老年RA的诊断治疗.ppt

老年类风湿关节炎老年类风湿关节炎诊断和治疗诊断和治疗提纲提纲 1.1.风湿病及类风湿关节炎概述风湿病及类风湿关节炎概述 2.2.类风湿关节炎的病理及临床表现类风湿关节炎的病理及临床表现 3.3.类风湿关节炎的检验及检查类风湿关节炎的检验及检查 4.4.类风湿关节炎的分类标准类风湿关节炎的分类标准 5.5.老年类风湿性关节炎临床特点老年类风湿性关节炎临床特点 6.6.老年类风湿关节炎症状及鉴别老年类风湿关节炎症状及鉴别 7.7.老年类风湿关节炎的治疗老年类风湿关节炎的治疗 8.8.老年类风湿关节炎的预后老年类风湿关节炎的预后梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜特殊关节表现特殊关节表现l颈椎受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压l肩、髋关节受累肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀l颞颌关节受累颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限关节外表现关节外表现类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodules)(rheumatoid nodules)l约约 20%-25%20%-25%在活动期出现在活动期出现l多位于关节隆起及经常受压部位如肘多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。l结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至直径自数毫米至3-4Cm3-4Cm，质多较韧，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官生于任何内脏器官类类 风风 湿湿 皮皮 下下 结结 节节类风湿血管炎类风湿血管炎l可出现在任何系统可出现在任何系统,多影响中小血多影响中小血管。管。l 可发生指甲下和指（趾）垫的裂可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。l少数影响内脏血管系统可造成肺动少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。管意外等。其他系统受累其他系统受累心脏损害心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期抗风湿药物可能引起肾损害；长期RARA可并发淀粉样变性，可并发淀粉样变性，继发干燥引起肾小管酸中毒继发干燥引起肾小管酸中毒肺损害肺损害l肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨和肺功能不全；高分辨CTCT有助于早期诊断。有助于早期诊断。l结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现。现。l胸膜炎：胸膜炎：10%10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少。少。其他系统受累其他系统受累神经病变神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少贫血、白细胞减少、血小板增多或减少眼部病变眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化特殊类型特殊类型lFetlyFetly综合征（综合征（Fetly syndromeFetly syndrome）RARA伴有脾大、中性粒细胞减少等伴有脾大、中性粒细胞减少等l干燥综合征（干燥综合征（SjSj grengrens s syndrome,SS syndrome,SS）约约30%30%40%RA40%RA患者有继发性患者有继发性SSSS，表现为干燥性角结膜，表现为干燥性角结膜炎和口干燥证炎和口干燥证影像学检查影像学检查X X线线ECTECT：滑膜增厚：滑膜增厚：骨髓水肿：骨髓水肿 RA 1987 RA 1987年年ACRACR诊断（分类）标准诊断（分类）标准 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准（1 1）晨僵：关节或关节周围的晨僵，持续至少）晨僵：关节或关节周围的晨僵，持续至少1h1h以上；以上；l（2 2）3 3个以上关节的关节炎：由医师证实的至少同时有个以上关节的关节炎：由医师证实的至少同时有3 3个关个关节的软组织肿胀或积液（而非骨性增生）；节的软组织肿胀或积液（而非骨性增生）；l（3 3）手关节的关节炎：腕关节、掌指关节（）手关节的关节炎：腕关节、掌指关节（MCPJMCPJ）或近端指）或近端指间关节（间关节（PIPPIP）至少有）至少有1 1个区域的软组织肿胀；个区域的软组织肿胀；l（4 4）对称性的关节炎：同时有双侧关节软组织肿胀（双侧任）对称性的关节炎：同时有双侧关节软组织肿胀（双侧任何一个何一个PIPJPIPJ、MCPMCP或跖趾关节（或跖趾关节（MTPMTP）即可，并非完全对称）；）即可，并非完全对称）；l（5 5）类风湿结节：由医师观察到的在骨突起部位或伸肌表面）类风湿结节：由医师观察到的在骨突起部位或伸肌表面或关节附近有皮下结节；或关节附近有皮下结节；l（6 6）血清类风湿因子阳性：任何方法检测均可，但正常对照）血清类风湿因子阳性：任何方法检测均可，但正常对照组的阳性率应组的阳性率应5%66周以上；周以上；l具备具备4 4项或项或4 4项以上，即可确诊。项以上，即可确诊。20102010在在ACR/EULARACR/EULAR关于关于RARA的诊断（分类）的诊断（分类）标准标准（1）关节受累（05）1个大关节0210个大关节113个小关节（伴或不伴大关节受累）2410个小关节（伴或不伴大关节受累）310个关节（至少一个小关节受累）5（2）血清学（确诊至少需要一条），03RF和ACPA均为阴性0RF和/或ACPA低滴度阳性2RF和/或ACPA高滴度阳性3（3）急性时相反应物（确诊至少需要一条），01CRP和ESR均正常0CRP或ESR异常1（4）症状持续时间（01）6060岁，急性发病；岁，急性发病；(2)(2)部分以骨关节炎和多部位肌部分以骨关节炎和多部位肌痛为最初表现，几年后才出现典型类风湿表现；痛为最初表现，几年后才出现典型类风湿表现；(3)(3)软组织软组织水肿水肿(尤其是手、足尤其是手、足)多见，常引起碗管和跗管综合征；多见，常引起碗管和跗管综合征；(4)(4)关节外症状关节外症状(如体重下降和疲乏无力如体重下降和疲乏无力)多见，而皮下结节少见；多见，而皮下结节少见；(5)(5)晨僵非常明显；晨僵非常明显；(6)RF(6)RF阳性率为阳性率为32%58%32%58%，滴度多较低；，滴度多较低；（7 7）X X线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变；线以骨质疏松为主，很少有侵蚀性改变；(8)(8)对非甾对非甾体抗炎药反应较差，而对小剂量激素和二线药物反应较好；体抗炎药反应较差，而对小剂量激素和二线药物反应较好；(9)(9)病情发展快，预后不良，可因心血管疾病、感染及肾功病情发展快，预后不良，可因心血管疾病、感染及肾功能受损等并发症而死亡。能受损等并发症而死亡。老年老年RARA与普通与普通RARA临床表现的区别临床表现的区别l YORA EORAYORA EORAl发病年龄发病年龄 3050 3050 6060l诊断时间诊断时间(月月)10.3)10.36.2 20.76.2 20.714.314.3l性别比女性别比女:男男 2.85:1 1.48:12.85:1 1.48:1l关节炎发作关节炎发作 隐匿起病隐匿起病78%78%急性发病急性发病46.4%46.4%符合符合RARA标准标准 3 3月更长月更长 几天几天 三三 月月 l累及关节累及关节 小关节小关节,多关节多关节 大关节大关节,小或多关节小或多关节l关节关节 肿胀肿胀 局部梭形多局部梭形多 多手足凹陷多手足凹陷38.5%38.5%功能功能 晨晨僵僵 更长更长,握力差握力差,疼痛数疼痛数 及畸形及畸形 与病程相关与病程相关 功能差功能差YORA EORAYORA EORA关节外症状关节外症状 SS,SS,血管炎多见血管炎多见 疲劳消瘦肌痛疲劳消瘦肌痛,N,NRFRF阳性率阳性率 70%80%32%58%70%80%32%58%ESR,CRP ESR,CRP 常见常见 更常见更常见激素治疗激素治疗 敏感敏感 更敏感更敏感合并症合并症 少少 多见多见 骨质疏松骨质疏松 -低钙低钙,性激素性激素,VitD,VitD,运动运动 肺病及心血管疾病肺病及心血管疾病,肿瘤肿瘤(淋巴瘤淋巴瘤,MDS,MDS,骨髓瘤骨髓瘤)EORAEORA血检特点血检特点l血象血象:PLT:PLT 常见常见,慢性贫血更多见慢性贫血更多见.lESR,CRP 20%25%65ESR,CRP 20%25%65岁以上老年人岁以上老年人 并发肺及心血管内科病多并发肺及心血管内科病多,影响影响RARA活动判断活动判断lRF:RF:敏感性敏感性61.5%61.5%特异性特异性83.6%83.6%阳性率低阳性率低(32%58%),(32%58%),肺间质病变多肺间质病变多 慎重慎重:正常老年人可达正常老年人可达10%15%,10%15%,低滴度低滴度lAKA:AKA:敏感性敏感性31.4%31.4%特异性特异性98%.(98%.(对对RF-,RF-,早期早期 老年老年RARA诊断诊断.反映病情活动及严重程度反映病情活动及严重程度)lCCP:CCP:敏感性敏感性46.2%46.2%特异性特异性98.2%98.2%l抗抗RA33RA33抗体抗体:敏感性敏感性34.6%34.6%特异性特异性96.3%96.3%lCCP+CCP+抗抗RA33+RF:RA33+RF:敏感性敏感性88.9%88.9%EORAEORA影像学特点影像学特点1 1关节关节X X线线:骨质疏松更多见骨质疏松更多见1 1期期.病程短有关病程短有关2 2关节关节MRI:MRI:早期早期RARA骨侵蚀较骨侵蚀较X X线更敏感线更敏感.对对RFRF阴性患者早期诊断有帮助阴性患者早期诊断有帮助.有助于观察药物治疗对骨质破坏的影响研究有助于观察药物治疗对骨质破坏的影响研究3 3骨密度检查骨密度检查:对使用激素治疗的患者每半年用双能对使用激素治疗的患者每半年用双能X X线吸收法检查线吸收法检查骨密度骨密度,对及时发现对及时发现,防治骨质疏松症十分重要防治骨质疏松症十分重要EORAEORA鉴别鉴别l（1 1）风湿性多肌痛）风湿性多肌痛 l（2 2）痛风）痛风l（3 3）骨性关节炎）骨性关节炎l（4 4）银屑病关节炎）银屑病关节炎l（5 5）RS3PE RS3PE l (6)(6)异常新生物性关节炎异常新生物性关节炎（1 1）风湿性多肌痛）风湿性多肌痛l多见于多见于5050岁以上老年人，岁以上老年人，l临床表现为颈部，肩胛带，骨盆带肌肉酸痛和晨僵，肌压痛临床表现为颈部，肩胛带，骨盆带肌肉酸痛和晨僵，肌压痛和肌力减弱不显著，肌活检，肌酶谱，肌电图均正常，和肌力减弱不显著，肌活检，肌酶谱，肌电图均正常，l低热低热,乏力乏力,消瘦全身表现消瘦全身表现.l血沉，血沉，CRPCRP明显增快明显增快.l对少量激素治疗有效对少量激素治疗有效.l须排除多发性肌炎，结核，肿瘤，甲状腺功能异常等方可诊须排除多发性肌炎，结核，肿瘤，甲状腺功能异常等方可诊断。断。l部分发展成部分发展成EORA,CCP+EORA,CCP+抗抗RA33+RFRA33+RF抗体检测鉴别抗体检测鉴别,明确诊断明确诊断.（2 2）痛风）痛风l痛风（痛风（goutgout）是嘌呤代谢紊乱及或尿酸排泄减少所引起的）是嘌呤代谢紊乱及或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎积所致的特征性急性关节炎l95%95%为男性，初次发作一般为男性，初次发作一般4040岁以后，近年来有年轻化趋势岁以后，近年来有年轻化趋势,女性出现在绝经期后。女性出现在绝经期后。l 急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧、红肿、灼热，触痛明显；触痛明显；l 部分患者体温升高；部分患者体温升高；l 间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；间歇期无体征或仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；l 耳廓、关节周围痛风结节，破溃时有白色粉末状或糊状耳廓、关节周围痛风结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；物溢出，经久不愈；l 慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；慢性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；l 可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。可伴水肿、高血压、肾区叩痛等。（3 3）骨性关节炎）骨性关节炎l多见于多见于5050岁以上的老年人，岁以上的老年人，l全身症状少全身症状少.无发热无发热,疲劳疲劳,贫血表现贫血表现l关节痛不如关节痛不如RARA明显，关节痛限于受累关节明显，关节痛限于受累关节,以累及负重关节以累及负重关节如膝、髋为主。如膝、髋为主。l关节痛以运动后痛，休息后缓解为特点。晨僵不明显关节痛以运动后痛，休息后缓解为特点。晨僵不明显l手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。lESRESR增快不明显增快不明显.lX X线以中心性侵蚀线以中心性侵蚀,增生增生,硬化表现硬化表现.lRFRF呈阴性。呈阴性。（4 4）银屑病关节炎）银屑病关节炎l本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%-50%30%-50%的患者的患者表现为对称性多关节炎，与表现为对称性多关节炎，与RARA极为相似。极为相似。l其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。节的附着端炎和手指炎。l除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清除外周关节外可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RFRF（-）与与HLA-B27HLA-B27相关。相关。（5 5）RS3PERS3PEl指缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症指缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症,为主为主要发生于老年男性的急性指、掌指及腕关节肿痛要发生于老年男性的急性指、掌指及腕关节肿痛,对称性手对称性手背部凹性水肿为特征背部凹性水肿为特征,对肾上腺皮质激素治疗反应较好的一对肾上腺皮质激素治疗反应较好的一种疾病。种疾病。l夏秋季发病多夏秋季发病多,平均年龄平均年龄7070岁岁(4592(4592岁岁)。男女比为。男女比为3 3：1 1。发作快发作快,可明确指出数小时内发病可明确指出数小时内发病,就诊时病程常就诊时病程常11个月。个月。l无明显系统症状无明显系统症状,血沉快血沉快,RF,RF、ANAANA阴性应考虑阴性应考虑RS3PERS3PE综合征综合征,若无其他风湿病和肿瘤则为原发性。若无其他风湿病和肿瘤则为原发性。(6)(6)癌性关节炎癌性关节炎l多见于乳腺癌多见于乳腺癌,前列腺癌前列腺癌,肺癌肺癌.全身表现明显全身表现明显l不对称多关节炎或少关节炎不对称多关节炎或少关节炎,不典型风湿性多肌痛样症候群不典型风湿性多肌痛样症候群,肥大型骨关节病肥大型骨关节病.l累及四肢远端指间关节累及四肢远端指间关节,下肢更多见下肢更多见.l一般对激素治疗反应较差一般对激素治疗反应较差l副肿瘤综合征与肿瘤相关的副肿瘤综合征表现多样。副肿瘤综合征与肿瘤相关的副肿瘤综合征表现多样。l体检体检,肿瘤标志物肿瘤标志物,影像学检查影像学检查.EORAEORA治疗治疗 l老年人认知能力下降、依从性差、多疾病共存、多系统功能老年人认知能力下降、依从性差、多疾病共存、多系统功能衰退等使多种药物相互作用导致的不良反应常见。衰退等使多种药物相互作用导致的不良反应常见。l由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变由于药代动力学、药效学、组织反应和内稳定机制的改变,老老年人对药物的反应可能改变，副作用发生率约为年轻人的年人对药物的反应可能改变，副作用发生率约为年轻人的7 7倍。倍。l治疗强调早期、联合、足量、足疗程及个体化方案的治疗原治疗强调早期、联合、足量、足疗程及个体化方案的治疗原则。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，则。由于老年人的特殊体质，必须为患者选择治疗效果好，又无明显不良反应的个体化治疗方案。定期监测血象、肝肾又无明显不良反应的个体化治疗方案。定期监测血象、肝肾功能等功能等,发现不良反应及时调整。发现不良反应及时调整。治治 疗疗治疗目的：治疗目的：1.1.减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、减轻或消除因关节炎引起的关节肿胀、压痛、晨僵或关节外症状；晨僵或关节外症状；2.2.控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，控制疾病的发展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的达到较长时间的；临床缓解，并尽可能的保持受累关节的功能；功能；3.3.促进已破坏的关节、骨的修复。促进已破坏的关节、骨的修复。治疗（二）治疗（二）一、一般性治疗一、一般性治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。期）、物理疗法等。急性期、发热、内脏受累时宜卧床休息。二、药物治疗二、药物治疗 主要指改善症状的药物。主要指改善症状的药物。1.1.非甾族抗炎药：非甾族抗炎药：本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为本类药物通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的前列腺素、前列环素、血栓素等炎症介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿痛的目的。治疗（三）治疗（三）是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。是治疗本病不可缺少、非特异性的对症治疗的药物。常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛常用药物包括双氯酚酸类、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康及属于特异性昔康及属于特异性COX-2COX-2抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔抑制剂的昔布类药物如塞来昔布、罗非昔布等。布等。本类药的共同特点：本类药的共同特点：均为口服药；均为口服药；除个别外都属除个别外都属酸类化合物；酸类化合物；由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此由于胃黏膜的前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，在服用后出现胃肠道不良反应如胃部不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃黏膜出血；甚至胃黏膜出血；久用这类药物后可出现肾间质性损害。久用这类药物后可出现肾间质性损害。至少需服至少需服2 2周方能判断疗效，不须两种同服。周方能判断疗效，不须两种同服。治疗（四）治疗（四）2.2.慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。慢作用抗风湿药：临床多与非甾体药联用。甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。）：抑制二氢叶酸还原酶，抗炎。目前最常用。目前最常用。7.5-20mg/7.5-20mg/周，静注、肌注或分周，静注、肌注或分1-21-2次口服，次口服，4-64-6周起效，疗程至少半年。周起效，疗程至少半年。柳氮磺胺嘧啶：柳氮磺胺嘧啶：2g/d2g/d，分次服用，由小剂量开始。，分次服用，由小剂量开始。磺胺过敏禁用。磺胺过敏禁用。金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金金制剂：适用于早期或轻型患者。硫代苹果酸金钠：每周肌注钠：每周肌注1 1次，渐增至次，渐增至50mg50mg；金诺芬：；金诺芬：6mg/d6mg/d，分，分2 2次。次。3 3月后起效。月后起效。治疗（五）治疗（五）青霉胺：青霉胺：125mg125mg，2-32-3次次/d/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-42-4周加倍，至周加倍，至500-750mg/d500-750mg/d。症状改善后减量维持。症状改善后减量维持 硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能硫唑嘌呤：抑制细胞合成和功能,100mg/d,100mg/d，稳，稳定后定后50mg/d50mg/d维持。维持。环磷酰胺：抑制细胞生长。环磷酰胺：抑制细胞生长。100mg/d100mg/d或或0.75-0.75-1.0-g/m1.0-g/m2 2每月每月1 1次冲击或次冲击或200mg200mg，iv iv 隔日隔日1 1次。次。环孢素：环孢素：3-5mg/kg/d3-5mg/kg/d，1 1次口服。次口服。来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。来氟米特：嘧啶代谢抑制剂。远期疗效待观察。治疗（六）治疗（六）3.3.肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关肾上腺皮质激素：抗炎作用强大，适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就慢作用药尚未起效时的患者。对多数患者而言，能不用就不用。一般应用强的松不用。一般应用强的松10mg/d10mg/d起桥梁或过渡期作用。起桥梁或过渡期作用。4.4.生物制剂：由于生物制剂：由于TNFTNF在在RARA发病机制中起关键作发病机制中起关键作用，以它为靶位进行干预应当对用，以它为靶位进行干预应当对RARA有良好的治疗作用。目有良好的治疗作用。目前经临床证明对前经临床证明对RARA非常有效的抗非常有效的抗TNFTNF药物有英夫利昔单抗药物有英夫利昔单抗（infliximabinfliximab）和依那西普（）和依那西普（etanerceptetanercept）、阿达木单抗）、阿达木单抗（adalimumabadalimumab）。）。5.5.其他：如血浆置换、干细胞治疗也用于一些难其他：如血浆置换、干细胞治疗也用于一些难治的重症患者。治的重症患者。临床常用临床常用非甾体与甾体抗炎药非甾体与甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs与激素）与激素）早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药早晨小量激素，晚上一剂长效的非甾体抗炎药l小剂量激素（泼尼松小剂量激素（泼尼松 10mg/d10mg/d）具有非常良好的抗炎作）具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性。用和胃肠道的耐受性。l因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量因此对于较严重的关节炎，盲目加大非甾体抗炎药的剂量不如与小剂量激素配合使用。不如与小剂量激素配合使用。l顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM8AM口服口服小剂量激素，只要疗程不太长（小剂量激素，只要疗程不太长（1 13 3个月之内），很少出个月之内），很少出现明显副作用。现明显副作用。l但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。l正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。高抗炎镇痛疗效和降低副作用。药物药物药物药物起效时间起效时间起效时间起效时间剂量剂量剂量剂量主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应羟基氯喹羟基氯喹羟基氯喹羟基氯喹2-6 mon2-6 mon200mg Bid200mg Bid视觉障碍视觉障碍视觉障碍视觉障碍SASPSASP1-3 mon1-3 mon1.0 2-31.0 2-3次次次次/d/d骨髓抑制，过敏反应骨髓抑制，过敏反应骨髓抑制，过敏反应骨髓抑制，过敏反应MTXMTX1-2 mon1-2 mon7.5-20mg/w7.5-20mg/w骨髓抑制，肝损，肺纤维化骨髓抑制，肝损，肺纤维化骨髓抑制，肝损，肺纤维化骨髓抑制，肝损，肺纤维化来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特1-3 mon1-3 mon20mg/d20mg/d腹泻，脱发，肝损，皮损腹泻，脱发，肝损，皮损腹泻，脱发，肝损，皮损腹泻，脱发，肝损，皮损硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤2-3 mon2-3 mon50-150mg/d50-150mg/d骨髓抑制，肝损骨髓抑制，肝损骨髓抑制，肝损骨髓抑制，肝损D-PAD-PA3-6 mon3-6 mon250-750mg/d250-750mg/d皮损，骨髓抑制，蛋白尿皮损，骨髓抑制，蛋白尿皮损，骨髓抑制，蛋白尿皮损，骨髓抑制，蛋白尿口服金制剂口服金制剂口服金制剂口服金制剂4-6 mon4-6 mon3mg Bid3mg Bid骨髓抑制，蛋白尿骨髓抑制，蛋白尿骨髓抑制，蛋白尿骨髓抑制，蛋白尿环孢霉素环孢霉素环孢霉素环孢霉素1-3 mon1-3 mon2.5-4mg/k/d2.5-4mg/k/d肝、肾功能，高血压肝、肾功能，高血压肝、肾功能，高血压肝、肾功能，高血压RARA治疗中常用治疗中常用DMARDs DMARDs SASPSASP：柳氮磺胺吡啶：柳氮磺胺吡啶MTXMTX：甲氨喋呤：甲氨喋呤D-PAD-PA：青霉胺：青霉胺甲氨蝶呤甲氨蝶呤l过去推荐治疗剂量每周过去推荐治疗剂量每周7.5-15mg/wk7.5-15mg/wk，现在不少文献推荐，现在不少文献推荐15-25mg/wk15-25mg/wk；l早已被认同为治疗早已被认同为治疗RARA的一线药；的一线药；l采用联合化疗者，常以采用联合化疗者，常以MTXMTX为基础，生物制剂出来了，也为基础，生物制剂出来了，也要以要以MTXMTX为基础；为基础；lMTXMTX口服与注射疗效和副作用方面均可能有区别。口服与注射疗效和副作用方面均可能有区别。来氟米特来氟米特l新型的抗风湿药；新型的抗风湿药；l第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；l主要抑制嘧啶合成；主要抑制嘧啶合成；l可以单独使用，也与可以单独使用，也与MTXMTX等免疫抑制剂联合使用；等免疫抑制剂联合使用；l主要副作用是腹泻、及食欲下降、恶心呕吐、头晕，剂量主要副作用是腹泻、及食欲下降、恶心呕吐、头晕，剂量较大时出现可逆性的轻度的肝酶增高；较大时出现可逆性的轻度的肝酶增高；l用法：用法：10mg20mg10mg20mg，qdqd20002000年年 SIGN SIGN 早期早期RARA治疗指南治疗指南20022002年年ACRACRRARA治治疗指南疗指南20022002年年ACRACR指南中并未给出标准的治疗方案建议；指南中并未给出标准的治疗方案建议；来氟米特上市仅来氟米特上市仅4 4年，以较为可靠的循证医学证年，以较为可靠的循证医学证据被收录在指南中，因为当时证据较少，被推荐据被收录在指南中，因为当时证据较少，被推荐用于用于MTXMTX治疗无效的治疗无效的RARA患者。患者。20052005年年 Leflunomide in RA:consensus Leflunomide in RA:consensus recommendationsrecommendations已证明来氟米特治疗已证明来氟米特治疗RARA的疗效和的疗效和安全性，安全性，与与MTXMTX和和SSZSSZ相当，提供另一种相当，提供另一种DMARDDMARD治疗选择。治疗选择。20082008年年ACRACRRARA治疗指南药物治疗指南药物推荐的变化推荐的变化20082008年年ACRACR指南中指南中MTXMTX与与LEFLEF的治疗的治疗地位相提并论地位相提并论20082008年年BHPRBHPR DMARD DMARD药物治药物治疗指南疗指南20112011年年ACRACRJIA JIA 治疗指治疗指南南来氟米特可作为甲氨蝶来氟米特可作为甲氨蝶呤的替代治疗药物呤的替代治疗药物2011-EULAR2011-EULAR传统传统DMARDsDMARDs更新：更新：LEFLEFu疗效等同疗效等同MTXMTXu 单独、联合用药单独、联合用药均可均可u 联合联合MTXMTX增加疗效增加疗效 .来氟米特适应症（批准）：来氟米特适应症（批准）：RARA和和PsAPsA最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特最近的研究提示，柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和来氟米特疗效相当疗效相当来氟米特地位不断提高！来氟米特地位不断提高！LEF=MTXLEF=MTX雷公藤制剂雷公藤制剂l具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效l但具有较明显的性腺抑制的副作用但具有较明显的性腺抑制的副作用l所以主要用于老年风湿免疫病的患者所以主要用于老年风湿免疫病的患者l其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等艾拉莫德艾拉莫德l适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治适用于活动性类风湿关节炎的症状治疗，适用于男性及治疗期间无生育要求的妇女。疗期间无生育要求的妇女。l艾拉莫德的作用机制尚不完全清楚。文献报道，在体外艾艾拉莫德的作用机制尚不完全清楚。文献报道，在体外艾拉莫德可以抑制核因子拉莫德可以抑制核因子-B-B（NF-BNF-B）的活性，进而抑制）的活性，进而抑制炎性细胞因子（白介素炎性细胞因子（白介素-1-1、白介素、白介素-6-6、白介素、白介素-8-8、肿瘤坏、肿瘤坏死因子死因子）的生成。）的生成。l未进行系统的老年患者用药安全性研究，如使用需在医生未进行系统的老年患者用药安全性研究，如使用需在医生指导下慎用。指导下慎用。白芍总苷胶囊白芍总苷胶囊l帕夫林帕夫林(白芍总苷胶囊白芍总苷胶囊)是一种抗炎免疫调节药。是一种抗炎免疫调节药。l帕夫林能将过高或过低的免疫功能恢复到正常状态，从而帕夫林能将过高或过低的免疫功能恢复到正常状态，从而从根本上改善类风关病程，是新型的治疗类风关药物。从根本上改善类风关病程，是新型的治疗类风关药物。l对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，亦无致对心、肝、肾、脑等重要脏器均无明显毒性作用，亦无致畸，致突变和致癌作用。畸，致突变和致癌作用。l适用于早期高度怀疑或早期类风湿关节炎患者、年轻女性适用于早期高度怀疑或早期类风湿关节炎患者、年轻女性患者患者 、老年患者，尤其是免疫力低下的患者、老年患者，尤其是免疫力低下的患者 、有肝功能、有肝功能异常的患者等人群。异常的患者等人群。环孢素环孢素A Al是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。应，对自身免疫性风湿病也有疗效。l就单个药而言，就单个药而言，CsACsA治疗治疗CsACsA治疗治疗RARA疗效不及甲氨碟呤、来氟米特；疗效不及甲氨碟呤、来氟米特；CsACsA治疗治疗SLESLE疗效不及环磷酰胺；疗效不及环磷酰胺；但但MTXMTXCsACsA也是一个比较强的抗风湿治疗方案。也是一个比较强的抗风湿治疗方案。传统传统DMARDsDMARDs治疗治疗RARA的显著局限性的显著局限性l耐受性最好的传统耐受性最好的传统DMARDDMARD即即MTXMTX治疗治疗5 5年后，也仅有年后，也仅有60%60%病人能坚持服用病人能坚持服用l传统传统DMARDsDMARDs起效慢起效慢l传统传统DMARDsDMARDs不良反应较多不良反应较多l约约30%RA30%RA患者对传统患者对传统DMARDsDMARDs效果欠佳效果欠佳.v药物治疗药物治疗w非甾类抗炎药非甾类抗炎药w激素激素w改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARDs DMARDs）w生物制剂生物制剂v中医药（汤剂、丸剂、膏剂、颗粒剂等）中医药（汤剂、丸剂、膏剂、颗粒剂等）v功能锻炼、理疗（中医针灸推拿等特色明显）功能锻炼、理疗（中医针灸推拿等特色明显）中西医结合用药措施中西医结合用药措施l大量的基础与临床研究证实中西医结合治大量的基础与临床研究证实中西医结合治RARA治效果良好，有治效果良好，有很好的前景。很好的前景。l（1 1）中药及其联合用药形式：）中药及其联合用药形式：l辨证与辨病结合用药：病与证合参来选用中西药；注重宏辨证与辨病结合用药：病与证合参来选用中西药；注重宏观的整体情况与微观的实验室指标变化；观的整体情况与微观的实验室指标变化；l辨证用药：多为单、验方、复方加西药；注重辨证用药：多为单、验方、复方加西药；注重“邪邪”与与“正正”，强调调节机体阴阳气血、扶正祛邪；，强调调节机体阴阳气血、扶正祛邪；l辨病用药：多为中成药（或称植物药制剂），已经大量的辨病用药：多为中成药（或称植物药制剂），已经大量的实验研究及大样本、多中心的临床试验应用，直接用于什么实验研究及大样本、多中心的临床试验应用，直接用于什么风湿病的什么证型，临床效果良好。风湿病的什么证型，临床效果良好。l常用药物：常用药物：l辨证用药：若干证、若干方（经验方为主）；辨证用药：若干证、若干方（经验方为主）；l辨病用药：若干中成药制剂。辨病用药：若干中成药制剂。l单味药制剂：雷公藤片（多甙片）、马钱子片、青风藤制剂单味药制剂：雷公藤片（多甙片）、马钱子片、青风藤制剂（喜络明片、正清风痛宁片）、白芍制剂（帕夫林）等。（喜络明片、正清风痛宁片）、白芍制剂（帕夫林）等。l复方制剂：以雷公藤为主药（君药）复方制剂：以雷公藤为主药（君药）复方雷公藤片（丸），复方雷公藤片（丸），昆仙胶囊、金关片等；以马钱子为主（君药）昆仙胶囊、金关片等；以马钱子为主（君药）痹祺胶囊、痹祺胶囊、痛苦乃停片、痹隆清安片、复方马钱子片等。痛苦乃停片、痹隆清安片、复方马钱子片等。l经验方制剂：益肾蠲痹丸、尪痹片、湿热痹片、风湿康丸等。经验方制剂：益肾蠲痹丸、尪痹片、湿热痹片、风湿康丸等。l用药方案：各家不同，多以经验为主；用药方案：各家不同，多以经验为主；RARA夹杂症、兼症明显时，夹杂症、兼症明显时，两种以上中成药合用的临床多见。两种以上中成药合用的临床多见。中西药联合应用中西药联合应用lMTX+MTX+来氟米特来氟米特+激素（过渡）激素（过渡）+昆仙胶囊；昆仙胶囊；lMTX+MTX+风湿康风湿康+激素（过渡）；激素（过渡）；lMTX+MTX+氢氯喹氢氯喹+正清风痛宁片；正清风痛宁片；lMTX+MTX+痹祺胶囊痹祺胶囊+激素（过渡）；激素（过渡）；lMTX+MTX+尪痹片尪痹片+帕夫林。帕夫林。糖皮质激素副作用的中药治疗糖皮质激素副作用的中药治疗l常见证型：阴虚阳浮（或火旺）症、脾虚卫弱证、肝肾两虚（阳常见证型：阴虚阳浮（或火旺）症、脾虚卫弱证、肝肾两虚（阳虚、阴虚均见）证。虚、阴虚均见）证。l治疗：阴虚阳浮证治疗：阴虚阳浮证滋阴潜阳：六味地黄汤（丸）滋阴潜阳：六味地黄汤（丸）+虎潜丸虎潜丸（汤）加减；脾虚卫弱证（汤）加减；脾虚卫弱证益气固有：四君益气固有：四君+玉屏玉屏+桂枝汤加减；桂枝汤加减；肝肾两虚证肝肾两虚证补益肝肾：左归丸（汤）、金天格胶囊、复方赛补益肝肾：左归丸（汤）、金天格胶囊、复方赛隆胶囊加减。隆胶囊加减。l补益肝肾中药与激素合用，有增效作用，并可减轻激素的副反应。补益肝肾中药与激素合用，有增效作用，并可减轻激素的副反应。l体会：大剂量激素体会：大剂量激素+MTX+MTX阶段，配合服用滋阴清热和胃降逆中药，阶段，配合服用滋阴清热和胃降逆中药，可明显减少副作用；可明显减少副作用；l激素撤减过程中，易出现或反复发生上呼吸道感染，合用玉屏风散激素撤减过程中，易出现或反复发生上呼吸道感染，合用玉屏风散（汤），可调节免疫系统功能，减少感染，有利于激素的撤减；（汤），可调节免疫系统功能，减少感染，有利于激素的撤减；l激素用维持量或停用后激素用维持量或停用后1212个月