抗菌药物的临床应用培训.ppt

抗菌药物的临床应用培训抗菌药物的临床应用培训暨奉中心抗菌药物处方权培训暨奉中心抗菌药物处方权培训医务科医务科2012-08-131相关的法律、法规、规章和规范性文件相关的法律、法规、规章和规范性文件n中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法n处方管理办法处方管理办法n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2004年年n中国国家处方集中国国家处方集n卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200938号）号）n20112011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案案2一、管理重点内容n开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查n医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例3一、管理重点内容n建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系n二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。n严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度n医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限4一、管理重点内容n加强抗菌药物购用管理加强抗菌药物购用管理n三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种n二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种n同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；n三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规5一、管理重点内容n抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内n住院患者抗菌药物使用率不超过60%n门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%n抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下nI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%n住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时nI类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 6一、管理重点内容n定期开展抗菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 n定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用7一、管理重点内容n加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测n二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；n开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施；n医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息；8一、管理重点内容n严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理n医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。9一、管理重点内容n落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度n组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）n对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。n对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。10一、管理重点内容n建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网n省级卫生行政部门建立本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导合理应用抗菌药物。n建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度n卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。11一、管理重点内容n严肃查处抗菌药物不合理使用情况严肃查处抗菌药物不合理使用情况n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。n对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。12二、我院抗菌药物管理工作方案二、我院抗菌药物管理工作方案n工作重点：工作重点：1、临床应用二线或二线以上抗菌药物的使用必、临床应用二线或二线以上抗菌药物的使用必须有样必采，提高样本送检率须有样必采，提高样本送检率 2、加强抗菌药物分级管理、加强抗菌药物分级管理3、加强对、加强对I类切口手术预防使用抗生素的管理类切口手术预防使用抗生素的管理 4、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理13二、我院抗菌药物管理工作方案二、我院抗菌药物管理工作方案n特别措施：特别措施：1、每月医务科、药剂科抽查抗菌药物应用情况。、每月医务科、药剂科抽查抗菌药物应用情况。对违规情况根据抗菌药物价格对违规情况根据抗菌药物价格1:1扣罚至相应扣罚至相应责任医师并在院会上通报。责任医师并在院会上通报。2、对于违反抗菌药物使用规定的行为，根据情、对于违反抗菌药物使用规定的行为，根据情节轻重、药物金额作出相应处罚，对令行不止节轻重、药物金额作出相应处罚，对令行不止的科室，将于每季度科室绩效考核扣的科室，将于每季度科室绩效考核扣2分。分。14抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理非限制类：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制非限制类：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；由执业医师资格的医师可根据诊使用抗菌药物进行治疗；由执业医师资格的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。限制类：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只限制类：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医疗；需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名特别类：特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，患者病情特别类：特殊使用抗菌药物的选用应从严控制，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名高级专业技术职务任职资格医师签名15I类切口预防性抗生素使用类切口预防性抗生素使用n类切口手术一般不预防使用抗菌药物n给药方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时n具体细则详见表16手术名称抗菌药物选择良性甲状腺肿块手术不用抗生素良性乳房肿块手术不用抗生素颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含其他甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑其他乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素心脏大血管手术第一、二代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑17氟喹诺酮类药物管理氟喹诺酮类药物管理n氟喹诺酮类药物的经验性治疗：用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染n其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏试验结果或本院细菌耐药监测结果选用该类药物n氟喹诺酮类药物一般不能作为外科围手术期预防用药n提醒注意：本类药物副作用18喹诺酮喹诺酮:安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,GAT 8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)19用药注意事项用药注意事项n不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜用于孕妇、哺乳期妇女。n不宜常规用于不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。岁以下小儿各种感染。n不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。史者。n避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。等药同用。n不宜与阿的平和不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。受体阻滞剂同用。n不宜与制酸剂同用不宜与制酸剂同用20 （1）诊断为细菌性感染者，方有指征应）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；用抗菌药物；（2）尽早查明感染病原，根据病原种类）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；过程特点选择用药；（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；病原菌种类及抗菌药物特点制订；三、抗菌药物临床应用细则三、抗菌药物临床应用细则（一）、抗菌药物治疗性应用基本原则（一）、抗菌药物治疗性应用基本原则 21n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法所指抗菌药物，所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。虫病的治疗药物。n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法规定抗菌药物规定抗菌药物临床应用应当遵循临床应用应当遵循安全、有效、经济安全、有效、经济的原则。的原则。三、抗菌药物临床应用细则三、抗菌药物临床应用细则22（二）、药物敏感试验（二）、药物敏感试验1、正确的方法正确的时间留取标本、正确的方法正确的时间留取标本2、血培养：尽量在使用抗生素前，发热开始后的体、血培养：尽量在使用抗生素前，发热开始后的体温上升期，寒战期，并采取多部位多次采样温上升期，寒战期，并采取多部位多次采样（推荐两个部位两个血样）。（推荐两个部位两个血样）。3、痰液培养：推荐在清晨漱口后深咳嗽后取样，比、痰液培养：推荐在清晨漱口后深咳嗽后取样，比咽拭子更优咽拭子更优4、尿液培养：推荐具备消毒后取中段尿液、尿液培养：推荐具备消毒后取中段尿液5、脓液培养：推荐浅表性伤口以无菌拭子采集脓性、脓液培养：推荐浅表性伤口以无菌拭子采集脓性分泌物，深部伤口以无菌注射器抽取脓液至培分泌物，深部伤口以无菌注射器抽取脓液至培养瓶内，立即送检。养瓶内，立即送检。6、注意：一旦取样，尽快送检以提高检出率、注意：一旦取样，尽快送检以提高检出率 23（二）、药物敏感试验（二）、药物敏感试验高度敏感高度敏感(S)常规剂量时的平均血常规剂量时的平均血浓度超过浓度超过MIC的的5倍以上，用常规剂倍以上，用常规剂量通常有效量通常有效中度敏感中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓常规剂量时的平均血浓度等于或略高于度等于或略高于MIC，需用高剂量或，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效对药物浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)药物的药物的MIC高于其常规剂高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效量时的血浓度，通常治疗无效24我院11二季度125株大肠杆菌耐药率 抗生素总数耐药数耐药%氨苄青霉素12510080哌拉西林1259979.2甲氧苄啶/磺胺甲噁唑1258769.6头胞曲松784658.97加替沙星784355.13头孢唑啉1256652.8氨曲南1256451.2头胞他啶1256451.2头孢吡肟1256451.2头孢噻肟1256451.2环丙沙星1256249.6庆大霉素1256048左氧氟沙星1255745.6氨苄青霉素/舒巴坦1255342.4妥布霉素783139.74阿莫西林/克拉维酸1252016阿米卡星1255425（二）、药物敏感试验解读（二）、药物敏感试验解读n（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。n（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。n（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。n（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。26(五五)抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用1.内科、儿科预防用药内科、儿科预防用药 不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、不宜常规预防用药：病毒感染（感冒、麻疹、水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 等。等。有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、有一定效果的预防用药：风湿热复发、流脑、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、结核病、疟疾、菌尿症、肺孢子菌病、霍乱、脑脊液鼻漏等。脑脊液鼻漏等。27内科内科(及儿科及儿科)预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果 如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有效；如者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗培养和药敏试验，并及早给予经验治疗28外科手术后感染的预防用药外科手术后感染的预防用药目的目的1.预防术后切口感染、手术部位感染及预防术后切口感染、手术部位感染及全身感染全身感染2.降低术后感染的发病率及病死率降低术后感染的发病率及病死率3.避免延长住院时间避免延长住院时间4.降低费用降低费用 29手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者30（一）清洁手术（一）清洁手术通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药1.手术范围大，时间长，污染机会增加手术范围大，时间长，污染机会增加2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等果，如头颅、心脏、眼内手术等3.异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等永久性心脏起搏器放置等4.高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢31（二）清洁污染手术（二）清洁污染手术1、包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌、包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。2、由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，、由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。手术需预防用药。32（三）污染手术（三）污染手术1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。物。2、手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔、手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。应用范畴。33抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果协同作用协同作用112相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+130h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 50常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P）抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净513抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度524抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮53（2）过敏反应 皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退54（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌 （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统（efflux system）55二合理应用抗菌药物的三个要素二合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理病理免疫状态的了解561老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素57妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用58妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。59 B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 60 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。614新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药62我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋，其理使用耳毒性药物致聋，其中中9595以上由于应用氨基糖以上由于应用氨基糖苷类药物苷类药物！635肝功能减退时抗菌药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑646肾功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶65人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病66结束语结束语合理的抗生素能使你提升治疗水平，合理的抗生素能使你提升治疗水平，滥用抗生素只会降低你原有的水平。滥用抗生素只会降低你原有的水平。67谢谢 谢谢 各各 位位 !68