甲状腺疾病治疗中的TSH控制.ppt

谈谈谈谈TSHTSH的临床管理的临床管理无锡市中医医院内分泌科无锡市中医医院内分泌科 胡源胡源甲状腺的位置和形态甲状腺的位置和形态 位置：位置：位于位于颈前部，前部，棕棕红色，呈色，呈“H”形，形，重重约20-30克，外有被克，外有被膜。膜。组成：成：两个两个侧叶和一叶和一个峡部个峡部组成，成，贴于喉于喉和气管的和气管的侧面面甲状腺的组织结构和功能甲状腺的组织结构和功能 组成：组成：滤泡细胞和滤泡旁细胞滤泡细胞和滤泡旁细胞功能：主要分泌甲状腺素功能：主要分泌甲状腺素促进机体物质促进机体物质代谢和能量代谢以及机体的生长发育，代谢和能量代谢以及机体的生长发育，提高神经系统的兴奋性。提高神经系统的兴奋性。下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺甲状腺轴轴促甲状腺激素(TSH)是由腺垂体分泌的激素。腺垂体分泌TSH，一方面受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素(TRH)的促进性影响，另一方面又受到甲状腺激素反馈性的抑制性影响。甲状腺激素的贮存、释放甲状腺激素的贮存、释放 1.1.以胶质形式贮存在腺泡腔内，贮量以胶质形式贮存在腺泡腔内，贮量大；大；2.2.由上皮细胞吞饮由上皮细胞吞饮,溶酶体蛋白水解溶酶体蛋白水解酶将其水解酶将其水解,T,T3 3、T T4 4入血。入血。人血清人血清:T T4 4 5151142nmol/L;142nmol/L;T T3 3 1.2 1.23.4nmol/L;3.4nmol/L;T T3 3 活性活性T T4 4甲状腺激素的甲状腺激素的运输、运输、代谢代谢3.3.运输运输:99%:99%与血浆蛋白结合运输与血浆蛋白结合运输(贮库贮库)，1 1%游离形式游离形式(发挥生物学作用发挥生物学作用)。4.4.代谢代谢 T T4 4半衰期半衰期7 7天天;T;T3 3半衰期半衰期1.51.5天天;20%20%肝降解肝降解 小肠小肠 粪便粪便;80%80%外周组织外周组织 T T4 4 T T3 3、rTrT3;3;肾可降解少量肾可降解少量 T T3 3,T,T4;4;脱碘脱碘酶酶甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节nn(一一一一)下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑 腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺(轴轴轴轴)nn 门门门门 脉脉脉脉nn 1.TRH TSH T1.TRH TSH T1.TRH TSH T1.TRH TSH T3 33 3,T,T,T,T4 44 4;腺体增生腺体增生腺体增生腺体增生nn 脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液nn 2.2.2.2.寒冷寒冷寒冷寒冷 NENENENE神经元神经元神经元神经元 TRHTRHTRHTRHnn 3.3.3.3.应激应激应激应激 GHRIHGHRIHGHRIHGHRIH生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素 TRH TRH TRH TRH TSH TSH TSH TSH nn(二二二二)甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节甲状腺激素的反馈调节nn T T T T3 33 3 T T T T4 44 4 腺垂体产生抑制性蛋白并使腺垂体产生抑制性蛋白并使腺垂体产生抑制性蛋白并使腺垂体产生抑制性蛋白并使腺腺腺腺 nn 垂体垂体垂体垂体对对对对TRHTRHTRHTRH反应性反应性反应性反应性 TSHTSHTSHTSH分泌分泌分泌分泌甲状腺的自身调节甲状腺的自身调节 (碘调节碘调节)a.a.外源碘微增外源碘微增 T3,T4T3,T4合成有所增加合成有所增加;b.b.过量碘过量碘(10mmol/L)(10mmol/L)产生抗甲状腺产生抗甲状腺 聚碘作用聚碘作用(wolff(wolff chaikoff chaikoff效应效应););c.c.碘再增碘再增 T3,T4T3,T4合成合成 高碘适应高碘适应;d.d.血碘不足血碘不足 增强甲状腺聚碘增强甲状腺聚碘 及及T T3 3、T T4 4合成；腺体增生。合成；腺体增生。血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT3 FT4)甲状腺素（甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺，直接来自甲状腺，80%在外周在外周组织中由中由T4而来。而来。T3是甲状腺激素在是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。生物作用的活性形式。循循环中的中的T4仅有有 0.02%为游离状游离状态（FT4)循循环中的中的T3约 0.3%为游离状游离状态（FT3)结合型甲状腺激素是激素的合型甲状腺激素是激素的储存和运存和运输形式，形式，游游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分，直接反反应甲状腺的功能状甲状腺的功能状态。血清甲状腺激素测定（血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 TT4 TT3 FT3 FT4)FT3 FT4)正常成人血清正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不同方法及不同方法及实验室室测定定结果差异果差异较大，各地、大，各地、各各实验室室应建立自己的参考建立自己的参考值范范围。目前大多数目前大多数临床床实验室室测定的定的FT4和和FT3所采用的方法并非直接所采用的方法并非直接测定游离激素，定游离激素，测定定结果在某种程度上仍受甲状腺激素果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白合蛋白浓度的影响，称度的影响，称为“游离激素估计值游离激素估计值”。血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定TSH的正常参考的正常参考值范范围0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正数后呈正态分布分布经严格格筛选的甲状腺功能正常志愿者的甲状腺功能正常志愿者0.4-2.5 mU/L我国大我国大样本、前瞻性研究本、前瞻性研究1.0-1.9 mU/L 是是TSH的最安全范的最安全范围血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSHTSH）测定）测定各各实验室如何确定室如何确定TSH的正常的正常值范范围？美国美国临床生化学会床生化学会(NACB)120名名经严格格筛选的正常人的正常人（1）甲状腺自身抗体阴性）甲状腺自身抗体阴性（2）无甲状腺疾病的个人史和家族史）无甲状腺疾病的个人史和家族史（3）未触及甲状腺）未触及甲状腺肿（4）未服用除雌激素外的）未服用除雌激素外的药物物当地碘当地碘营养状养状态TSHTSH测定的临床应用测定的临床应用诊断甲亢和甲减：断甲亢和甲减：sTSH是首是首选指指标诊断断亚临床甲状腺功能异常床甲状腺功能异常(亚临床甲亢、床甲亢、亚临床甲减）床甲减）监测原原发性甲减性甲减L-T4替代治替代治疗TSH目目标值0.2-2.0 mU/L 老年人老年人TSH目目标值0.5-3.0 mU/L 监测分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌L-T4抑制治抑制治疗基于基于肿瘤复瘤复发危危险度和度和TSH抑制治抑制治疗副作用副作用风险制定个体化的制定个体化的TSH目目标值 对甲状腺功能正常的病甲状腺功能正常的病态综合征合征(ESS)0.02-10 mU/LDCT的复发危险度的复发危险度术后1年内随访期高中危低危高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危0.10.5-1.00.1-0.51.0-2.0低危0.10.1-0.50.10.5-2.0 中枢性甲减（垂体性和下丘中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）性）FT4低低 TSH正常或正常或轻度增高，度增高，应怀疑中疑中枢性甲减枢性甲减不适当不适当TSH分泌分泌综合征（垂体合征（垂体TSH瘤和瘤和甲状腺激甲状腺激素抵抗素抵抗综合征）的合征）的诊断断甲状腺激素水平升高，甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高正常或增高甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定甲状腺甲状腺过氧化物氧化物酶抗体（抗体（TPOAb）TPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体（TMAb）的主要成分，是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘汰。甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAb的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素TPOAb阳性是流产和体外受精失败的危险因素甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb测定的临床作用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定的辅助检查。血清中存在低水平的TgAb可干扰Tg的测定。Tg测定要同定要同时测定定TgAbTSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb阳性提示存在阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，受体的自身抗体，但是不能但是不能说明明该抗体具有什么功能。抗体具有什么功能。Graves病病患者存在患者存在TRAb一般一般视为TSAb。甲状腺刺激抗体（甲状腺刺激抗体（TSAb）甲亢甲亢甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减甲减个个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和和TSBAb交替出交替出现的的现象，象，临床表床表现甲亢甲亢和甲减的交替和甲减的交替变化。化。TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb测定的定的临床床应用：用：初初发Graves病病60-90%阳性，甲功正常的阳性，甲功正常的Graves眼病可以阳性眼病可以阳性预测抗甲状腺抗甲状腺药物治物治疗后复后复发 TRAb阳性阳性预测复复发的特异性和敏感性的特异性和敏感性约为50%对于有于有Graves病或病史的妊娠病或病史的妊娠妇女，有助于女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢胎儿或新生儿甲亢发生的可能性生的可能性甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 TSHTSH控制目控制目标标治治疗目目标：临床甲减症状和体征消失，床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范持在正常范围内。内。TSH 60岁的的妇女中患女中患病率可达病率可达20%一般不具有特异症状和体征一般不具有特异症状和体征亚临床甲减的危害：床甲减的危害：（1）血脂异常及其）血脂异常及其导致的致的动脉粥脉粥样硬化硬化（2）发展展为临床甲减床甲减（3）妊娠）妊娠亚临床甲减床甲减对后代智力的影响后代智力的影响亚临床甲减亚临床甲减 TSHTSH控制目标控制目标治治疗问题ATA AACE TSH 10mU/L L-T4治治疗TSH 4-10mU/L 不不进行行L-T4治治疗，定期，定期监测TSH变化化妊娠期的一些情况妊娠期的一些情况雌激素刺激下，肝脏的甲状腺素结合球蛋白（TBG）增高，导致TT4浓度增加，所有TT4这一指标在妊娠期不能反映真实甲状腺激素确切水平。HCG增加，其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用，是TSH水平下限较非妊娠平均降低0.4mIU/L，20%孕妇课降至0.1mIU/L以下。这一般发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是最低点。妊娠早期FT4较前升高10%-15%母体对胎儿的免疫耐受作用，甲状腺自身抗体在妊娠时滴度逐渐下降，降幅为50%作用，分娩后回升，产后6个月恢复妊娠前水平。妊娠期的一些情况妊娠期的一些情况诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或地区需要建立妊娠早、中、晚期特异的血清甲状腺功能指标参考值（推荐级别A）妊娠期临床甲减诊断标准：血清TSH妊娠期参考值的上限，且血清FT410mIU/L，无论有无FT4降低，都可诊断临床甲减，按照临床甲减处理。临床甲减（我国患病率床甲减（我国患病率1%）患者生育能力减低，）患者生育能力减低，妊娠期母体甲减与妊娠高血妊娠期母体甲减与妊娠高血压、胎、胎盘剥离、自剥离、自发性流性流产、胎儿窘迫、早、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿有关。以及低出生体重儿有关。妊娠时期临床甲减妊娠时期临床甲减 TSHTSH控制控制目标目标妊娠早期：0.1-2.5mIU/L妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L已患临床甲减的妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在2.5mIU/L水平后妊娠。（推荐级别B）ATA制定妊娠时期临床甲减妊娠时期临床甲减 用药指导用药指导a a妊娠期临床甲减一旦确诊，立即开始治疗。起始剂量50-100ug/d，根据耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者可缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予2倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。妊娠临床甲减的完全替代剂量可达2.0-2.4ug/(kg.d)妊娠临床甲减选择L-T4治疗，不给予T3或者干甲状腺片治疗（推荐级别A）妊娠时期临床甲减妊娠时期临床甲减 用药指导用药指导b b临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加25%-30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。妊娠期临床甲减监测频度：妊娠前半期（20周前）每4周一次，妊娠后半期（20周后）每6周一次.产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查、调整剂量。妊娠时期亚临床甲减妊娠时期亚临床甲减 治疗原治疗原则则妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南既不反对，也不推荐给予L-T4治疗。（推荐级别I）对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗（推荐级别B）妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。（推荐级别B）妊娠时期妊娠时期TPOAbTPOAb阳性阳性 治疗原治疗原则则单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和活动神经智力发育损害的证据不足，不常规推荐L-T4治疗（推荐级别C）甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女，妊娠期间要定期监测TSH。前半期4-6周检测1次，在妊娠26-32周应至少检测1次。如果TSH超过妊娠特异的参考范围，应该给予治疗（推荐级别B）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 TSHTSH控制目控制目标标治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH变化滞后于甲状腺激素水平4-6周）阻断-替代治疗法（block-replace regimens)在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素谢谢