脑出血治疗进展.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血的治疗进展,同济医院神经内科,骆翔,2010.3.23,总体原则,重症监护和生命支持,:,护理不足和缺乏生命支持（不施行心肺复苏）是最常见的死亡原因（68%）。,选择针对多个可干预因素（血肿体积、脑室内出血、血肿扩大）的、设计良好、多模式的治疗策略。,早期评估和处理,呼吸支持、血压控制、颅内压控制、抗凝逆转,通常开始于急诊室,约30%的,幕上出血,和几乎所有的,脑干,或,小脑出血,患者出现意识障碍加重或球麻痹，需要,气管插管,。,早期评估和处理,迅速恶化、有占位效应、影像学提示阻塞性脑积水紧急外科会诊考虑行,脑室内置管,或者,手术清除血肿，,同时使用,过度通气,、,甘露醇,。,发病后24h神经功能恶化及心血管不稳定最常见，因此，须在专门的,ICU,中反复进行,神经功能评估,及,血流动力学,监测。,早期止血,活化的重组因子VII：,促进局部止血和限制血肿扩大。但并没有显示出更好的神经功能预后，所以，其他治疗（如稳定后的外科手术清除血肿）仍然有必要。,脑室出血和脑积水,都提示预后不良。,脑室外引流可降低颅内压，但持续引流增加感染机会，血凝块可堵塞导管。,纤溶剂Q12h,+,脑室引流,与单纯脑室外引流相比，可以加速血肿清除。,内镜下脑室内血肿清除有一定疗效。,外科血肿清除术,手术指征：,1.,脑叶出血,和,皮质表面血肿在1cm以内,（大多可以从外科手术中获益）；,2.神经功能迅速恶化。,外科血肿清除术,欧、美卒中协会指南建议：,不推荐,在96h内对幕上血肿常规使用传统开颅术，但是推荐用于表面直径3cm）但病情恶化；,2.,脑干受压,；,3.,脑室受压伴脑积水,。,应通过颅内压监测、神经功能评估、CT扫描等手段避免持续的颅高压。,神经保护剂,尚无临床试验证实安全有效的神经保护剂。,癫痫,癫痫发作与神经功能恶化、中线移位增加、预后不良相关。,脑叶出血,和,有癫痫发作的脑出血,患者推荐,30天的预防性抗癫痫,治疗；脑出血2周后有癫痫发作者再次发作风险高，可能需要长期预防性使用抗癫痫药物。,并发症的处理,胃出血,：30%,预防性使用H2受体阻滞剂或胃黏膜保护剂（硫糖铝）可以降低发生率。,并发症的处理,深静脉血栓形成,：在最初2周内，超声检查40%。,神经功能缺失严重、D-D二聚体浓度增高者发生深静脉血栓的风险最大。,间歇性空气压缩,：用于,所有脑出血,患者。,并发症的处理,第7届美国胸科医生协会推荐：,脑出血患者若神经功能稳定，可在,发病第2天,皮下注射,小剂量肝素,或,低分子肝素,；,一旦形成深静脉血栓，对于肺栓塞高危者应立即给予相应处理：,下腔静脉过滤装置,或,5-10天的足剂量低分子肝素,（接着进行3个月的小剂量低分子肝素抗凝）可替代华法林。,并发症的处理,10%的重症,脑出血患者需要,气管切开,，早期气管切开可以减少呼衰风险和长期依赖机械通气的风险。,目前欧、美脑卒中指南建议,退热药物控制发热，,急性期,皮下注射胰岛素,控制,高血糖,。,与口服抗凝剂相关的脑出血,在发病后2h内联合,VitK、,凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆,和,重组因子VIIa,(,fVIIa,)。,快速逆转INR，为神经功能恶化的脑出血患者紧急,手术创造条件。这类患者如果伴有明显的中线移位,（伴或不伴颞叶钩回疝）在INR逆转后紧急手术65%,可获益。,关于是否重新开始抗凝尚存争议。两个指南都建议：对于血栓栓塞风险高的患者在口服抗凝剂继发的脑出血后第714 d可以开始再使用华法林。,