脊髓损伤及康复.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊髓损伤及康复,定义,脊髓损伤（SPINAL CORDINJURY）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍,病因,一、外伤性 直接外力,间接外力,二、非外伤性,1.发育性病因,脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊柱裂、脊髓滑脱等,2.获得性病因,感染：脊柱结核、横贯性脊髓炎等 脊柱脊髓肿瘤 脊柱退行性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等,四肢瘫定义,四肢瘫（teteaplegia）是指椎管的颈段脊髓神经受损而造成损伤节段以下运动和感觉功能的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔的功能损害，但不包括臂丛或椎管外的周围神经损伤,发病率,发达国家 3050/100万,中国6.7/100万（1986）60/100万（2002）比1986年上升近10倍。,与经济发展水平有一定关系,受伤部位,受伤部位 例数 百分比（%）,颈椎 13 4.9,胸椎 74 28,腰骶椎 176 66.7,其他 1 0.4,总数 264 100,手术治疗结束后的去向,去向 例数 百分比（%）,康复中心、医院 4 1.5,回家 250 94.7,其他 10 3.8,总数 264 100,结构特点：由于在横截面很少的脊髓内有很多重要的神经传导束通过，因此损伤后，受损水平以下的运动、感觉、反射和自主神经功能均发生障碍，颈段以下损伤常引起截瘫和大小便等功能障碍；颈段损伤常引起四肢瘫和大小便等功能障碍，所引起的并发症和障碍是多种多样的。且常造成严重残疾，如为完全性损伤，情况更为严重。,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现.?,主要功能障碍,运动障碍,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障,并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。,诊断,脊柱骨折的诊断：X-ray CT,神经损伤的诊断：损伤水平 损伤程度,脊髓损伤神经学分类国际标准,（第六版 ASIA 2000年）,椎体平面,指X线检查发现损伤最严重的节段,神经平面、感觉和运动平面,神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段,感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段,运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段,运动水平与运动评分,指SCI后保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）,运动水平之上的肌节肌力评分应为5级,运动评分,左右各有10组关键肌，根据MMT肌力评分标准，正常为100分,感觉水平与感觉评分,指SCI后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段（皮节）,感觉评分,正常感觉功能（痛觉、触觉）2分,异常 1分,消失 0分,左右各有28各感觉关键点，正常为224分,神经损伤水平的确定,神经损伤水平是指运动、感觉功能仍然完好的最尾端的脊髓节段水平。例如C6损伤，意味着C6及以上仍然完好，C7以下即有功能障碍。,完全与不完全损伤的确定,不完全损伤的预后要比完全性的好的多，加上抢救知识和技术的普及，不完全损伤的比例目前已达54%，而且还有增高的趋势。因此，一旦确定为不完全性损伤，应采取各种康复措施以达到尽可能佳的康复效果。,完全性损伤的定义为：最底骶段（S4-S5）的感觉和运动功能完全丧失；而不完全性损伤的定义为：神经损伤平面以下包括最底骶段（S4-S5）保留有部分运动或感觉功能。骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉；骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩。,ASIA残损指数（AIS）,A：完全损伤，骶段S4、S5无任何运动、感觉功能保留。,B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、S5，无运动功能而有感觉的残留。,C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。（运动残留至少3个节段或肛周保留主动收缩）,D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级,E：正常，运动、感觉功能正常,脊髓损伤的治疗,临床骨科或创伤外科（手术/药物）,物理治疗,作业治疗,心理治疗,护理,传统治疗,家庭与社会支持,呼吸道的处理,目的：增加肺容量，清除气道分泌物。,方法：呼吸锻炼，辅助咳嗽、体位排痰,正确体位的摆放,目的：,保持骨折对位,防止痉挛,防止局部受压,防止/控制痉挛,急性期康复治疗,目的：保持呼吸道的清洁与通畅，ROM，预防关节与肌肉的挛缩，预防压疮，并对家属进行康复教育等。,恢复期的康复治疗,除继续进行急性期的某些治疗外，重点应放在血管调节训练、平衡训练、转移训练、垫上运动、ADL训练，以达到最大程度地适应独立生活能力。,恢复后期的康复治疗,继续增强肌力并考虑全身健康状况。,继续完善较高难度的体位转移和轮椅活动。,继续进行有利健康、娱乐性和有益于心理的锻炼活动。,进行站立及步态训练。,康复目标及治疗方案的制定,C4：只有头能动，呼吸差，ADL完全依赖,用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU）用頦控或气控开关控制电动轮椅,训练：呼吸 站立 ROM,评定,运动功能的评定 运动指数评分法 10条肌肉每条最高5分 共5*10*2=100分,感觉功能的评定 感觉功能评分法 28个点 分别检查痛觉和轻触觉 共28*4*2=224分,ADL评定 改良Barthel指数 QIF日本ADL量表,关节活动度（ROM）评定,肌张力评定 Ashworth评定法,二便功能评定,C5：能曲肘 其余功能无 呼吸差,用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到轮椅的转移。ADL 大部分依赖,训练：增强二头肌力 学习使用矮靠背轮椅有条件可使用电动轮椅 学习使用固定于轮椅靠背上的套索前倾减压 利用自助具进食 余同C4,C6：伸肘以下功能丧失 能驱动加大摩擦力的轮椅 坐位时能给臀部减压，利用绳梯能从床上坐起 用万能袖带能进食、书写等，独立进行某些转移动作ADL部分自理，需中等量帮助,训练：驱动轮椅 单侧交替给臀部减压利用绳梯能从床上坐起 穿套头衣服 肱二头肌、伸腕肌训练 余同C5,C7：手内在肌神经支配差，抓握、释放和灵巧差，不能捏，ADL基本自立,独立平地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便,训练：上肢肌力训练，减压训练，转移训练，ADL训练 余同C4,C8T2：上肢功能正常，但不能控制躯干，ADL可从事坐位工作，用长下肢支具在平行棒内站立,训练：上肢肌力强度和耐力的训练 坐位练习支撑减压，轮椅技巧练习 转移练习,康复目标及治疗方案的制定,T3-12：上肢正常，呼吸正常，ADL自立，独立转移使用轮椅，利用长下肢支具、平衡棒、拐可做治疗性步行，这种步行虽不实用，但给患者行走的感觉，有强大的心理支持作用，有利于减缓骨质疏松的发生，改善循环，促进二便排泄,训练：主要进行站立，步行训练C8-T2,康复目标及治疗方案的制定,L1、2：下肢大部分肌肉瘫痪，能用支具（长、短支具、手杖）在家中进行功能性步行，能上下楼梯，ADL完全自立，户外活动为节省体力仍以轮椅为主,训练：四点步态为主，练习从轮椅上站起、上、下楼梯、身体条件好者应该练习安全的跌倒与爬起、这很实用，余同T3-12,康复目标及治疗方案的制定,L3及以下：双下肢部分肌肉瘫痪，用手杖和高帮鞋即可达实用步行，L5以下不用任何辅助用品也可达实用步行,训练：下肢残存肌力为主，双拐四点步态，手杖练习行走，余同L1、2,康复治疗,脊髓损伤康复的生理解剖基础,一，肌肉系统,1、肌肉跨越；背阔肌,2、功能代偿；屈拇长肌 髂腰肌 股四头肌,二，神经功能,1、神经跨越 膀胱感觉神经,2、神经指令功能再训练 手的握物功能,3、神经反射功能再训练 反射性排尿中枢,康复治疗,卧床期（早期）：体位 ROM 肌力（上肢、残存）膀胱功能训练,离床期：脊柱稳定 脊柱系列好 内固定牢靠术后6-8周，最好咨询手术医生,体位性低血压的矫正,上肢肌力、残存肌力增强训练,ROM维持、改善训练,平衡、转移、轮椅、ADL训练,支具站立、步行，减重步行训练等,康复基本知识,(一)康复的时机及主要方法,1、,治疗原则,最大限度地调动患者残存的功能，减轻或消除功能上的障碍，在其身体许可的范围内，帮助患者最大程度的恢复生活和劳动能力，早日回归社会,2、,康复治疗时机,尽早开始,(一)康复的时机及主要方法,3、主要康复治疗方法,临床治疗:药物、护理,心理治疗:鼓起生活勇气,物理治疗:运动疗法、理疗,作业治疗:日常生活动作、工艺、职业前,文体治疗:文娱体育活动,康复工程:矫形器,(二)康复目标,减少、减轻障碍,通过综合康复治疗降低残疾程度或防止残疾程度加重，提高日常生活自理能力和就业能力，使患者重新回归家庭和社会。,按损伤节段制定康复目标,(三)常见障碍及防治,运动障碍,急性期常见弛缓性瘫，部分患者肌张力会逐渐增高,防治或减轻痉挛,:,被动活动、体位变换、药物,感觉障碍,注意不要烫伤,(三)常见障碍及防治,排便障碍,注意饮食，多摄取纤维成分多的蔬菜、水果,定时按摩腹部，每天在固定时间排便,使用开塞露，麻仁润肠软胶囊等药物,排尿障碍,及时开展排尿训练,:,用手叩击,自我导尿,注意泌尿系统感染,(四)常见并发症的防治,骨质疏松,避免过度被动活动,调节饮食、多晒太阳、服用钙剂,保证站立时间,压疮,每天观察2次,定时减压,移动时注意安全,保持皮肤清洁干燥,(四)常见并发症的防治,咳嗽无力,经常翻身，轻叩背部,能坐的患者鼓励多坐,呼吸训练,下肢静脉血栓,每日被动活动，减少卧床时间,将双下肢垫高,发生血栓后停止活动，以防栓子脱落,自主神经反射异常,找出诱因，着手解决,翻身训练,起坐训练,坐位平衡训练,支撑减压和移动训练,转移训练,站立训练,行走训练,轮椅操作技巧训练,增强肌力和关节活动范围训练,穿裤子和如厕训练,职业和文体训练,三、训练内容和方法,禁忌证,发烧 超过,38,度,脉搏加快 安静时超过,100,次,/,分,血压不正常,外伤 骨折未愈合、术后未拆线,训练部位有剧烈疼痛,身体虚弱,严重骨质疏松，有可能发生病理骨折,意识淡漠、智力低下、不配合训练,肝功能异常,传染性疾病,其他（血液病、疝气）,定义,：,通过外力活动失去肌肉力量或运动能力的肢体。,可由设备、他人、或本人的健康肢体协助进行。,原则:,1）每个肢体活动5分钟，要轻柔、缓慢,2）从近端到远端运动全身每一个关节,3）每个关节均做全运动方向的最大活动范围的运动,4）有痉挛者，应缓解痉挛后再做被动运动,5）被动活动要限制在无痛范围内,6）急性期需注意减少肩关节或髋关节的活动范围,被动运动,2.注意事项:,1）膝关节伸展要缓慢，不能过伸展,2）髋关节内旋、外旋要在髋关节屈曲90,，膝关节屈曲90,时进行,3）当患者下段胸椎或腰椎有骨折时，作屈膝、屈髋动作时要格外小心，勿使其腰椎活动,被动运动,2.注意事项:,4,）,被动活动要限制在无痛范围内,5）颈髓损伤患者不应同时进行腕关节背屈和手指伸展,被动运动,(一)翻身训练,目的,防止身体局部受压时间过长造成褥疮,防治肺部感染,提高患者的活动能力,(二)坐起训练,目的,提高日常生活能力,为坐位下进食、穿脱衣服、学习做准备,方法,拉床栏上的绳子,双上肢摆动或支撑,(三)坐位平衡训练,1）1级平衡训练（静态）,2）2级平衡训练（动态）,3）3级平衡训练（他动态）,(四)支撑减压和移动训练,适用于颈7-胸12完全性损伤的患者,目的,增强双上肢的支撑力量,减少体重对身体局部的压迫，避免褥疮,提高移动能力,(四)支撑减压和移动训练,方法,支撑训练,减压训练,前方、后方、侧方移动训练,(五)转移训练,适用于上肢有一定支撑功能的患者,目的,完成轮椅与床之间的转移,提高独立生活的能力,方法,辅助转移训练,从前方、侧方转移训练,由地面至轮椅的转移训练,(六)站立训练,适用于上肢有一定支撑功能的患者,目的,改善患者心肺功能,预防骨质疏松、预防泌尿系感染,改善患者心情，为行走做准备,方法,站起训练,平行杠内站立训练,适用于将来主要依靠轮椅生活的患者,目的,掌握轮椅操作技巧，扩大活动范围,参与社会生活,方法,用后轮保持平衡训练,上、下马路镶边石训练,上、下斜坡训练,(七)轮椅操作技巧训练,适用于上肢功能正常的患者。胸6-8摆至步，腰1-2四点步行,目的,提高步行能力，扩大活动范围,增强自信心,预防并减少并发症,方法,摆至步训练,四点步行训练,(八)步行训练,目的,增强上肢以及躯干、下肢残存肌力，以满足驱动轮椅、支撑身体的动作的需要,防止肌肉萎缩和关节挛缩,(九)增加肌力和关节活动范围训练,(十)穿裤子和入厕训练,1）双上肢的肌力训练,2）腰背肌的肌力,3）转移的训练,(十一)职业和文体训练,职业训练的目的,使患者掌握一定的工作技能，如操作电脑、修理电器等，提高患者回归社会的能力,文体训练的目的,提高身体功能、增强体质、愉悦身心,痉挛的控制,常用于控制痉挛的康复治疗技术：,长时间的被动牵伸,水疗：温水浴,反射抑制模式,站立和行走:通过负重来减轻痉挛,局部冰敷法,药物的应用,康复护理措施,病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于,1.5m,。,地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。,厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。,走廊应安装扶手，利于行走训练。,淋浴间应有软管喷头。,病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器,病床应选择带有床挡的多功能床。,病房应备有大小不同的软垫。,ADL,的护理,指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。,假肢、矫形器、辅助器具使用的护理,在,PT,师、,OT,师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。,心理护理,并发症的护理（一）,下肢深静脉血栓的护理,适当,抬高患肢,。,每天进行下肢,被动运动,，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过,30,，发挥腓肠肌泵的作用。,患肢,避免静脉输液,，密切观察并详细记录。,疼痛的护理,异位骨化,好发部位：,髋关节,、,膝关节,、,肩关节,、,肘关节,等。,被动运动：不宜过度用力、过度屈伸、按压。,压疮：,以预防为主,全身状况：保证足够的营养及水分。,翻身：一般,每,2,小时翻身,一次并按摩。,如发生压疮，则按压疮护理方法,并发症的护理（二）,康复教育,教会患者和家属完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。,教育患者培养良好的心理素质,培养患者养成良好的卫生习惯，预防 各种并发症,注意饮食调节,掌握二便管理方法,制定一个长远的康复训练计划,谢谢！,