recurrent laryngeal nerve in cricothyroid space in TT for patients with DTC is better，which can reduce the level of serum PTH and Ca2+and reduce the incidence of complications.Key words：total thyroidectomy；thyroid membrane anatomy；exposure of recurrent laryngeal nerve；cricothyroid space；complications of thyroidectomy；parathyroid gland injury；recurrent laryngeal nerve injury分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是最常见的甲状腺癌类型，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌。发病人数增加、早期患者比例增加及甲状腺乳头状癌构成比上升已成为目前我国DTC临床流行病学的三大特征1。甲状腺全切术（total thyroidectomy，TT）是目前最有效的 DTC治疗方法，患者 5 年存活率为 88%93%2。常规TT术中集束状结扎甲状腺腺叶后切除操作可能会导致患者喉返神经、甲状旁腺受损3。故优化手术操作方法，减少 TT并发症的发生是目前的研究热点。精细化甲状腺被膜解剖术在术中不结扎甲状腺下动脉主干，在甲状腺腹侧背膜区紧贴甲状腺真被膜进行超微化的解剖分离，以此减少术中操作对甲状旁腺的损伤，减少术后并发症的发生4。环甲隙显露喉返神经法是一种显露喉返神经的有效方法，喉返神经入喉部位固定，处于环状软骨下端且位置浅，以环甲隙和环状软骨为标志，和既往以甲状腺下动脉为标志的显露法相比，更易定位喉返神经，并减轻神经损伤5。精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法在TT术中的应用效果如何，目前相关研究较少。2020年 410月，本研究观察了精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法在 DTC患者 TT中的应用效果，现将结果报告如下。1 资料与方法 1.1临床资料选择2020年410月汕头大学医学院第二附属医院收治的DTC患者110例。纳入标准：经病理活检确诊为DTC6；符合TT适应证；年龄1875岁；近6个月无手术史；患者在知悉研究事项后同意参与。排除标准：合并甲状腺炎、甲亢等甲状腺疾病；咽喉、甲状旁腺功能异常；癌灶累及喉返神经、包膜外组织；合并实质性脏器疾病；孕妇、精神病患者。110例患者随机分为观察组和对照组各 55 例，后因缺少随访数据观察组、对照组各剔除3、2例，最终纳入52、53例。观察组男15例，女37例；年龄（39.52 8.06）岁；病理类型：乳头状癌 31 例，滤泡状腺癌 21 例；癌灶直径（2.03 0.51）cm；临床分期：期13例，期22例，期17例。对照组男18例，女35例；年龄（38.75 7.33）岁；病理类型：乳头状癌29例，滤泡状腺癌24例；癌灶直径（2.19 0.57）cm；临床分期：期 12例，期25例，期16例。两组年龄、性别比例、病理类型及临床分期具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准（2020年第203号）。1.2两组手术方法两组均行TT，手术均由同一组医疗团队完成。观察组患者TT术中实施精细化甲状腺被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法：钝性分离甲状腺真假被膜，使左右侧甲状腺腺叶充分显露后，解剖甲状腺上极，分离环甲间隙，确认甲状腺上动脉前支、后支与伴行静脉，切断并结扎终末分支，剥离邻近组织与甲状旁腺，在进行上述操作处理时注意紧贴甲状腺真被膜。然后向内侧牵拉腺体，利用喉返神经入喉的固定关系，于环状软骨角下方1 cm处显露并分离喉返神经，迅速找到甲状旁腺，结扎并切断甲状腺下极动静脉终末分支，上述操作时需紧贴甲状腺真被膜，切断Berry韧带，切除病变甲状腺腺叶、对侧甲状腺腺叶及峡部，确保至少留存两个甲状旁腺，将中央区淋巴组织清扫干净。对照组患者TT术中采用集束状结扎甲状腺腺叶后切除：钝性分离甲状腺真假被膜，充分显露左右侧甲状腺腺叶，按“上近下远”的顺序结扎靠近甲状腺上极、远离其下极的血管，切断血管主干。甲状腺包膜外组织部分结扎后，切去患部甲状腺腺叶、对侧甲状腺腺叶及峡部，确保至少留存两个甲状旁腺，充分清扫中央区淋巴组织。1.3观察指标及方法手术情况：记录两组手术26山东医药2023 年第 63 卷第 30 期用时、术中失血量与淋巴结清除数量。甲状旁腺受损情况观察：分别于术前及术后第1、3、7、28天时采集两组患者外周静脉血3 mL，分别采用化学发光免疫法、重量法测定血清甲状旁腺激素（PTH）、Ca2+。同时观察两组术后6个月内有无甲状旁腺损伤、低钙血症发生。血清PTH15 mg/mL判定为甲状旁腺损伤。术后出现肢体麻木等症状，血清Ca2+2.1 mmol/L判定为低钙血症。喉返神经受损情况观察：观察两组术后6个月内有无喉返神经损伤发生。喉返神经损伤判定：术后声音嘶哑，喉镜下显示声带活动欠佳。骨转移情况：采用电化学发光法测定两组术前、术后6个月血清骨代谢指标型前胶原氨基端前肽（PINP）、-胶原特殊序列（-CTX）。复发情况：术后持续跟踪回访6个月，观察并记录患者肿瘤复发情况。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行数据处理。呈正态分布的计量资料以x s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用2或校正2检验；重复测量应用重复测量方差分析。P0.05）。2.2两组患者血清PTH、Ca2+水平比较术前及术后第1、3、7、28天时两组血清PTH、Ca2+水平比较见表2、3。2.3两组患者血清PINP、-CTX水平比较术前及术后第6个月时两组患者血清PINP、-CTX水平见表4。与术前比较，术后第6个月时两组患者血清 PINP、-CTX水平比较，P均0.05。2.4两组并发症、复发情况比较随访至术后6个月，观察组喉返神经损伤1例、甲状旁腺损伤1例、低钙血症0例，对照组分别为3、4、2例，观察组、对照组并发症发生率分别为 3.85%（2/52）、16.98%（9/53），二者比较，P0.05。3 讨论 近年来甲状腺癌尤其是 DTC的发病率在逐渐升高，分析原因可能和碘摄入过量、接触放射线照射机会增多有关7。对于早中期DTC，以TT应用最为广泛。TT可将癌灶彻底清除，能预防癌细胞远处转移及复发。但TT术中常规操作遵循“上近下远”原则，重在切断主干，对甲状腺上、下极血管予以结扎处理，易损及喉返神经、甲状旁腺，致患者术后出现声带麻痹、肢体麻木等症状8。近年来，研究9发现，采取恰当的甲状腺分离技术及喉返神经的显露方法可减少DTC患者TT术后并发症的发生。甲状腺癌最先发生转移的部位为淋巴结，故TT表1两组患者手术时间、术中失血量及淋巴结清除数（-x s）组别观察组对照组n5253手术时间（min）70.37 8.6168.30 7.48术中失血量（mL）16.71 4.1617.59 4.33淋巴结清除数（个）4.92 0.564.85 0.51表2术前及术后第1、3、7、28天时两组血清PTH水平比较（pg/mL，-x s）组别观察组对照组n5253PTH术前49.51 7.5850.37 6.73术后第1天18.79 4.167.36 2.03术后第3天23.11 5.0414.69 3.87术后第7天27.23 5.3816.72 4.13术后第28天36.82 7.0624.46 5.84注：与术前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05。表3术前及术后第1、3、7、28天时两组血清Ca2+水平比较（mmol/L，-x s）组别观察组对照组n5253Ca2+术前2.31 0.392.45 0.26术后第1天2.09 0.251.85 0.17术后第3天2.16 0.221.93 0.15术后第7天2.21 0.252.01 0.21术后第28天2.28 0.272.10 0.23注：与术前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05。表4术前及术后第6个月时两组患者血清PINP、-CTX水平（x s）组别观察组对照组n5253PINP（g/L）术前43.91 6.3142.56 5.92术后第6个月时42.56 5.7442.07 5.31-CTX（pg/mL）术前142.79 25.56140.53 23.61术后第6个月时141.54 24.18139.71 22.8527山东医药2023 年第 63 卷第 30 期术中彻底清扫淋巴结有利于提高TT疗效11。柳挺等12研究结果亦显示，TT术中采用精细化被膜解剖联合环甲隙显露喉返神经法的淋巴清扫效果和集束状结扎切除腺叶相当，且操作难度、创伤程度并未增加。本研究结果显示，两组手术用时、术中失血量、淋巴结清除数量比较均无统计学差异，提示本研究操作方法对充分淋巴结的清扫效果、手术用时及术中失血情况和常规方法无异。本研究结果发现，两组术后第 1 天血清 PTH、Ca2+水平均较术前降低；两组术后第128天血清PTH、Ca2+水平逐渐升高，且观察组术后血清PTH、Ca2+水平均高于对照组，提示本研究操作方法可防止 DTC 患者 TT 术后血清 PTH、Ca2+发生明显波动。究其原因，甲状旁腺的血供主要依靠甲状腺上、下动脉，集束状结扎切除腺叶时，需对上、下动脉开展结扎操作，易使甲状旁腺功能因血供减少而受到影响，继而导致 PTH、Ca2+水平显著异常。此外，对真被膜的粗暴分离亦可导致甲状旁腺缺血，从而影响甲状旁腺功能。而精细化被膜解剖联合环甲隙显露喉返神经法开展中未对下动脉主干予以结扎，而是于甲状腺侧背膜区紧贴着真被膜开展解剖分离操作，仅结扎甲状腺动静脉终极分支，未涉及上极血管及下动脉的上行支，可避免因甲状旁腺结构受到破坏及缺血而使 PTH、Ca2+发生大幅度波动13。本研究结果显示，观察组术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、低钙血症等并发症发生率低于对照组，可能原因是对照组在喉返神经显露中通常借助环状软骨、甲状腺下动脉进行定位，但喉返神经有发生变异的可能，且和下动脉的解剖关系不固定，故此上述定位方法难以对喉返神经进行有效辨识，操作中易对其造成损伤14。而喉返神经于环状软骨后方进入喉内，位置较为固定，故观察组依靠环状软骨与环甲间隙可轻易定位喉返神经，继而可避免在操作中损及喉返神经。PINP、-CTX分别为骨形成、吸收的特异指标，血清 PINP、-CTX可用于辅助判定 DTC患者是否发生骨转移及其程度。在本研究中，两组术前、术后6个月血清PINP、-CTX未见明显变化，且均出现正常范围。可见两种手术方法均可预防DTC患者术后骨转移。此外，对近期预后进行随访发现，观察组 6 个月内复发率 3.85%和对照组的7.55%比较差异无统计学意义，提示两种手术操作的复发率相近。综上所述，精细化被膜解剖术联合环甲隙显露喉返神经法用于DTC患者TT术中效果较好，可减少甲状旁腺损伤等并发症的发生。参考文献：1AVRAM AM，ZUKOTYNSKI K，NADEL HR，et al.Management of differentiated thyroid cancer：The standard of care J.J Nucl Med，2022，63（2）：189-195.2LEE S，RYU HR，PARK JH，et al.Excellence in robotic thyroid surgery：a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients J.Ann Surg，2018，253（6）：1060-1066.3常武.精细化被膜解剖技术对全甲状腺切除术患者喉返神经及甲状旁腺功能的影响 J.临床医学，2020，40（1）：19-21.4印玉龙，吕勇刚，季福庆，等.精细化被膜解剖切除腺叶与传统集束状结扎切除腺叶对甲状腺癌患者甲状旁腺功能的影响J.解放军医药杂志，2019，31（12）：53-56.5朱海军，陈巍，田立民，等.经环甲隙喉返神经显露法在甲状腺癌术中的应用效果及对声带功能的影响 J.癌症进展，2020，18（11）：1123-1126.6田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学 M.8版.北京：人民卫生出版社，2013：415-418.7SCHLUMBERGER M，LEBOULLEUX S.Current practice in patients with differentiated thyroid cancer J.Nat Rev Endocrinol，2021，17（3）：176-188.8孙文聪，丁超，王熠辰，等.囊内注水法联合精细化被膜解剖技术在甲状腺肿瘤开放切除术中应用价值 J.中华实用诊断与治疗杂志，2023，37（2）：119-123.9吴永哲，李华志，许臣，等.精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用体会 J.中国医刊，2023，58（2）：163-166.11张晓梅，康燕飞，桑田，等.超声检查指标联合预测甲状腺乳头状癌颈部中央区淋巴结转移的价值研究 J.中国全科医学，2022，25（3）：305-311.12柳挺，沈杰，陈彬.精细化解剖联合环甲隙喉返神经显露法在分化型甲状腺癌手术中的应用研究 J.中国基层医药，2021，28（10）：1461-1465.13葛永强.分化型甲状腺癌精细化被膜解剖法手术68例临床分析 J.河南外科学杂志，2020，26（6）：75-76.14龙克艰，杨超，吴强，等.甲状腺术中喉不返神经的解剖特点及神经监测的使用 J.中国癌症杂志，2021，31（10）：927-931.（收稿日期：2023-06-25）28