急性脑血管病的救治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,急性脑血管病的救治,神经内科,胡文立,什么是脑血管病,脑血管病,是脑血管病变引起的脑功能障碍,脑卒中,则是脑循环障碍导致的急性起病的局灶性神经功能缺损的临床事件，症状持续,24,小时以上,动脉粥样硬化,血栓栓塞,脑淀粉样血管病,小动脉硬化,动脉瘤,脑血管病的分类,1,短暂性脑缺血发作,5,高血压脑病,2,脑卒中,6,颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血,7,颅内血管畸形,脑出血,8,脑动脉炎,脑梗死,9,其他动脉疾病,3,椎,-,基底动脉供血不足,10,颅内静脉病、静脉窦,及脑部静脉血栓形成,4,脑血管性痴呆,我国脑血管疾病分类（,1995,年）,短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack,短暂性脑缺血发作,脑动脉一过性或短暂性供血障碍导致的局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍,症状一般持续数分钟到数小时，多在,1,小时内恢复，不超过,24,小时；,不遗留神经功能缺损症状和体征；,常反复发作，症状基本相似,短暂性脑缺血发作,TIA,发生卒中的机率明显高于一般人群,首发,TIA,后,90,天内发生脑卒中者约占,10,20,，一半发生在,24,48,小时内；,TIA,后发生脑卒中的危险因素包括年龄、糖尿病、症状持续时间超过,10,分钟、有肢体无力或言语障碍发作。,TIA,是一急症，需要紧急处理,短暂性脑缺血发作的诊断,确定,TIA,突然发作并快速和完全恢复；,至少持续,2,20,分钟；,所有受累部位的症状常在同一时间出现；,症状应局限在某一局灶神经功能的丧失；,伴头痛症状的可能是,TIA,；,头颅,CT,无梗死灶形成；,鉴别：偏头痛、癫痫、晕厥、美尼埃病等,短暂性脑缺血发作的诊断,系统定位,颈内动脉系统,一过性黑矇；,肢体的麻木、无力或发沉；,失语等,椎,-,基底动脉系统,眩晕、呕吐、复视、视物模糊,交叉性感觉或运动障碍、共济失调、构音障碍、吞咽困难、猝倒等,短暂性脑缺血发作的诊断,寻找可能的病因,血管原因的检查：狭窄、闭塞,颈部和锁骨上窝听诊、测量双上肢血压；,TCD,颈动脉超声,头颅和颈部,CTA,DSA,短暂性脑缺血发作的诊断,寻找可能的病因,心脏检查：房颤、心肌梗死、附壁血栓、卵圆孔未闭,ECG,心脏彩超,经食管超声,短暂性脑缺血发作的诊断,寻找可能的病因,血液和凝血检查：,血常规、肝肾功能、血脂、血糖、纤维蛋白原、,PT,、,APTT,、抗心磷脂抗体、血清免疫学等,颈椎影像学检查：,颈椎正侧位、双斜位,X,线检查,颈椎,CT,颈椎,MRI,短暂性脑缺血发作的诊断,寻找可能的病因,必要的鉴别诊断检查：,头颅,CT,、头颅,MRI,、脑电图、眼震电图、脑干诱发电位等。,在,TIA,患者中能找到的可能病因有,脑供血动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,心脏病变 房颤、瓣膜病、卵圆孔未闭,其他病变 烟雾病、夹层动脉瘤、大动脉炎、抗心磷脂抗体综合征等,短暂性脑缺血发作的治疗,控制和去除危险因素,积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等,纠正可能存在的低灌注,摒弃不良生活习惯,合理治疗心脏疾病,血管狭窄的治疗,短暂性脑缺血发作的治疗,急性期药物治疗,抗血小板药物,阿司匹林，,75,150mg,，每日,1,次,氯吡格雷，,75mg/d,频繁发作,TIA,时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,短暂性脑缺血发作的治疗,急性期药物治疗,抗凝药物,不作为,TIA,患者的常规治疗,对于伴发房颤和冠心病的,TIA,患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）,TIA,患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗,短暂性脑缺血发作的治疗,急性期药物治疗,降纤治疗,TIA,患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,短暂性脑缺血发作的治疗,对存在颈动脉狭窄的病例，可选择,颈动脉内膜剥脱术,颈动脉血管成形术和血管内支架,急性脑梗死,Acute Cerebral Infarction,急性脑梗死,脑梗死，即缺血性脑卒中，是脑血流供应障碍引起的局部脑组织缺血、缺氧性坏死或脑软化。,动脉血栓性脑梗死,脑栓塞,腔隙性脑梗死,脑分水岭梗死,动脉血栓性脑梗死,脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，造成相应供血区血流中断，局部脑组织缺血缺氧、坏死，出现相应的临床症状。,还包括动脉动脉栓塞。,动脉血栓性脑梗死,颈内动脉的血栓,大脑中动脉供血区,脑梗死,颈内动脉闭塞,颈内动脉（,ICA,）闭塞,无症状和,体征、,TIA,或大片脑梗死，临床严重程度不等。,大脑中动脉闭塞,大脑中动脉（,MCA,）闭塞,主干闭塞：,对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲；失语或体象障碍；,意识障碍,。,皮质支闭塞：,上干闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍，以头面部和上肢为著，对侧凝视麻痹或空间忽视。,下干闭塞：精神行为障碍、,Wernicke,失语,中央支闭塞：,对侧偏瘫及偏身感觉障碍，无皮质缺损症状。,大脑中动脉闭塞,3,小时灌注,CT,3,小时普通,CT,24,小时普通,CT,大脑中动脉梗死,大脑中动脉闭塞,4,小时脑梗死,CT,24,小时脑梗死,CT,大脑前动脉闭塞,大脑前动脉（,ACA,）,单侧闭塞,侧支循环代偿良好，临床表现常不完全或无症状。,远端闭塞,对侧偏瘫和偏身感觉障碍，下肢为著，一般无面瘫；可有大小便失禁。,双侧闭塞,精神症状、双下肢瘫、尿失禁，并有强握等原始反射。,椎基底动脉闭塞,椎动脉闭塞：,单侧闭塞可无明显症状,约,10,的患者一侧椎动脉细小，脑干仅由另一侧椎动脉供血，此时可表现为基底动脉主干或双侧椎动脉闭塞的症状。,椎基底动脉闭塞,基底动脉闭塞,基底动脉主干闭塞常引起广泛的脑桥梗死，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、呼吸循环衰竭。,基底动脉分支闭塞会引起脑干和小脑的梗死，表现为各种临床综合征。,椎基底动脉闭塞,Wallenberg,综合征,：,延髓背外侧综合征，小脑后下动脉或一侧椎动脉供应延髓外侧的分支闭塞时发生，表现突发眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤，吞咽困难、声音嘶哑、软腭提升不能和咽反射消失，同侧面,部和对侧偏身痛温觉障,碍，同侧小脑共济失调,和同侧,Horner,综合征。,椎基底动脉闭塞,闭锁综合征,(Locked-in syndrome),：由基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起脑桥基底部双侧梗死所致，病人意识清楚，四肢及面部瘫痪，,不能张口说话,和吞咽，保存,睁闭眼和眼球,垂直运动功能。,椎基底动脉闭塞,基底动脉尖综合征,：由基底动脉顶端、双侧大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉闭塞引起，临床表现为视觉障碍，动眼神经麻痹，意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，瘫痪等。,椎基底动脉闭塞,大脑后动脉血栓形成,皮质支闭塞引起对侧偏盲，有黄斑回避,中央支闭塞引起丘脑梗死，引起丘脑综合征对侧偏身感觉减退、感觉异常、丘脑性疼痛和锥体外系症状。,椎基底动脉闭塞,小脑梗死,由小脑上动脉、下前或下后动脉闭塞引起，可伴脑干损害。表现为偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平衡障碍，眼球震颤、眩晕、呕吐，可出现颅高压症状。,急性脑梗死的救治,院前处理,脑卒中是一急症,应该受到像急性,心肌梗死和外伤,一样的紧急处理,时间就是大脑,每延迟治疗,1,分钟，将多丧失,200,万神经细胞,急性脑梗死的救治,紧急诊断和评估,病史和体格检查是基础；,脑,CT,（发病,6h,内首选）；,MRI,检查；,心脏检查（,ECG,、心脏超声）；,化验检查（血糖、电解质、血常规、,PT,、,APTT,和肝肾功能检查）,血管成像（,TCD,、,MRA,CTA,和,DSA,）,急性脑梗死的救治,一般治疗气道、通气支持和给氧,平卧有助于脑灌注；,维持呼吸道通畅，必要时气管插管；,监测脉氧饱和度，应大于,95%,。,急性脑梗死的救治,一般治疗,卧床休息，一旦病情稳定即早期开始活动,(,减少肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞和褥疮的可能性,),体位变化,(,变为坐位和立位,),时密切观察,瘫痪肢体全关节活动范围的被动运动,预防褥疮,(,经常性翻身、应用气垫床,),避免跌倒,急性脑梗死的救治,发热,卒中后发热与神经功能预后不良相关，其病死率和致残率明显增高,相对的，低温可减少住院病人的病死率,体温每降低,1,，功能恢复良好的可能性增加一倍,对发热病人必须明确原因并积极处理,急性脑梗死的救治,高血压,非常普遍，可由脑卒中本身、应激、疼痛、既往高血压史、低氧的生理反应、颅内压增高以及膀胱充盈等引起,降低血压可能减轻脑水肿及出血性转化的风险，但也可能减少缺血半暗带的灌注从而加重脑缺血,急性脑梗死的救治,高血压,处理相应状况，如休息、止痛、降颅压、环境安静、排空膀胱等，血压通常会自行下降，而不需要药物治疗。,当,SBP220mmHg,或,DBP120mmHg,，给予缓慢降压治疗,微输液泵给予拉贝洛尔、亚宁定、硝普钠等，也可用口服药物，如卡托普利等,急性脑梗死的救治,急性缺血性卒中,不进行溶栓治疗,的降压方法,血压水平,(mmHg),治疗方法,收缩压,220,或舒张压,220,或舒张压,121,140,拉贝洛尔,10-20 mg,IV,1-2 min,，每,10 min,可重复或加倍使用，最大剂量,300 mg;,或者尼卡地平,5 mg/h,静滴，每,5 min,增加,2.5 mg/h,直至最大剂量,15 mg/h,，直到达到预期效果,;,目标是使血压降低,10%,15%,舒张压,140,硝普钠,0.5g/(kg.min),静滴，需要连续监测血压,;,目标是使血压降低,10%,15%,美国,2003,急性缺血性脑卒中早期处理指南,急性脑梗死的救治,急性缺血性卒中,进行溶栓治疗,的降压方法,血压水平,(mmHg),治疗方法,溶栓前,收缩压,185,或舒张压,110,拉贝洛尔,10-20,mg,IV,l,-2 min,，每,10 min,可重复或加倍使用,;,或硝酸甘油贴膜,1-2,英寸,;,如血压未降低或不能维持在预期水平,(,收缩压,185,和舒张压,110),，则不能进行,rtPA,溶栓治疗,溶栓中和溶栓后,1,监测血压,每,15 min,测血压,1,次，共,2h,，然后每,30 min,测血压,1,次共,6h,，然后,lh,测血压,1,次共,16 h,2,舒张压,140,硝普纳,0.5g/(kg.min),静滴直至理想血压,3.,收缩压,230,或舒张压,121140,拉贝洛尔,10,mg,IV,l,-2 min,每,10 min,可重复或加倍使用，最大剂量,300 mg;,或初始剂量团注后,2-8mg/min,静滴,;,或者尼卡地平,5mg/h,静滴，每,5min,增加,2.5mg/h,直至最大剂量,15mg/h;,如血压仍未控制，考虑用硝普钠,4.,收缩压,180,230,或舒张压,121,140,拉贝洛尔,10,mg,IV,l,-2 min,，每,10 min,可重复或加倍使用，最大剂量,300 mg;,或初始剂量团注后,2-8 mg/min,静滴,美国,2003,急性缺血性脑卒中早期处理指南,急性脑梗死的救治,低血压,罕见，如存在，必须查明原因，如,AMI,、主动脉夹层、胃肠道出血等,在发病最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。,治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，如这些措施无效，可用血管加压药，如多巴胺。,急性脑梗死的救治,低血糖,临床表现可与脑卒中相似，严重低血糖本身也可引起脑损伤,快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要，有时纠正血糖可至症状迅速改善乃至消失,10,20,的葡萄糖口服或静脉,急性脑梗死的救治,高血糖,高血糖与脑卒中预后不良明显相关,合理的目标值：,300mg/dl,监测血糖浓度，避免静脉输含糖液体，如血糖浓度非常高，在液体中加胰岛素。,避免过度积极治疗，以免液体转移、电解质紊乱和低血糖。,急性脑梗死的救治,溶栓治疗,急性脑梗死最重要的治疗就是恢复缺血区及缺血半暗带的血流。,急性脑梗死的救治,溶栓治疗,静脉溶栓,动脉内局部溶栓,静脉溶栓合并动脉内局部溶栓,血管内机械溶栓治疗,阿昔单抗、阿加曲班等与溶栓药物合用,急性脑梗死的救治,rt,-PA,静脉溶栓,rt,-PA,于,1996,年被批准用于急性缺血性脑卒中的治疗（,主要依据：,NINDS,rt,-PA,试验,）,我国于,2006,年发表,临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke,rt,-PA Stroke Study Group.,N,Engl,J Med,1995;,333:,158187,重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中共识专家组,.,中华内科杂志,2006,；,45,：,613,14,急性脑梗死的救治,NINDS,rt,-PA,静脉溶栓试验,共纳入起病,3h,内的,624,名患者，随机给予静脉,rt,-PA,或安慰剂,两组患者,24h,的神经功能改善无区别，但,rt,-PA,治疗组,3,月时的转归明显好于安慰剂组,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke,rt,-PA Stroke Study Group.,N,Engl,J Med,1995;,333:,158187,NINDS,rt,-PA,试验,3,月时改良,Rankin,评分结果,改良,Rankin,评分,0,（无症状）,6,（死亡）,急性脑梗死的救治,缺血性卒中患者,rtPA,治疗的选择标准,神经功能缺损由缺血性卒中引起,神经体征不能自然恢复,神经体征较严重且不是孤立性的,神经功能重度缺损的患者慎用,排除,SAH,症状出现,3h,内进行治疗,最近,3,个月无头部创伤和卒中病史,最近,3,个月无心肌梗死,最近,21 d,无胃肠道或泌尿道出血,最近,14d,无重大手术,最近,7d,无不可压迫部位的动脉穿刺,无颅内出血史,血压不高,(,收缩压,185 mmHg,，舒张压,1,3,大脑半球,),患者或家属理解治疗的可能危险性和益处,急性脑梗死的救治,溶栓时间窗的判断,起病时间的准确判断至关重要,清醒无失语的患者一般能提供准确发病时间,失语或昏迷患者的发病时间为最后一次被见到无症状的时间,睡眠起病的患者，入睡时间为起病时间,表现为轻微症状然后进展的卒中，出现轻微症状的时间为起病时间,临床表现为,TIA,的患者，症状完全恢复后症状再发，则以第二次出现症状的时间为起病时间,急性脑梗死的救治,急性缺血性卒中静脉,rtPA,治疗方案,rtPA,0.9 mg/kg(,最大剂量,90mg),，静脉团注,10%(1min),，余剂量静滴（,60 min,）,患者,送入,ICU,或卒中单元监护,定期,神经功能评估，静滴,rtPA,过程中,1,次,/15 min,，随后,6h1,次,/30min,，,1,次,/1h,至开始治疗后,24 h,如果,患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，立即停药，紧急进行,CT,扫描,最初,2h,内测血压,1,次,/15min,，随后,6h1,次,/30 min,，然后,1,次,/h,至开始治疗后,24 h,如果,SBP180mmHg,或,DBP105mmHg,，增加测量血压的频率,;,给予降压药使血压维持在或低于这一水平,如果,DBP105,120mmHg,或,SBP180,230 mmHg,，拉贝洛尔,10 mg IV l-2 min,，每,10 min,可重复或加倍，最大剂量,300mg;,或初始剂量团注后按,28 mg/min,的速度持续静滴,如果,DBP,为,121140mmHg,或,SBP230mmHg,，给予拉贝洛尔,10 mg,IV,12min,，每,10 min,可重复或加倍，最大剂量,300mg;,或初始剂量团注后按,2,8 mg/min,的速度持续静滴,;,如血压仍不能控制，考虑用硝普钠,如果,DBP 140 mmHg,按,0.5 mg/(kg.min),的速度开始输注硝普钠,胃管,、留置尿管或动脉内测压导管应延期放置,急性脑梗死的救治,rt,-PA,静脉溶栓,治疗越早,获益越大,发病,2h,内溶栓的病人获益最大,发病,4.5h,后溶栓似乎无效,3,4.5h,时间窗的溶栓仅用于临床研究,The ATLANTIS,ECASS,and NINDS,rt,-PA Study Group Investigators.Lancet 2004;363:76874.,EUSI writing committee.,Cerebrovasc,Dis,2003;16:31137.,急性脑梗死的救治,rt,-PA,静脉溶栓,3,小时以上病人的溶栓,起病,3,6h MRI,检查存在,PWI,DWI,失匹配的患者,rt,-PA,治疗可能获益,CT,灌注成像亦可帮助筛选,3h,以上的病人,Kohrmann,M,et al.Lancet,Neurol,2006;5:66167.,Albers GW,et al.Ann,Neurol,2006;60:50817.,急性脑梗死的救治,Keith W,Muir,et al.,Lancet Neurol 2006;5:75568,Top:MCA,深部供血区小的,DWI,损害，,MRA,上显示,MCA,近端闭塞,Bottom:MCA,供血区大的,DWI,损害，,MCA,近端几近闭塞，,7,天后的,DWI,损害与最初的灌注损害面积相近,急性脑梗死的救治,rt,-PA,静脉溶栓,80,岁以上病人的溶栓,通常临床研究均不包括,80,岁以上的老人,这些老人一般预后非常差，但这可能是由于其他的合并症而非年龄本身引起,对这些人的溶栓治疗可能也是安全的，并且不增加出血性转化的风险,van Oostenbrugge RJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:37577.,急性脑梗死的救治,rt,-PA,静脉溶栓,症状轻微病人的溶栓,症状轻微的病人的预后并不一定就好,这些病人应用,rt,-PA,治疗后预后会更好,对症状改善的病人治疗，,rt,-PA,可能是安全的,严重神经功能障碍的病人，虽然出血的风险增加，但其仍从,rt,-PA,治疗获益,van Oostenbrugge RJ,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:37577.,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke,rt,-PA Stroke Study Group.N,Engl,J Med 1995;333:158187,急性脑梗死的救治,动脉溶栓,可通过微导管在闭塞的部位进行局部溶栓,可用的药物有尿激酶、尿激酶原及,rtPA,等,优点：可直接显示闭塞血管、评价侧枝循环、用药量小、时间窗较宽等,目前仍为研究性质,影像学指导下发病,6h,内的急性前循环脑梗死的处理流程,急性局灶性神经功能障碍,CT,平扫（或,T2*MRI,）,无急性,ICH,证据,急性,ICH,DWI/PWI/MRA,(,或,CT,灌注成像,/CTA),不溶栓,显著的,PWIDWI,失匹配,无显著失匹配,MCA,近端或分枝闭塞,ICA,远端“,T”,闭塞,存在低灌注,无低灌注,IV/IA,溶栓,IA,或,IV,并,IA,或机械碎栓,不溶栓,存在广泛,DWI,损害,无广泛,DWI,损害,考虑减压手术,考虑溶栓,Keith W,Muir,et al.,Lancet Neurol 2006;5:75568,急性脑梗死的救治,溶栓治疗的并发症出血性转化,rtPA,治疗与有症状颅内出血（,sICH,）有关，有时可能是致死性的,NINDS:rtPA,组,sICH,为,6.4%,对照组,0.6%,急性脑梗死的救治,溶栓治疗的并发症出血性转化,预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗,NIHSS20,，出血风险,17,，,NIHSS,10,，出血风险,3,对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要,抗凝药和抗血小板药应在,rtPA,治疗,24h,后才应用,急性脑梗死的救治,溶栓治疗的并发症出血性转化,CT,上脑缺血早期征像对溶栓后出血性转化有预测价值,（,6,小时溶栓的出血风险增加）,左,MCA,高密度征,点征,左基底节低密度（红箭）,皮层水肿（蓝箭）,急性脑梗死的救治,可疑颅内出血,（头痛、神经功能恶化、意识障碍）,停止,rtPA,输注,立即头颅,CT,血常规、凝血指标,准备,6,8,单位冷沉淀物,准备,6,单位血小板,CT,证实出血,核对化验、给予冷沉淀物、血小板等、通知神经外科大夫,继续,rtPA,输注,是,否,sICH,处理流程,Aslam,M,Khaja,et,al.Lancet,2007;369:31930,急性脑梗死的救治,抗凝治疗,早期应用快速起效抗凝药不会降低早期卒中复发的危险性,紧急应用抗凝药不会增加急性缺血性卒中后转归良好的可能性,对房颤患者可用抗凝治疗,合并颅内血管狭窄的患者，低分子肝素有效,对于瘫痪程度重，需长期卧床的患者应小剂量皮下抗凝预防静脉血栓,急性脑梗死的救治,抗血小板药物,疗效肯定，在发病,48,小时内给予可降低病死率和致残率,IST,观察阿司匹林,300mg/d,，,14,天时可明显减少复发，出血风险不增加,中国急性卒中研究（,CAST,）观察阿司匹林,160mg/d,，可明显减少卒中复发，但出血增加,急性脑梗死的救治,抗血小板药物,紧急应用阿司匹林的严重出血并发症的危险性较低，远远低于抗凝药或溶栓药,阿司匹林主要益处似乎是预防复发，故卒中后,24,48h,应用阿司匹林来降低死亡和残疾是合理的,急性脑梗死的救治,降纤治疗,降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶蛋白活性，抑制血栓形成。,巴曲酶（疗效肯定）,国产降纤酶,安克洛酶（相当于溶栓药）,急性脑梗死的救治,扩容、血管扩张和诱导高血压,用于急性缺血性卒中的研究结果通常是阴性的,有加重心肌缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、颅内出血、高血压脑病或脑水肿的危险，需要密切观察和进行心血管监测,急性脑梗死的救治,神经保护剂,尼莫地平,阴性,替拉扎特,阴性,兴奋性氨基酸拮抗剂,阴性,神经营养因子,阴性,钙蛋白酶抑制剂,阴性,神经节苷酯,阴性,巴比妥,阴性,前列环素,阴性,阿片类拮抗剂,阴性,氨茶碱,阴性,受体阻滞剂,阴性,血管加压治疗,阴性,抗细胞内粘附分子抗体,阴性,芦贝鲁唑,阴性,磷苯妥英,阴性,恩莫单抗,阴性,基本成纤维细胞生长因子,阴性,萘呋胺酯,阴性,镁,研究中,硝酸甘油,研究中,星形胶质细胞抑制剂,(ONO-2506),研究中,5,羟色胺激动剂,(,repinotan,),研究中,急性脑梗死的救治,TACI,PACI,POCI,LACI,OCSP,分型及治疗原则,急性脑梗死的救治,TACI,抗脑水肿降颅压,时窗内有适应证紧急溶栓,重症监护,面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术,急性脑梗死的救治,PACI,时窗内的积极溶栓,有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压,很少需要手术处理。,急性脑梗死的救治,POCI,积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽,有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压,中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和,/,或后颅凹去骨瓣减压术,急性脑梗死的救治,LACI,缓和改善脑血循环,合并大血管病变者降压时要慎重、缓和,有指征时扩容升压,结构影像分型及治疗原则,大（灶）梗塞：,超过一个脑叶，横断面最大径,5cm,以上,主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓,中（灶）梗塞：,梗塞小于一个脑叶，横断面最大径,3.1,5cm,主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理,结构影像分型及治疗原则,小（灶）梗塞：,横断面最大径,1.6,3cm,之间,主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压,腔隙梗塞：,横断面最大径,1.5cm,以下,主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和,谢谢,