常规机械通气课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LYM,常规人工通气的临床应用,危重症监护中心,LYM,机械通气的定义,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，,发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以,机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的,过程,机械通气的适应症(1),任何原因引起的呼吸衰竭,肺氧合衰竭,I,型,泵通气衰竭,II,型,引起急性呼吸衰竭的临床因素,呼吸性因素,吸入胃内容物,肺炎,肺挫伤,浓烟/化学烟雾吸入,溺水,局部缺血-再灌注,引起急性呼吸衰竭的临床因素,非呼吸因素,脓毒败血症,严重外伤/休克,大面积烧伤,脂肪栓塞,DIC,大量输血/输液,急性胰腺炎,颅脑外伤/,ICP,升高,机械通气的适应症(2),麻醉,术后观察（如心脏手术后）,严重心脏疾患（如,LVF、,心跳骤停）,肺实质的呼吸疾病,中枢神经系统受损（颅内压升高等）,神经肌肉疾患,（格林-巴利综,合症）,服用过量药物,极度衰竭,胸廓疾患,人工通气的适应症(3),基本临床证据:,自主呼吸难于维持正常通气,pH,是可靠的依据,高流量供氧仍出现低氧血症,PaO,2,50%,动脉血气分析提示呼吸衰竭,机械通气的目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气,改善气体交换功能，保障组织氧合,减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳,维持循环及心功能稳定,机械通气治疗的参考因素,临床相关因素,清醒患者的合作,基础疾病,成功撤机的可能性,是否多脏器功能衰竭,既往对通气的反应,机械通气的生理效应,正压通气,呼吸系统：双相的改变,气压伤 容量伤：气胸 纵膈气肿,循环系统：静脉回流减少,充血性心功能不全：改善,低血容量：休克补充血容量,其他系统：肝 肾 消化.,机械通气治疗的禁忌症,肺大疱和肺囊肿,气胸和纵膈气肿,气管食道瘘,咯血,活动性肺结核,休克,人工通气的发展历史,无创通气,无创负压通气,无创正压通气,有创正压通气,常规人工通气,呼吸机的基本工作原理与应用呼吸生理,基本工作原理,动力:,电力 压缩气体 电力+压缩气体,气动呼吸机:,动力源:压缩气体,控制系统:压缩气体,减压阀 高阻力活瓣,基本工作原理,供气装置,折叠储气囊/气缸,呼吸机的调控系统,安全阀,呼气阀,空氧混合器,基本组成,基本功能,产生呼吸机的驱动力,调节吸气时间及吸气量,完成吸气向呼气的转化,呼气时间、气流和压力的调节,完成呼气向吸气的转换,次级功能,调节,FiO2,加温加湿,压力安全阀,基本组成,通气方式的调节和实施,附属功能,报警系统,监测系统,记录系统,肺总容量与分段肺容量,吸气量(,IC),补气量(,IRV),潮气量(,TV),补呼气量(,ERV),肺残气量(,RC),功能残气量(,FRC),肺活量(,VC),肺总容量(,TLC),肺总容量与分段肺容量,肺残气量(,RC)：,最大呼气后肺内残留的气量,功能残气量(,FRC)：,平静呼气后肺内残留的气量。,FRC=RC+ERV:FRC,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响,如果没有,FRC，,呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流,FRC,增加提示肺泡扩张，,FRC,减少说明肺泡缩小或塌陷,肺总容量与分段肺容量,肺活量(,VC)：,最大吸气后能呼出的最大气量。,VC=IRV+TV+ERV。,正常成人4500毫升,肺总容量(,TLC)：,肺内所含的气量,TLC=VC+RC,正压通气与 自主呼吸差别,自主呼吸,胸腔容积扩大,胸腔内压下降,胸内负压梯度由上至下增加,气流选择性地进入灌注良好的肺底部,通气/灌注比例匹配,正压通气,胸腔内在整个呼吸周期保持正压,气流受到的阻力较小,气体常分布于肺的非依赖,灌注不良的区域,通气/灌注不匹配,自 主 吸 气,容量改变,压力差别,气体流量,机 械 通 气,压力差别,气体流量,容量变化,通气模式的选择,关 键 词,压力,Pressure,流量,Flow,时间,Time,容量,Volume,基本调节参数,模式,潮气量/压力,流速,频率 吸气/呼气时间 吸呼比,吸入氧分数/浓度,监测/报警系统,通气模式传统分类按吸呼转换,定容型,定压型,定时型,混合型,流量转换（新模式）,通气模式分类按辅助程度,控制通气：如容量控制,辅助通气：,SIMV，PSV,自主呼吸：,CPAP,各种通气模式,Assist/Control Ventilation,(A/C),Volume Controlled Ventilation/Pressure Controlled Ventilation,(VCV/PCV),Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,(VC-SIMV/PC-SIMV),Spontaneous,Pressure Support Ventilation,(PSV),Continuous Positive Airway Pressure/Positive End-Expiratory Pressure,(CPAP/PEEP),通气模式的合理选用,了解参数特点：,触发，转换，容量，流量，时间，压力,（呼吸机之间的不同）,了解病人的病理生理特点,密切观察,深入的临床研究,Assist/Control,辅助/控制通气,呼吸的调节由临床医师预设,:,Tidal volume,:,潮气量,Flow rate and waveform,:,流速及波形,Back-up respiratory rate:,备用频率,机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供,:,Time,Pressure,SIMV:,同步间歇指令性通气,机器控制呼吸与自主呼吸的结合,常由患者触发指令性通气(同步),由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率,Time,Pressure,Synchronized machine breath,Patient effort,压力控制通气,定义:,由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间.送气流速根据患者的需要改变.,医护人员预设吸气压力、吸气时间、,I/E,比及呼吸频率,潮气量依据患者的胸肺顺应性与,阻力变化,送气流速波形位减速波,压力控制通气,容量控制与压力控制的比较,容量调节通气,容量恒定,吸气压力可变/可调,吸气流速恒定,吸气时间由预设的流速和潮气量决定,压力调节通气,容量可变/可调,吸气压力恒定,吸气流速可调/可变,吸气时间由临床医师决定,压力支持通气,定义,由自主呼吸触发的正压通气，流速方式为减速波，支持压力预设，当送气流速降低到预定值转换为呼气,具有正常(良好)的中枢驱动功能,辅助自主呼吸达到预设压力水平,由患者决定呼吸频率、吸气时间、峰值流速和潮气量,压力支持通气,目标,克服吸气气流进入人工气道及呼吸机管道所需的阻力作功,改善患者与呼吸机的同步性,增加自主呼吸的潮气量,10,cm,Time,Pressure,压力支持通气,优点:,患者控制频率、潮气量、呼吸周期,同步性好，患者舒适,可减少呼吸作功(,WOB),缺点:,患者病情变化时可能未能提供足够的通气支持,顺应性/阻力改变时可能导致疲劳,不管患者的驱动改变通气支持保持恒定,压力支持通气（PSV）,吸气辅助性,压力限制性,流量可变性,病者吸气用力,PSV,水平,呼吸有效顺应性,Vt，Flow，Ti,PSV应用指征,（前提：有自主呼吸）,人工气道过细,呼吸肌肉无力（如,COPD）,自主呼吸时有明显心肺窘迫,HR，BP，RR，,辅助呼吸肌肉，反常呼吸,人机对抗,PEEP,定义,在呼气终末时与气道施以一恒定的正压使之不能回复到大气压的水平,P,ositive,e,nd,e,xpiratory,p,ressure,呼气终末正压,常与其他的通气方式联合应用:如,A/C,SIMV,或,PCV+PEEP,在自主呼吸中应用时称为:,CPAP,持续气道内正压,PEEP,通过增加功能残气量(,FRC),改善氧合,使萎陷的肺泡复张,肺泡扩张 顶托作用,使肺内水重新分布:肺泡内,血管间隙,5,cm H,2,O,PEEP,CPAP,定义,在整个自主呼吸周期提供恒定的,正压气流,C,ontinuous,p,ositive,a,irway,p,ressure,并不提供吸气辅助,需要主动的呼吸驱动,与,PEEP,产生相同的生理学效应,PEEP/CPAP,适应症,预防和/或治疗肺不张,改善氧合,可能(潜在)的副作用:,由于胸腔内压上升使心输出量下降,气压伤,引起颅内压升高,敏感度,敏感度的设定反映了触发的水平,触发水平是呼吸机内传感器确认患者对机器触发努力的程度,当患者的触发努力被感知,呼吸机提供,气流,常用触发方式:压力触发或流速触发,常用通气模式,定容或定压下:,控制,CMV(Control,或,IPPV),辅助,Assist,辅助/控制,A/C,间歇指令通气,IMV,同步间歇指令通气,SIMV,持续气道正压通气,CPAP,辅助模式:,呼气末正压,PEEP,压力支持,PSV,深呼吸(叹气),SIGH,其它通气模式:,最小分钟通气量模式,MMV,双水平气道正压通气,BiPAP,压力增强模式,P/A,容量支持通气,VS,流量/容量增强,F/A,气道压力释放通气,APRV,压力调节容量控制,PRVC,高频通气,HFV,基本通气参数设定,吸入氧分数(,FiO,2,),根据血氧饱和度监测,目标,:90%),为目标,Pplat,不宜超过35,cmH2O(TV 5ml/Kg),为降低,Ppalt，,可采用,PHV,合适的,PEEP,水平,维持,SaO290%,的最低,FIO2,为保证氧合：镇静、肌松、体位、,Hb,气道阻塞性疾病,模式:尚无最佳模式,建议选用最熟悉者,流速:尽量调节至满足患者的要求,监测:尽量减低,PEEPi,最低的分钟通气量,足够呼气时间,适当使用低水平的,PEEP,控制,Pplat,可能降低气压伤,清醒患者中应用,VCV,可能引起过度充气,人工通气时的重要参数,容量：潮气量，分钟通气量,压力：吸气相，呼气相，改变的形式,流量及其形式,时间：吸气时间，呼气时间（,I/E）,频率,其它：如,FiO,2,等。,小 结,人工通气的适应症包括早期呼衰或已出现呼吸衰竭.,由于患者间存在个体差异,临床上可提供多种的呼吸支持参数和通气模式.,成功地应用呼吸机就是,最大限度地,发挥其,优点,尽量,避免其不良影响,.,常用的撤机方法,突然停机法,间歇停机法,部分通气支持,新的撤机方法与模式,容量支持通气(,VSV),指令每分钟气量通气(,MMV),按比例辅助通气(,PAV),脱机困难的患者,慢性肺部疾患：如肺气肿,神经肌肉疾患（格林巴利综合征）,使用大量镇静、肌松药物,不同程度的肝、肾损害,基础疾患尚未控制,拔管的临床操作,毋需立即重新插管或通气,自主呼吸可保证良好的氧合,有效地避免上气道的阻塞,有效地保护气道，减少误吸,有效地清除气道分泌物,机械通气的肺保护策略,降低气道峰压,可容许性高碳酸血症,低至中的潮气量,合适的,PEEP,水平与通气模式,小 结,科学与艺术的结合,肺损伤的病理生理特点,呼吸机治疗的个体化,及时选择调整呼吸机的,参数与模式,系统的监测与监护,通气模式的新进展,双水平气道内正压（,BiPAP）,气道压力释放通气（,APRV）,双水平持续气道内正压，压力水平定时交替，自主呼吸与通气互不相干。,气道压力释放通气（,APRV）,新的,CPAP,通气模式（1991）,增加肺泡分钟通气量改善氧合,肺泡分钟通气量：释放容积、频率,释放容积：压力释放水平、肺顺应性、,气道阻力共同决定,控制通气、自主呼吸,双相气道正压通气(,BIPAP),对,APRV,的改进,肺泡分钟通气量：,IPAPEPAP、,肺,顺应性、气道阻力、频率,可作控制通气、自主呼吸：吸、呼气,时间；吸、呼气压力调节,优点：低潮气量通气；双相压力、吸呼,比调节；依从性佳,BIPAP的特点：,机械送气过程中自主呼吸,无需同步,自主呼吸与辅助通气同时进行,调节参数：频率、潮气量、吸气流量,吸气时间（,I/E）,PEEP,调节参数：高压、高压时间,低压、低压时间,自主呼吸,双水平气道内正压,压力控制通气,BIPAP常用参数,P,high,=PEEP+1215,cmH,2,O,频率,T,High,T,High,/T,Low,与常规通气类似,增加通气量：,P,High,P,Low,f,增加氧合：,P,Low,T,High,P,High,BIPAP可实现的通气模式,CPAP,CPAP/PSV,SIMV+PSV,PCV,IR/PCV,谢 谢 大 家,!,