多系统器官功能障碍1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多器官功能障碍综合征（MODS）,中国医大一院重症医学科,1,在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推移，威胁患者生命的主要问题也在演变,30年代,，致命的主要问题是,休克,。,40-50年代,，为急性肾功能衰竭(,ARF,)。,60年代,，是成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）。,70年代,，逐渐提出多系统器官衰竭（Multiple organ failure,MOF,）的概念，并制定了相应的诊断标准，在80年代和90年代初，这一名称得到了广泛地采用。,2,MODS,的研究,历,史分,为,三个主要,阶,段,70,年代中期到,80,年代中期：,“,多系,统,器官衰竭,”,（,MSOF,）或多器官衰竭（,MOF,）来表达,MODS,，并,归,咎于未能控制的,严,重感染。,器官衰竭相伴随的全身炎症反,应,的名称,脓,毒症（,sepsis,）,“,败,血症,”(,septicemia,),、,“,菌血症,”(,bacteremia,),控制和治,疗,感染是,这,个,时,期治,疗,的根本措施。,但,这种,以,严,重感染,为,全身炎症和,MODS,发,病基,础,的,观,点却受到随后一系列,现,象的,质,疑：,3,临,床上,约,半数，尸,检,中近1/3,的,MODS,病人并无,明确的感染灶；,有效地控制感染并不能完全遏制,MODS,的,发,展；,用无菌的酵母多糖激活,补,体可以在,实验动,物模,拟,出与人,类,相似的,脓,毒症或MODS,的,临,床表,现,；,实验,中使用抗炎治,疗,可以减,轻脓,毒症和MODS,并改善,动,物的存活率。,4,2,80,年代中期至,90,年代中期：,多,种,和大量的促炎,细,胞参与全身炎症反,应,和,M,ODS,的,发,生和,发,展，而感染只是通,过细,菌内毒素刺激,这,些,细,胞素,产,生,间,接,发挥,作用。,5,90,年代后期,凝血功能紊乱在,脓,毒症和,MODS,病因学中的作用有了更深刻的,认识,DIC,视,作与免疫功能紊乱具有同等的重要性。,死于,脓,毒症和MODS,的尸,检资,料,显,示其中、小血管内往往有与,纤维,蛋白沉,积,有,关,的缺血和坏死；,实验,和,临,床研究,证,明抗凝,剂,可以改善,脓,毒症和MODS,的,预,后。,6,MODS可累及到的器官或系统,循环系统循环衰竭（休克）,肾脏急性肾衰竭,呼吸系统急性呼吸衰竭、ARDS,肝脏急性肝功衰竭,血液系统血液功能衰竭、DIC,胃肠道胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊炎、中毒性肠麻痹等）,神经系统神经系统功能衰竭,免疫系统免疫功能衰竭,代谢 代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮质功能不全等）,9,MODS的流行病学,患病率：美国14%，协和,医院32.1%,衰竭器官：,协和医院调查：,呼吸（81.7%）、,循环（81.4%）、,中枢神经系统（55.5%）、,胃肠道（39.8%）、,肾脏（38.4%）、,肝脏（17.9%）、,血液系统（11.2%）。,器官功能障碍,术后天数/d,全身性感染,呼吸衰竭,肝脏功能衰竭,胃肠道功能衰竭,肾脏功能衰竭,2.6,2.3,5.7,9.9,11.6,器官衰竭顺序：外科急诊手术,后并发感染,10,MODS病死原因,衰竭系统或器官,病死构成比（%）,循环功能衰竭,中枢神经系统功能衰竭,心功能衰竭,呼吸功能衰竭,血液系统衰竭,肾衰竭,肝功能衰竭,43.1,18.0,17.4,10.8,6.0,3.0,1.8,11,发病基础,1 创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、失液成分多；,2 各部位感染性病变造成严重脓毒症；,3 各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后；,4 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤；,5 其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等。,12,病人原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS,（1）慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性,肾病等；,（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂,（皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等。,此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失宜，也是MODS的诱因。,13,MODS特点,MODS,往往是由较严重的病损所触发,致病因素不是导致器官损伤的直接原因,演变过程呈,序贯性,和,渐进性,加重为特点,从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上,有一定的间隔,14,发病机制,15,Infectious Causes,Noninfectious Causes,Body Defense,Anti-inflammatory Response,Pro-inflammatory Response,16,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定,(,homeostasis,),17,促炎反应,抗炎反应,全身炎症反应综合征,18,全身性炎性反应综合征,（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）,SIRS的概念是在1991年8月美国肺病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）举行会议上正式提出的。,SIRS是各种损伤引起机体对多种细胞因子和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的一种临床过程。,19,原 因：,感染性：,脓毒血症（Sepsis）,非感染性：多发性创伤,休克,急性胰腺炎,烧伤,组织缺血和再灌注损伤,20,SIRS的临床特征主要为：,过度的或未受控制的炎症反应,表现为各种致病因子引起体内多种炎症介质的过度释放，并导致局部和全身的炎症反应。,2.,高动力循环状态,表现为心输出量增加和外周阻力增高。,3.,持续高代谢状态,表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳,酸升高，蛋白分解加速。,4.,高凝状态,21,SIRS的诊断：,1.体温 38,C 或 90 次/分,3.呼吸 20 次/分 或过度通气,PaCO,2,12,10,9,/L,或2.5L/(min.m,2,)。,在血液动力学监测下（如CVP、PCWP），进行血容量的补充，使PCWP保持在15-18mmHg，MAP达60-80mmHg，SvO,2,65-70%,必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持。,53,(2).,机械性通气（呼吸机）的支持：,目的：保持机体稳态平衡，充分供氧和CO,2,排出，避免,扩大肺损伤和影响肺组织的修复,。,应注意：,避免氧毒性，FiO,2,60%，提高平均气道压；,恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEP（20分，死亡率为100%。,69,Marshall MODS严重程度评分法,器官,系统,评分,0,1,2,3,4,呼吸(PaO,2,/FiO,2,),300,226-300,151-225,76-150,75,肾(血肌酐umol/L),100,101-200,201 350,351-500,500,肝(胆红素umol/L),20,21-60,61-120,121-240,240,心血管(PAR),10.0,10.1-15,15.1 20.0,20.1 30.0,30,血液(血小板,10,9,/L),120,80-120,51-80,21-50,20,神经系统,(GCS),15,13-14,10-12,7-9,6,70,衰竭器官数量,死亡率,1,15%30%,2,45%55%,2(其中有肺或肾),80%,3(重要器官)7天,几乎100%,死亡率与衰竭器官数目的关系,71,ICU,研究中的成功结果,纠正缺乏,?,低剂量激素在感染中的应用,Annane et al JAMA 2002,恢复最佳的凝结能力,?,感染时活化蛋白,C,Bernard et al NEJM 2001,恢复最佳循环状态?,感染时早期治疗目标,Rivers et al NEJM 2001,恢复最佳物质运输?,胰岛素和严格血糖控制,Van den Berghe et al NEJM 2001,72,谢谢,73,指标 血液透析 腹膜透析 CRRT,血流动力学的稳定性 +,水的清除 +,代谢性酸中毒的纠正 +,肠内和肠外营养支持 +,溶质清除率,小分子（Mr,500,）+,血管通路的并发症 +,对抗凝的要求 +,复杂性 +,CRRT与血液透析、腹膜透析的比较,74,