—糖尿病肾病的诊断与治疗.ppt

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗宁夏医科大学总医院肾脏内科周 燚n n糖尿病的微血管合并症糖尿病的微血管合并症n n临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降n n是糖尿病病人的重要死亡原因是糖尿病病人的重要死亡原因n nDNDN导致的导致的ESRDESRD占透析病人的首位（美国，占透析病人的首位（美国，40%40%）n n19971997年糖尿病肾病伴年糖尿病肾病伴ESRDESRD的费用超过的费用超过156156亿美元亿美元,糖尿病肾病透析费用约为糖尿病肾病透析费用约为5100051000美元，比非美元，比非DMDM高高1200012000美元。美元。糖尿病肾病定义n n糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN(DN，DKDDKD）:是指糖尿病（是指糖尿病（DMDM）患）患者出现持续白蛋白尿（者出现持续白蛋白尿（200200g g/min/min 或或300 300 mg/24hmg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对这一定义对1 1型和型和2 2型糖尿病均适用。型糖尿病均适用。DNDNDKDDKD，Diabetic Kidney DiseaseDiabetic Kidney Disease糖尿病肾病的诊断n nDMDM病程在病程在1010年以上年以上n n持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的尿（白）蛋白排出n n持续进展的血压增高持续进展的血压增高n n肾小球滤过率进行性下降直至肾小球滤过率进行性下降直至ESRDESRDn n常伴有糖尿病视网膜病变常伴有糖尿病视网膜病变n n除外其他的肾脏疾病除外其他的肾脏疾病DM+蛋白尿 DN！2型DM合并其他肾小球疾病n n合并原发性肾小球疾病：MsPGN,MN,IgAN,MCD etcn n合并继发性肾小球疾病：淀粉样变，HBV-GN，HSP-GN，小血管炎n n合并肾小管间质疾病2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点n nDM病程常短于5年n n大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常n n急性肾功能衰竭n n血尿明显n n肾脏病变与视网膜病变明显不平行糖尿病肾病患病率和发病率T1DM T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年）3 5 10 15 20 2510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%DN导致ESRDn n几乎所有的几乎所有的DNDN病人都将进展至病人都将进展至ESRDESRDn nDNDN的的GFRGFR下降速度：下降速度：2-20ml/min/2-20ml/min/年，平均年，平均12ml/min/12ml/min/年年n n西方国家，西方国家，DNDN是导致是导致ESRDESRD的首要原因。美国的首要原因。美国19991999年：年：42.8%42.8%1型DN预后n n1 1型型DNDN病人的相对死亡率（病人的相对死亡率（relative mortality)relative mortality)较普通人群高较普通人群高4040倍倍n n1010年累积死亡率年累积死亡率50-77%50-77%n nESRDESRD是首位的死亡原因，占是首位的死亡原因，占59-66%59-66%n n心血管疾病（心血管疾病（CVDCVD）也是重要的死亡原因，约占）也是重要的死亡原因，约占15-25%15-25%2型DN的预后n n蛋白尿可使死亡率增加蛋白尿可使死亡率增加3.53.5倍；如同时合并高血压倍；如同时合并高血压则增加则增加7 7倍倍n n1010年累积死亡率年累积死亡率70%70%（正常白蛋白尿的（正常白蛋白尿的2 2型型DMDM为为45%45%）n nCVDCVD是首位的死亡原因是首位的死亡原因糖尿病肾病患者直接死亡原因分析无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死死 亡亡糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.1%0.1%0.3%0.3%2.0%2.0%2.0%2.0%2.8%2.8%1.4%1.4%3.0%3.0%4.6%4.6%19.2%19.2%糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分分分 期期期期 GFRGFRGFRGFR UAEUAEUAEUAE 血压血压血压血压 主要病理改变主要病理改变主要病理改变主要病理改变 期期期期 肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期肾小球高滤过期 正常正常正常正常 正常正常正常正常 肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大 期期期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或或或 休息正常休息正常休息正常休息正常 多数多数多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常正常正常 运动后运动后运动后运动后 正常正常正常正常 增宽，增宽，增宽，增宽，GBMGBMGBMGBM增厚增厚增厚增厚 期期期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致大致大致 持续持续持续持续 正常正常正常正常 上述病变加重上述病变加重上述病变加重上述病变加重 正常正常正常正常 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(-)(-)(-)(-)或或或或 期期期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐渐渐 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白(+)(+)(+)(+)上述病变更重上述病变更重上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废 逐渐逐渐逐渐逐渐 注注注注 GFR:GFR:GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAEUAEUAEUAE：尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；尿白蛋白排泄率；GBMGBMGBMGBM：肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球基底膜临床表现1.1.GFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展病的发生和发展2.蛋白尿l l糖尿病肾病最重要的表现糖尿病肾病最重要的表现l l早期为微量白蛋白尿早期为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在尿白蛋白排出量在20-20-200ug/200ug/分钟（分钟（30-300mg/24h30-300mg/24h）l l临床糖尿病肾病临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量尿白蛋白排出量200ug/200ug/分分钟（钟（300mg/24h300mg/24h）3.肾病综合征约占约占10%10%，尿蛋白，尿蛋白3g/24h3g/24h，血清蛋白降低，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率浮肿，预后差，二年生存率50%50%左右。左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。5.肾功能衰竭l l出现蛋白尿后出现蛋白尿后GFRGFR呈进行性下降，每月下降呈进行性下降，每月下降1ml/min1ml/min。l l年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。科治疗非常困难。6.其它表现糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（95%95%以上）以上）神经病变（外周神经和植物神经）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变心血管病变坏疽坏疽尿常规尿常规蛋白（蛋白（+）临床肾病临床肾病重复重复1 1次次MAUMAU检测检测蛋白（蛋白（-）开始治疗开始治疗2 2次次/3-6/3-6月内月内MAUMAU重复重复1 1次次(-)(-)(+)(+)1/year1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DMT2DM的的DNDN筛查筛查开始治疗开始治疗DM病人发生DN的危险因素n n微量白蛋白尿微量白蛋白尿n n男性男性n n家族聚集家族聚集n n高血压及其易患因素高血压及其易患因素n n种族种族n n血糖控制差血糖控制差n n存在高滤过存在高滤过n n高胆固醇血症高胆固醇血症n n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病的处理糖尿病肾病的处理 :早期早期-预防预防(积极积极,主动主动)中期中期-防治防治(必需必需,强劲强劲)晚期晚期-治疗治疗(有效有效,无奈无奈)发病机制发病机制治疗治疗人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质/胆固醇胆固醇AGEsAGEs氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶CCTGF TGF 醛糖还原酶醛糖还原酶/山梨醇山梨醇GH/IGF-1GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药ACEI,ARBACEI,ARB低蛋白饮食低蛋白饮食降脂药降脂药氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitEVitE）PKCPKC抑制剂抑制剂TGF TGF 抗体？抗体？PKCPKC抑制剂抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如TolrestatTolrestat）无明确治疗无明确治疗已证明已证明已证明已证明已证明已证明重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚有疑问有疑问不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的降血糖治疗糖尿病肾病的降血糖治疗研究1.Malmo Study1.Malmo Study2.2.Pirart StudyPirart Study3.3.Steno StudiesSteno Studies4.4.Kroc StudyKroc Study5.5.Aarhus StudyAarhus Study6.6.Dallas StudyDallas Study7.7.Kumamoto StudyKumamoto Study8.8.UKPDSUKPDS 以上资料清楚地表明：1.1.良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展2.2.糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病肾病的降血压治疗糖尿病肾病的降血压治疗 糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标先作行为治疗（至多3个月）行为治疗+药物130130-1391408080-8990行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，低盐饮食，适量饮酒 ACEI在糖尿病患者使用的优点l l减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展l l增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢l l阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学l lACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）l l抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAEl l不影响性功能和自主神经功能ACEIACEI:ACEI:SCr 3mg/dl,SCr 3mg/dl,血钾血钾 mmol/Lmmol/L治疗中：治疗中：S Sr r上升上升 30%,50%50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）主要拮抗主要拮抗AT-IIAT-II的的AT1AT1受体受体AT1AT1的主要病理生理作用：的主要病理生理作用：交感神经兴奋，血管收缩交感神经兴奋，血管收缩 促进促进AldAld分泌，钠潴留分泌，钠潴留降压治疗原则降压治疗原则 首选首选ACEIACEI和或和或ARBARB配合小剂量利尿剂治疗，配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率即肌酐清除率25ml/min(25ml/min(血肌酐血肌酐3mg/dl)3mg/dl)3mg/dl)时时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEIACEI及及ARBARB的的降压疗效，但必须注意勿导致脱水。降压疗效，但必须注意勿导致脱水。降压治疗原则降压治疗原则 ACEI ACEI和或和或ARBARB可用到最大推荐剂量。若可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（降压药物：钙通道阻滞剂（CCBCCB）；如仍效差，）；如仍效差，心率快者加心率快者加受体阻断剂或受体阻断剂或及及受体阻断剂，受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类心率慢者改非双氢吡啶类CCBCCB为双氢吡啶类为双氢吡啶类CCBCCB；如降压还不满意，最后加；如降压还不满意，最后加受体阻断剂受体阻断剂 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类降压药种类 对血脂影响对血脂影响 对血糖影响对血糖影响 对血尿酸影响对血尿酸影响 利尿药利尿药 ACEIACEI AT1RAAT1RA *受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?蛋白摄入限制低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d 戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DMT2DM肾病肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降可使肾病进展的危险性下降30%30%。纠正血脂异常DMDM尤其伴肾病者血脂异常多见尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分一组荟萃分析（析（1313项研究，项研究，253253例例DMDM）显示他汀类能降低尿蛋）显示他汀类能降低尿蛋白、保护白、保护GFRGFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。释。靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.2 2.54.5 差 6.0 4.5肾脏替代治疗n n早，早，GFR15ml/minGFR15ml/minn n存在下列情况时可以更早：存在下列情况时可以更早：低血容量低血容量血压难以控制血压难以控制严重的胃肠道症状严重的胃肠道症状营养不良营养不良HD or PD?n n病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临床状况床状况n n医生习惯、病人及家庭支持情况医生习惯、病人及家庭支持情况n n卫生费用偿付政策卫生费用偿付政策n nUSUS：75%HD75%HD，7%PD7%PD，17%17%移植移植HD or PD?n n多数研究认为病人预后、生存质量在多数研究认为病人预后、生存质量在HDHD与与PDPD之间之间无差异无差异n n有部分研究认为有部分研究认为PDPD病人前病人前2 2年的生存率优于年的生存率优于HDHDn n有学者发现先有学者发现先PDPD后改为后改为HDHD者比一直进行者比一直进行HDHD者长期者长期生存率高，因此推荐生存率高，因此推荐DN-ESRDDN-ESRD病人首选病人首选PDPD100 50无症状进展 延缓停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数 GFR 0 10(ml/min)CKD的自然过程与干预结 语n nDNDN的的早期诊断早期诊断-治疗，对延缓或逆转病情治疗，对延缓或逆转病情,改善改善病人预后有重要意义。病人预后有重要意义。n n饮食治疗能延缓早中期饮食治疗能延缓早中期DNDN的进展。的进展。n n积极控制血糖，是控制积极控制血糖，是控制DNDN的必要条件。的必要条件。n n控制控制高血压是高血压是改善改善DNDN患者患者预后主要因素之一预后主要因素之一。ACEIACEI和和ARBARB治疗治疗对对DNDN病人病人具有其具有其独特作用。独特作用。n nDNDN的蛋白尿处理应予以足够重视。的蛋白尿处理应予以足够重视。n n应积极监控应积极监控CVDCVD等并发症。等并发症。Thanks for Your Attention