糖尿病神经病变的筛查诊断及治疗.ppt

糖尿病神经病变的诊断与治疗糖尿病神经病变的诊断与治疗 目录目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗4 41 1糖尿病周围神经病变的筛查与诊断糖尿病周围神经病变的筛查与诊断2 23 3糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变定义糖尿病神经病变是最常见的糖尿病并发症，可累及中枢神经和周围神经。缺乏统一的诊断标准和检测方法。患病率在10%96%，10年以上糖尿病患者常常有明显的神经病变。要点提示：要点提示：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、系统控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现慢性的神经病变临床表现。易出现明显的神经病变临床表现。要点提示：要点提示：糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑。脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变是指周围神经功能障碍，包含脊髓神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发神经病变最具代表性。20172017美国糖尿病协会有关糖尿病神经病变的立场声明美国糖尿病协会有关糖尿病神经病变的立场声明指出：远端为主的对称性的多发神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomic neuropathy，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN 成为糖尿病防治中的关键一环。声明强调，DN 是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为：（1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有 50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变定义 糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变(英文：英文：D Diabeticiabetic P Peripheral eripheral N Neuropathieseuropathies，DPNDPN)是指是指在排除其他原因的情况下在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经，糖尿病患者出现周围神经 功能障碍相关的症状和功能障碍相关的症状和(或或)体征体征。最具有代表性：最具有代表性：远端对称性多发性神经病变远端对称性多发性神经病变DPN应为排除性的诊断糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南远端对称性多发性神经病变近端运动神经病变非对称性的多发局灶性单神经病变多发神经病变自主神经病变累及多个系统神经L2L3L4等高腰段神经病变同时累及多个单神经累及颅神经和脊神经主要累及肌肉最常见DPN局灶性单神经病变心血管自主神经病心血管自主神经病变变消化系统自主神经消化系统自主神经病变病变泌尿生殖系统自主泌尿生殖系统自主神经病变神经病变其他自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳失禁、性欲减退、阳痿、月经不调痿、月经不调体温调节、出汗异常，体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖静脉扩张、对低血糖反应迟钝反应迟钝糖尿病自主神糖尿病自主神经病变经病变糖尿病自主神经病变分型糖尿病自主神经病变分型起病潜伏缓慢，但糖尿起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊病确诊1 1年内即可发生，年内即可发生，累及多个系统神经，所累及多个系统神经，所以病状表现多样。以病状表现多样。LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制肌肉控制触摸触摸振动振动位置觉位置觉运动神经运动神经薄髓纤维薄髓纤维无髓纤维无髓纤维感感 觉觉 纤纤 维维冷感觉冷感觉疼痛觉疼痛觉温暖觉温暖觉疼痛觉疼痛觉薄髓纤维薄髓纤维 无髓纤维无髓纤维自主神经纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖胃肠道、泌尿生殖系统功能系统功能A A A A/A A C CC CA A 疼痛烧灼感、浅表疼痛烧灼感、浅表感觉阈值和痛觉阈值降低感觉阈值和痛觉阈值降低温热觉受损温热觉受损出汗减少出汗减少足部凉足部凉定量感觉测定和皮肤活检异常定量感觉测定和皮肤活检异常压力觉、反射、肌电图正常压力觉、反射、肌电图正常小神经纤维神经病变的临床表现小神经纤维神经病变的临床表现LargeLargeSmallSmall有髓纤维有髓纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制肌肉控制触摸触摸振动振动位置觉位置觉运动神经运动神经薄髓纤维薄髓纤维无髓纤维无髓纤维感感 觉觉 纤纤 维维冷感觉冷感觉疼痛觉疼痛觉温暖觉温暖觉疼痛觉疼痛觉薄髓纤维薄髓纤维 无髓纤维无髓纤维自主神经纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖胃肠道、泌尿生殖系统功能系统功能A A A A/A A C CC CA A 大神经纤维感觉神经病变的临床表现大神经纤维感觉神经病变的临床表现振动觉受损振动觉受损疼痛深部、刺痛疼痛深部、刺痛麻木感、共济失调麻木感、共济失调手足部小肌肉萎缩乏力手足部小肌肉萎缩乏力血流增加足热血流增加足热临床症状临床症状汗液有味汗液有味呼吸困难呼吸困难直立性低血压直立性低血压胃肠道麻痹胃肠道麻痹糖尿病性腹泻糖尿病性腹泻神经性膀胱神经性膀胱勃起不能勃起不能神经性水肿神经性水肿Charcot Charcot 关节炎关节炎亚临床异常亚临床异常瞳孔反射异常瞳孔反射异常食道功能紊乱食道功能紊乱心血管反射异常心血管反射异常对低血糖的反应对低血糖的反应性调节反射减退性调节反射减退外周血流增加外周血流增加自主神经病变的临床表现自主神经病变的临床表现糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变(DPN)(DPN)诊断标准诊断标准n DSPN DSPN诊断标准：诊断标准：明确的糖尿病病史；明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5 5项检项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 1 1项项 异常；异常；无临床症状者，无临床症状者，5 5项检查中任项检查中任 2 2项项 异常，临床诊断为糖尿异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。病周围神经病变。1313排除其他病因排除其他病因1 1、颈腰椎病变、颈腰椎病变 （神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）2 2、脑梗死、格林、脑梗死、格林-巴利综合征巴利综合征3 3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，4 4、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引肾功能不全引 起的代谢毒物对神经的损伤起的代谢毒物对神经的损伤l如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别综合诊断综合诊断排除性诊断排除性诊断DSPNDSPN的筛查的筛查糖尿病DSPN是DPN中最常见的类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年至少每年筛查1次。有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN，最常用的方法为用128hz的音叉评估震动觉以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡及截肢的风险。4 4、神经病变综合、神经病变综合评分评分(NCS)(NCS)系统系统5 5、密歇根神经病、密歇根神经病变筛查工具变筛查工具(MNSI)(MNSI)6 6、多伦多临床评、多伦多临床评分系统分系统(TCSS)(TCSS)1 1、神经症状评分、神经症状评分(NSS)(NSS)系统系统2 2、神经缺陷评分、神经缺陷评分(NDS)(NDS)系统系统3 3、糖尿病神经检、糖尿病神经检查查(DNE)(DNE)系统系统问卷调查评分系统问卷调查评分系统筛查流程筛查流程1717糖尿病糖尿病神经症状神经症状既往病史既往病史鉴别有无其他类似临床症状鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变和体征的病变有有转神经内科转神经内科或骨科等或骨科等相关科室相关科室有有踝反射踝反射针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉振动觉振动觉压力觉压力觉*需完成全部需完成全部五项检查五项检查踝反射踝反射针刺痛觉针刺痛觉温度觉温度觉振动觉振动觉压力觉压力觉*需完成全部需完成全部五项检查五项检查无无无无是否具有是否具有阳性体征阳性体征临床诊断临床诊断DSPNDSPN神经传导神经传导功能检查功能检查确诊确诊DSPNDSPN一项或一项以上一项或一项以上正常正常异常异常是否具有是否具有阳性体征阳性体征疑似疑似DSPNDSPN神经传导神经传导功能检查功能检查确诊确诊DSPNDSPN正常正常异常异常无无一项或一项以上一项或一项以上神经传导神经传导功能检查功能检查无无DSPNDSPN亚临床亚临床DSPNDSPN无无异常异常正常正常诊断分层确诊：诊断分层确诊：确诊：有糖尿病DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。临床诊断：有糖尿病DSPN的症状，1项体征阳性；无症状2项（含两项）以上体征阳性。疑似：有糖尿病DSPN的症状无体征；无症状有1项体征阳性。亚临床：无症状及体征，仅存在神经传导功能异常。传统临床常用方法：传统临床常用方法：常规临床检查：常规临床检查：反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、自主神经功能试验自主神经功能试验优缺点：优缺点：阳性发现对诊断帮助大；阳性发现对诊断帮助大；需要经验、仔细认真和专科技术需要经验、仔细认真和专科技术五项简单筛查方法五项简单筛查方法踝反射踝反射振动觉振动觉 压力觉压力觉 针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉操操作作目目的的深反射深反射检查，针对胫神检查，针对胫神经的传导功能经的传导功能深感觉深感觉评估。初步评估粗评估。初步评估粗感觉纤维的功能感觉纤维的功能深感觉深感觉评估。初步评估粗评估。初步评估粗感觉纤维的功能感觉纤维的功能浅感觉浅感觉评估，初步评评估，初步评估细感觉纤维的功能估细感觉纤维的功能浅感觉浅感觉评估，初步评估，初步评估细感觉纤维的评估细感觉纤维的功能功能判判断断标标准准当双侧踝反射同时出现减当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为弱或消失时判断为阳性阳性；只有单侧出现踝反射减弱、只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判消失、亢进和正常时均判断为断为阴性。阴性。记记录录患患者者回回答答错错误误的的次次数数。在在每每侧侧3 3次次询询问问中中，患患者者回回答答错错误误2 2次次或或3 3次次全全错错，即即判判断断为为该该侧侧振振动动觉觉缺缺失失，患患者者回回答答错错误误0 0次次或或1 1次次，即即判判断断为为该侧振动觉存在。该侧振动觉存在。任任意意一一侧侧振振动动觉觉缺缺失失，即即判判断断阳阳性性；双双侧侧振振动动觉觉存存在在，则判断为则判断为阴性阴性。记记录录患患者者未未感感受受到到压压力力觉觉部部位位。在在每每侧侧3 3个个部部位位的的检检查查中中，只只要要有有1 1个个部部位位患患者者未未感感觉觉到到压压力力觉觉，即即判判断断该该侧侧压压力力觉觉缺缺失失；3 3个个部部位位均均能能感感受受到到压压力力觉觉，则判断该侧压力觉存在。则判断该侧压力觉存在。任任意意一一侧侧压压力力觉觉缺缺失失，即即判判断断为为阳阳性性；双双侧侧压压力力觉觉均均存存在在，则判断为则判断为阴性阴性。任意一侧针刺痛觉缺失，任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为即判断为阳性阳性；双侧针；双侧针刺痛觉均存在，则判断刺痛觉均存在，则判断为为阴性阴性。记录患者温度觉正常记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为度觉异常，即判断为阳性阳性；双侧温度觉正；双侧温度觉正常，则判断为常，则判断为阴性阴性。1.1.检查检查环境环境安静、舒适，温度适宜（安静、舒适，温度适宜（2525左右）左右）2.2.注意注意避开避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位3.3.检查前先检查患者的正常感觉检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为反射部位作为参照参照4.4.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观干扰干扰5.5.双侧双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）需要注意的共性问题：需要注意的共性问题：音叉振动觉筛查音叉振动觉筛查128Hz128Hz音叉振动觉音叉振动觉常用常用128Hz128Hz音叉进行检查。音叉进行检查。将振动的将振动的128Hz128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3 3次，在病人闭眼的状况下，次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，询问能否感觉到音叉的振动，3 3次中次中2 2次以上回答错误判为振动觉缺失，次以上回答错误判为振动觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回次以上回答正确则判为振动觉存在。答正确则判为振动觉存在。压力觉筛查压力觉筛查1 10 0g g单单丝丝压压力力觉觉 Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein单丝单丝(510 g(510 g单丝单丝)以双足拇趾及第以双足拇趾及第、第、第跖骨头的掌面为检查部位跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，将单丝置于检察部位压弯，持续持续1-21-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试到单丝的刺激，于每个部位各测试3 3次，次，3 3次中次中2 2次以次以上回答错误则判为压力觉缺失，上回答错误则判为压力觉缺失，3 3次中次中2 2次以上回答正次以上回答正确则判为压力觉存在。确则判为压力觉存在。神经电生理检查神经电生理检查神经电生神经电生理检查理检查神经传导速度神经传导速度 （MCVMCV）包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的运动包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的运动传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、腓肠神传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、腓肠神经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减慢者为阳性。经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减慢者为阳性。体感诱发电位体感诱发电位 （SEPSEP）波幅波幅腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中神经波峰潜时腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中神经波峰潜时N20N20（男（男20.1ms20.1ms，女，女19.8ms19.8ms）；胫后神经波峰潜水时）；胫后神经波峰潜水时P40P40（男（男42.4ms42.4ms，女，女49.3ms49.3ms）任一异常为阳性。）任一异常为阳性。涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的功能涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的功能NCVNCV 神经电生理检查神经传导功能检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)(NCV)优点优点缺点缺点最客观最客观/准确重复性好准确重复性好与临床终点相关与临床终点相关代表代表DSPDSP的病理标志的病理标志纳入体位因素纳入体位因素/F/F波检测等提高诊波检测等提高诊断的灵敏度断的灵敏度仅能检测大纤维功能仅能检测大纤维功能不能用于常规检测不能用于常规检测些许不适些许不适受外部因素影响（如肢体温度等）受外部因素影响（如肢体温度等）可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等适用于上述检查高度怀疑适用于上述检查高度怀疑DPNDPN的病人的病人特点特点1 1、糖尿病患者的温、糖尿病患者的温度觉阈值、振动觉阈度觉阈值、振动觉阈值显著的高于年龄匹值显著的高于年龄匹配的正常人；配的正常人；2 2、糖尿病患者温度觉阈值异常率显、糖尿病患者温度觉阈值异常率显著的大于振动觉阈值，提示小神经纤著的大于振动觉阈值，提示小神经纤维受损比大神经纤维受损比大神经纤 维更常见；维更常见；3 3、定量温度觉检查对、定量温度觉检查对糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变的诊断敏感性高于定的诊断敏感性高于定量振动觉检查及感觉量振动觉检查及感觉神经传导速度；神经传导速度；4 4、糖尿病患者温糖尿病患者温度觉阈值、振动觉度觉阈值、振动觉阈值与血糖无显著阈值与血糖无显著相关性。相关性。定量感觉检查定量感觉检查周围神经周围神经MRIMRI成像技术成像技术核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上，核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上，MRI MRI可区可区分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿瘤压迫神分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿瘤压迫神经丛。应用经丛。应用MRIMRI检查发现临床及亚临床检查发现临床及亚临床DPNDPN患者脊髓面积均患者脊髓面积均较正常人有所缩小，表明在较正常人有所缩小，表明在DPNDPN早期即有脊髓受累。早期即有脊髓受累。角膜共聚焦显微镜角膜共聚焦显微镜糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜共聚糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜共聚焦显微镜可以使角膜放大焦显微镜可以使角膜放大700700倍，检测角膜神经纤维密度，倍，检测角膜神经纤维密度，提高提高C C纤维和纤维和A A角膜神经纤维的定量检测，是非侵入性技角膜神经纤维的定量检测，是非侵入性技术，能精确地评估角膜神经受损及修复程度。角膜神经损术，能精确地评估角膜神经受损及修复程度。角膜神经损伤与躯体神经病变严重性直接相关，检测角膜感觉缺失可伤与躯体神经病变严重性直接相关，检测角膜感觉缺失可以评估角膜敏感度下降和以评估角膜敏感度下降和DPNDPN严重性的关系，是一个新的严重性的关系，是一个新的神经病变筛查工具。神经病变筛查工具。周围神经周围神经MRIMRI成像技术及角膜共聚焦显微镜成像技术及角膜共聚焦显微镜1 1、糖尿病自主、糖尿病自主神经病变是常神经病变是常见的并发症见的并发症2 2、临床特征具、临床特征具有隐匿性、复有隐匿性、复杂性、危害性杂性、危害性5 5、临床医生认识、临床医生认识不足，应提高认不足，应提高认识。识。4 4、治疗方法较、治疗方法较少，疗效不明少，疗效不明显显3 3、检测手段有限，、检测手段有限，误诊率、漏诊率误诊率、漏诊率高高要点要点糖尿病自主神经病变筛查要点糖尿病自主神经病变筛查要点消化系统自主神经病变：消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。胃电图、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断。糖尿病消化系统自主神经病变诊断糖尿病消化系统自主神经病变诊断：糖尿病消化系统自主神经病变筛查：糖尿病消化系统自主神经病变筛查：胃排空测量法胃排空测量法 磁示踪法磁示踪法电阻抗法电阻抗法醋氨酚吸收率醋氨酚吸收率插管法插管法实时超声显像法实时超声显像法 胃肠钡餐胃肠钡餐放射法放射法闪烁图法闪烁图法心血管自主神经病变：心血管自主神经病变：表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24 h 动态血压监测等辅助诊断。心血管系统自主神经病变心血管系统自主神经病变DCANDCAN筛查：筛查：DCRMDCRM1 1、2424小时小时动态心电图动态心电图频率区段分频率区段分析析2 2、ValsavaValsava动作动作比值比值3 3、深呼吸心、深呼吸心律差律差4 4、30/1530/15比值比值5 5、卧位反应、卧位反应及及S S：L1L1比值比值6 6、卧立位血、卧立位血压差压差7 7、握拳测、握拳测试试8 8、S S：L2L2比值比值9 9、影像学检、影像学检查方法查方法(核素核素显像显像)泌尿生殖系统自主神经病变：泌尿生殖系统自主神经病变：性功能障碍，在男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精。在女性，表现为性欲减退，性交疼痛。对于勃起功能障碍应考虑进行性激素水平评估来排除性腺机能减退。此外，还应排除药物及其他原因导致的病变。膀胱功能障碍表现为排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等确定糖尿病神经膀胱。泌尿系统自主神经病变筛查泌尿系统自主神经病变筛查1 1、尿道流量计、尿道流量计2 2、膀胱测压、膀胱测压3 3、神经传导速度、神经传导速度4 4、国际前列腺症状计分（、国际前列腺症状计分（IPSS)IPSS)完整的病情分析包括完整的病情分析包括1 1、病史、心理评估；、病史、心理评估；2 2、激素水平；激素水平；3 3、夜间阴茎肿胀的测、夜间阴茎肿胀的测量；量；4 4、阴茎、盆腔和脊髓、阴茎、盆腔和脊髓神经功能的评估；神经功能的评估；5 5、心脏自主神经功能、心脏自主神经功能的确定；的确定；6 6、阴茎、上臂血压的、阴茎、上臂血压的测量测量方法方法方法方法其他自主神经病变：其他自主神经病变：表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成微血管瘤而继发感染。对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长。3 3、交感神经皮肤反应、交感神经皮肤反应1 1、皮肤温度测量、皮肤温度测量2 2、催汗轴反射定量试验、催汗轴反射定量试验对热反应对热反应-用用IIIIII型负离子透入型负离子透入法，刺激出汗后计法，刺激出汗后计数汗滴压痕。数汗滴压痕。QSARTQSART：评估交感节后促汗：评估交感节后促汗传出神经完整性的方法传出神经完整性的方法,他他主要是检测糖尿病患者有主要是检测糖尿病患者有无典型的自主神经病变症无典型的自主神经病变症状如早期体位性低血压状如早期体位性低血压SSRSSR：通过刺激传入末梢神经并经传出交：通过刺激传入末梢神经并经传出交感神经无髓鞘细胞纤维的汗腺反应，汗感神经无髓鞘细胞纤维的汗腺反应，汗腺反应为交感神经反射。有报道腺反应为交感神经反射。有报道SSRSSR比心比心脏自主神经检查能更早、更敏感地反映脏自主神经检查能更早、更敏感地反映DMDM是否有自主神经受累。是否有自主神经受累。其他自助式病变：汗腺与周围血管病变筛查其他自助式病变：汗腺与周围血管病变筛查总结总结路漫漫其修远兮路漫漫其修远兮 吾将上下而求索吾将上下而求索!糖尿病神经病变多样化，我们该选择什么筛查糖尿病神经病变多样化，我们该选择什么筛查手段？单用还是联用？手段？单用还是联用？治疗治疗1.针对病因治疗（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗 DPN 的最重要措施；（2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等；（3）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等 针对神经病变的发病机制治疗针对神经病变的发病机制治疗（1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。（2）改善微循环：周围神经血流减少是导致 DPN 发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善 DPN 的临床症状。常用药物为前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。（3）改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶 C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。疼痛管理疼痛管理 （1）抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林可以作为初始治疗药物，改善症状；（2）抗忧郁药物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物；（3）阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素（capsaicn）等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物曲马多不推荐作为治疗 DSPN 疼痛的一、二线药物。自主神经病变的治疗自主神经病变的治疗（1）考虑短期使用胃复安等治疗糖尿病性胃轻瘫；（2）勃起功能障碍的治疗：除了控制其他危险因素如高血压和血脂异常外，主要治疗药物为磷酸二酯酶 5 型抑制剂，可以作为一线治疗，经尿道前列腺素海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量。预防预防良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理，降低足部溃疡的发生风险。Thank you！感谢您的关注