糖尿病肾病的终生治疗.ppt

糖尿病糖尿病肾病的病的终生治生治疗郑州大学州大学肾脏病研究所病研究所郑州大学第一附属医院州大学第一附属医院唐琳唐琳主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗从呼吁到主从呼吁到主题ISN、IDF呼吁：呼吁：Diabetes and kidney disease：time to actISN、IFKF世界世界肾脏日主日主题Diabetes and kidney disease-act now or pay later2003年年2010年年ISN 国国际肾脏病学会病学会IDF 国国际糖尿病糖尿病联盟盟IFKF 国国际肾脏基金会基金会USRDS,2009,ADR美国美国5.5%8.1%糖尿病男女性患病率糖尿病男女性患病率USRDS,2009,ADR2007年年 美国美国现患患ESRD 1665/百万百万其中，其中，DN占占 37%高达高达 618.6/百万百万DN是美国是美国ESRD的首要病因的首要病因N Engl J Med,2010,362:1090-1101男性男性10.6%女性女性8.8%总体体9.7%中国中国糖尿病男女性患病率糖尿病男女性患病率20岁以上患病人数以上患病人数9240万万 DKD是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因黎磊石，刘志黎磊石，刘志红 肾脏病学病学0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%德国德国瑞典瑞典澳大利澳大利亚日本日本中国中国 DKD是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因DN是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因DKD临床床实践指南践指南 组织 美国美国肾脏病基金会病基金会 发表刊物表刊物 美国美国肾脏病病杂志志 2007年年2月增刊月增刊 主席主席 Robert G.Nelson Katherine R.Tuttle 糖尿病糖尿病肾病病 Diabetic Nephropathy,DN糖尿病糖尿病肾脏疾病疾病 Diabetic Kidney Disease,DKD糖尿病合并非糖尿病糖尿病合并非糖尿病肾损害害（NDRD）语言上的差言上的差别细微，微，临床上的床上的问题繁多繁多K/DOQI,2007“精确的命名是准确定精确的命名是准确定义的第一步的第一步”Farley SJ2010.1-2011.6 我科我科3535例例肾脏病理病理标本中本中临床床诊断断为DKD的的为97例例按照精确命名按照精确命名规范范诊断断43例例48例例6例例DN合并原合并原发性性肾脏疾病疾病DNNDRDNDRD病理病理统计48例例NDRD病理分析病理分析主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗UKPDS、Steno-2和和ADVANCE研究研究显示：示：严格控制血糖、格控制血糖、严格控制血格控制血压可可显著减少著减少DN的的发生率及延生率及延缓DN的的进展展Steno-2研究研究还显示：示：降低血脂也有降低血脂也有类似的作用似的作用ACEI、ARB应用用与上述的血糖、血与上述的血糖、血压和血脂的控和血脂的控制，已成制，已成为DN目前的目前的标准准疗法法循循证医学研究医学研究2010年美国糖尿病年美国糖尿病学会（学会（ADA）糖尿病糖尿病诊疗标准准2007年年NKF指南指南（第一个（第一个针对DM并并发CKD指南）指南）治治疗原原则DM并并发CKD治治疗的指南及建的指南及建议营养治养治疗调脂治脂治疗控制血控制血压减少尿蛋白减少尿蛋白控制血糖控制血糖综合治合治疗逆逆转胰胰岛素素抵抗抵抗2007 NKF糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏病病临床床实践指南践指南2010年美国糖尿病学会（年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病糖尿病诊疗标准准DN治治疗原原则UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.Over 10 years,HbA1c was 7.0%(6.2-8.2)in the intensive group(n=2,729)compared with 7.9%(6.9-8.8)in the conventional group(n=1,138).UKPDS 强化血糖控制减少并化血糖控制减少并发症的相症的相对危危险控制血糖控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖期的糖尿病患者低血糖风险增加增加p胰胰岛素和口服降糖素和口服降糖药物的物的肾脏清除率下降清除率下降p肾脏糖异生功能受糖异生功能受损对策策q加加强血糖血糖监测，调整整药物物剂量量q避避免免使使用用完完全全依依赖肾脏排排泄泄的的口口服服降降糖糖药物物：第第一一代磺代磺脲类、糖苷糖苷酶抑制抑制剂、双胍、双胍类药物等物等无无论是否存在是否存在CKD，DM患者患者HbA1c靶目靶目标值 7.0%高血高血压的新的新“定定义”l高血高血压是一种以是一种以动脉血脉血压持持续升高升高为特征的特征的进行性行性“心血管心血管综合征合征”，常伴，常伴有其它危有其它危险因素、靶器官因素、靶器官损害或害或临床疾患，需要床疾患，需要进行行综合干合干预2010年年修修订版版J Nutr.1995,125:1718S胰胰岛素抵抗素抵抗尿潴留尿潴留血管反血管反应性异常性异常RAAS过度激活度激活交感系交感系统活性增加活性增加高血高血压DM患者高血患者高血压发生机制生机制*%0-10-20-30-40-50*P0.05与与严格的血糖控制相比格的血糖控制相比严格的血糖控制格的血糖控制 严格的血格的血压控制控制中中风糖尿病糖尿病终点事件点事件糖尿病糖尿病死亡死亡微血管微血管合并症合并症American Journal of Kidney Diseases,36,No 3(September),2000:646-661 DN严格控制血格控制血压较血糖更重要血糖更重要2007 NKF糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏病病临床床实践指南践指南2010 ADA建建议中国高血中国高血压防治指南防治指南2010修修订版版联联合合合合ACEIACEI、ARBARB等多种降等多种降等多种降等多种降压药压药物控制血物控制血物控制血物控制血压压，前两者作，前两者作，前两者作，前两者作为为出出出出现现蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿患者的首患者的首患者的首患者的首选选（strongstrong）糖尿病糖尿病 CKD1-4期患者的降期患者的降压治治疗目目标血血压130/80mmHg 严格控制血格控制血压DM患者大患者大约50%合并血脂合并血脂异常异常DN患者以患者以TG及富含及富含TG的的脂蛋白脂蛋白升高升高为主主TG及富含及富含TG的脂蛋白是糖的脂蛋白是糖尿病尿病肾脏损害害进行行发展的展的独立危独立危险因素因素血脂异常血脂异常检测指指标监测频率率目目标值血脂全套：血脂全套：TCHO、HDL、TG、LDL等等每年每年监测；治治疗方案方案调整或整或临床床情况改情况改变时每每23个个月月监测一次一次LDL-C 100mg/dlLDL-C 42.42007 NKF糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏病病临床床实践指南践指南营养治养治疗1.血血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用用 ACEI或或ARB治治疗2.血血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用用 ACEI或或ARB治治疗 3.减少白蛋白尿可作减少白蛋白尿可作为DKD的治的治疗目目标2007 NKF糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏病病临床床实践推荐践推荐蛋白尿治蛋白尿治疗ACEI/ARB应用的争用的争论DIRECT-肾脏研究研究结论：坎地沙坦：坎地沙坦不能不能预防防血血压正常的正常的1型或型或2型糖型糖尿病患者微量白蛋白尿的尿病患者微量白蛋白尿的发生生RASS研究研究结论：在血：在血压和尿白蛋白均正常的和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者型糖尿病患者中，中，ACEI或或ARB对于保于保护肾脏的的结构或功能构或功能均无均无益益处分析：分析：两个研究的两个研究的对象主要是血象主要是血压正常或高血正常或高血压控制良控制良好的患者，其本身好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的生微量白蛋白尿的风险很低很低思考：思考：ACEI/ARBACEI/ARB在血在血压正常的正常的DNDN患者是否必需？患者是否必需？分析与思考分析与思考主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前的透析前综合治合治疗DN的透析治的透析治疗USRDS,2009,ADR美国美国截至到截至到2007.12.31 ESRD 526343人人 HD 341264人人 PD 26340人人 移植移植 158739人人ESDN占透析患者比例占透析患者比例约为43.5%，占移植患者比例，占移植患者比例约为23.1%ESDN患者透析患者透析现状状中国大中国大陆 截至截至2011年年5月月HD 26万余人万余人PD 1万万2千余人千余人ESDN患者透析患者透析现状状其中原其中原发性性肾小球疾病小球疾病 58.8%DN仅次之，位居第二次之，位居第二维持持CAPD患者患者143人人维持持HD患者患者182人人我科我科维持透析患者持透析患者现状状1.1.并并发症多症多2.2.残余残余肾功能功能丢失速度快失速度快3.3.血血压、血糖波、血糖波动大大4.4.营养状况普遍差养状况普遍差ESDN是特殊的透析人群是特殊的透析人群*Scr352 mol/L后后进展异常迅速，展异常迅速，进入尿毒入尿毒症期后疾病症期后疾病发展很快，且不可逆展很快，且不可逆早早发现早早诊断断早早转诊早透析早透析透析透析时机机选择一般尿毒症患者透析一般尿毒症患者透析标准准Ccr800 mol/L ESDN患者患者Scr150 mol/L 转诊肾科科英国英国肾脏病学会病学会Ccr15 ml/min 开始透析开始透析美国美国HCFA标准准选择标准准目目标影响因素影响因素无无绝对标准准延延长生存期生存期提高生活提高生活质量量降低降低费用用当地的技当地的技术和和设备患者的患者的经济状况状况医医护人人员的看法和的看法和经验患者的意愿和文化程度患者的意愿和文化程度透析方式透析方式选择和和/或或PD和和HD的的序序贯或或联合合是否有益？是否有益？透析方式透析方式选择血透治血透治疗利弊利弊腹透治腹透治疗利弊利弊比比比比较较方面方面方面方面PDHD血管通路血管通路O高要求高要求高血高血压持持续不易控制不易控制间歇性歇性透析中低血透析中低血压O高高倾向向感染感染多多少少血糖波血糖波动高且不易控制高且不易控制低血糖低血糖倾向向营养状况养状况差差可可PD与与HD比比较存活率存活率存活率存活率PDHD1年年92.3%90%3年年81%78%5年年25%28%结论结论：存活率无差异：存活率无差异：存活率无差异：存活率无差异*透析患者的存活率与年透析患者的存活率与年龄、原、原发病、病、营养状况及透析养状况及透析是否充分有关，开始透析是否充分有关，开始透析时年年龄越大，病死率越高越大，病死率越高USRDS,2009,ADRPD与与HD患者的患者的预后比后比较心理指心理指导与治与治疗多多种种药物物联合合健康的生活方式健康的生活方式终末期合理透析末期合理透析方式方式选择小小结Cock TailThank you！