抗菌药物的临床应用原则.ppt

抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用原原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗20042004年年1010月，卫生部、国家中医药管理局、总月，卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合下发了后卫生部联合下发了抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则原则（卫医发（卫医发20042004285285号），包括：号），包括：第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌抗菌药药物物临临床床应应用是否正确、合理，用是否正确、合理，基于以下两方面：基于以下两方面：(1)有无有无指征指征应应用抗菌用抗菌药药物；物；(2)选选用的用的品种品种及及给药给药方案方案是否正确、是否正确、合理。合理。一、一、诊断断为细菌性菌性感染者，方有指征感染者，方有指征应用抗菌用抗菌药物物根据患者的症状、体征及血、尿常根据患者的症状、体征及血、尿常规等等实验室室检查结果，初步果，初步诊断断为细菌性感染者以及菌性感染者以及经病原病原检查确确诊为细菌性感染者方有指征菌性感染者方有指征应用抗菌用抗菌药物；物；由真菌、由真菌、结核分枝杆菌、非核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌用抗菌药物。物。二、尽早二、尽早查查明感染病原，根据明感染病原，根据病原种病原种类类及及细细菌菌药药物敏感物敏感试验结试验结果果选选用抗菌用抗菌药药物物有条件的医有条件的医疗机构，住院病人必机构，住院病人必须在开始抗菌治在开始抗菌治疗前，先留前，先留取相取相应标本，立即送本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和菌培养，以尽早明确病原菌和药敏敏结果；果；门诊病人可以根据病情需要开展病人可以根据病情需要开展药敏工作。敏工作。危重患者在未危重患者在未获知病原菌及知病原菌及药敏敏结果前，可根据患者的果前，可根据患者的发病病情况、情况、发病病场所、原所、原发病灶、基病灶、基础疾病等推断最可能的病原疾病等推断最可能的病原菌，并菌，并结合当地合当地细菌耐菌耐药状况先状况先给予抗菌予抗菌药物物经验治治疗，获知知细菌培养及菌培养及药敏敏结果后，果后，对疗效不佳的患者效不佳的患者调整整给药方案。方案。革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食 单胞菌，黄杆菌常见病原微生物厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体抗菌抗菌药物常物常见类型型 青霉素青霉素类头孢菌素菌素类其它其它内内酰胺胺类氨基糖苷氨基糖苷类大大环内内酯类喹诺酮类林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素多多肽类其它抗菌其它抗菌药物物药敏敏试验测定抗菌定抗菌药物在体外抑制病原微生物生物在体外抑制病原微生物生长效力，称效力，称“抗菌抗菌药物物对细菌的抑菌菌的抑菌试验”，或称，或称“细菌菌对药物的敏感性物的敏感性试验”。分分为纸片法片法,琼脂脂对倍稀倍稀释法，法，E-test药敏敏试验的意的意义为临床医床医师合理用合理用药提供提供实验室依据；室依据；细菌耐菌耐药性性监测，为预防和控制防和控制细菌耐菌耐药性提供依据，性提供依据，并并指指导临床床经验用用药；为抗菌抗菌药物的管理和新物的管理和新药的开的开发研究提供参考；研究提供参考；注意其需要与注意其需要与药代代结合，且并非合，且并非绝对；“敏感敏感”当一种当一种细菌引起的感染，用菌引起的感染，用该种种药物常用物常用剂量治量治疗有效，有效，这种种细菌即菌即对该药高度敏感，即常高度敏感，即常规用用药时达到的平均达到的平均血血浓度超度超过对细菌菌MIC的的5倍以上。倍以上。“中度敏感（中介）中度敏感（中介）”当当细菌引起的感染，菌引起的感染，仅在在应用高用高剂量抗菌量抗菌药物物时才有效，才有效，或者或者细菌菌处于体内抗菌于体内抗菌药物物浓缩部位，如尿液，胆汁等部位，如尿液，胆汁等才被抑制，才被抑制，这种种细菌菌对该药呈中度敏感。常呈中度敏感。常规用用药时达达到平均血到平均血浓度，一般相当于或略高于度，一般相当于或略高于对细菌的菌的MIC。“耐耐药”药药物物对对某一某一细细菌的菌的MIC高于高于药药物在血或体液中可能达到的物在血或体液中可能达到的浓浓度。度。有有时细时细菌能菌能灭灭活抗菌活抗菌药药物的物的酶酶，则则不不论论其其MIC值值大小如何，大小如何，仍仍应应判定判定该该菌菌为为耐耐药药。两种治两种治疗经验治治疗(empiricaltherapy)推推测可能的病原体及敏感性可能的病原体及敏感性选用用药物；物；建立在流行病学建立在流行病学资料之上，而非个人料之上，而非个人经验；治治疗初始的必然初始的必然选择，亦用于非重症感染；，亦用于非重症感染；病原治病原治疗(靶向治靶向治疗，targettherapy)根据根据细菌培养、菌培养、药敏敏选择药物；理想之物；理想之选；重症社区感染、医院感染重症社区感染、医院感染应确保达到病原治确保达到病原治疗；一些培养一些培养结果意果意义？三、按照三、按照药物的物的抗菌作用特点抗菌作用特点及其及其体内体内过程特点程特点选择用用药 药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用（t1/2、MIC、AUC）时间依赖型抗生素（TMIC）浓度依赖型抗生素（AUC/MIC比率）这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案TimeMICTime MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示-内酰胺类内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%抗生素血抗生素血药浓度药浓度MIC 时间时间曲线下面积曲线下面积另一类抗菌素：另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定预后决定预后 24-hr AUC/MIC氟喹诺酮类氨基糖甙类抗生素后效应（PAE）概念：抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受到抑制的效应。意义：评价新抗生素药效学的重要指标；用于设计临床给药方案的参考依据。影响因素：细菌种类与接种量；抗生素种类；抗生素浓度；抗生素与细菌的接触时间。根据病原菌、感染部位、感染根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的重程度和患者的生理、病理情况制生理、病理情况制订抗菌抗菌药物治物治疗方案，包括抗方案，包括抗菌菌药物的物的选用品种、用品种、剂量、量、给药次数、次数、给药途径、途径、疗程及程及联合用合用药等。等。四、抗菌药物治疗方案应综合四、抗菌药物治疗方案应综合患者患者病情病情、病原菌种类病原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制制订订（一）品种（一）品种选择：根据病原菌种根据病原菌种类及及药敏敏结果果选用抗菌用抗菌药物物。（二）（二）给药剂量：量：按各种抗菌按各种抗菌药物的治物的治疗剂量范量范围给药。治治疗重症感染（如重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）血症、感染性心内膜炎等）和抗菌和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神物不易达到的部位的感染（如中枢神经系系统感染等），抗菌感染等），抗菌药物物剂量宜量宜较大（治大（治疗剂量量范范围高限）；高限）；治治疗单纯性下尿路感染性下尿路感染时，由于多数，由于多数药物尿物尿药浓度度远高于血高于血药浓度，度，则可可应用用较小小剂量（治量（治疗剂量范量范围低限）。低限）。（三）（三）给药途径：途径：轻症感染可接受口服症感染可接受口服给药者，者，应选用口服吸收完全的抗菌用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉予静脉给药，以确，以确保保药效；病情好效；病情好转能口服能口服时应及早及早转为口服口服给药。抗菌抗菌药物的物的局部局部应用用宜尽量避免宜尽量避免（四）（四）给药次数：次数：为保保证药物物在在体体内内能能最最大大地地发挥药效效，杀灭感感染染灶灶病病原原菌菌，应根据根据药代代动力学和力学和药效学相效学相结合的原合的原则给药。青青霉霉素素类、头孢菌菌素素类和和其其他他内内酰胺胺类、红霉霉素素、克克林林霉素等消除半衰期短者，霉素等消除半衰期短者，应一日多次一日多次给药。氟氟喹诺酮类、氨氨基基糖糖苷苷类等等可可一一日日给药一一次次(重重症症感感染染者者例外例外)。（五）（五）疗程：程：抗菌抗菌药物物疗程因感染不同而异程因感染不同而异一般一般疗程：体温正常、症状消退后程：体温正常、症状消退后7296小小时败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓性性脑膜膜炎炎、伤寒寒、布布鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结核核病病等等需需较长的的疗程程方方能能彻底治愈，并防止复底治愈，并防止复发。要要有有明明确确指指征征：单一一药物物可可有有效效治治疗的的感感染染，不不需需联合用合用药，仅在下列在下列5种情况种情况时有指征有指征联合用合用药：（六）抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的 严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。（六）抗菌药物的联合应用（六）抗菌药物的联合应用5.n 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 n宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 n通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。n此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗生素合理使用的抗生素合理使用的难点点病原体病原体检测需要需要时间有些病原体常有些病原体常规方法方法难以以检测尚未尚未认识的病原体的病原体与感染具有相似表与感染具有相似表现的非感染性疾病很多的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原体种引起某部位感染的病原体种类繁多，病原繁多，病原谱可可变迁迁不同宿主的常不同宿主的常见病原病原谱可有可有显著差著差别大量病原体的耐大量病原体的耐药性在性在变迁，且有地区差异迁，且有地区差异抗菌抗菌药物体内物体内药动学、学、药效学，效学，组织渗透与局部渗透与局部浓度度药物物选择品种多，各有不同特点品种多，各有不同特点细菌生物膜，微生菌生物膜，微生态平衡，平衡，诱发耐耐药菌的社会菌的社会负担担经验性抗菌性抗菌药物物选药依据依据院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院本地区及所在医院细菌的耐菌的耐药性性动态所所选抗菌抗菌药物是否物是否对可能的致病菌有效可能的致病菌有效抗菌抗菌药物物药动学学/药效学基本知效学基本知识如半减期、到达病灶的如半减期、到达病灶的浓度度是否已用是否已用过抗菌抗菌药物，无效的原因物，无效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有无肝、有无肝、肾功能减退功能减退抗菌抗菌药物在特殊状况下物在特殊状况下应用用新生儿、老年新生儿、老年孕孕妇和哺乳期和哺乳期妇女女肝、肝、肾功能功能损害害免疫抑制患者免疫抑制患者抗菌治抗菌治疗的策略的策略序序贯治治疗逐步升逐步升级与降与降阶梯治梯治疗轮换用用药抗感染药物常见的不良反应毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。过敏反应 几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。第二部分抗菌药物临床应用的管理第二部分抗菌药物临床应用的管理20092009年年3 3月，卫生部下发月，卫生部下发关于抗菌药物临床应用关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知管理有关问题的通知（卫办医发（卫办医发200920093838号）号）以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理；围手术期抗菌药物预防应用的管理；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；严格执行抗菌药物分级管理制度；严格执行抗菌药物分级管理制度；加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。药物临床应用预警机制。3838号文件提出：号文件提出：严格按照严格按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物菌药物预防性应用的有关规定；加强围手术期抗菌药物预防性使用的管理；预防性使用的管理；围手术期的预防用药，围手术期的预防用药，参照参照常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物表表选用抗菌药物；选用抗菌药物；重点加强重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。常常规手手术预防防应用抗菌用抗菌药物表物表手手术名称名称抗菌抗菌药物物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或 头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）严格控制严格控制氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物临床应用指征，临床应用指征，控制临床应控制临床应用品种数量用品种数量；经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和经验治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；社区获得性泌尿系统感染；逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用；监测结果选用；严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理严格格执行抗菌行抗菌药物分物分级管理制度管理制度非限制使用非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。管理措施：管理措施：由临床医师处方。由临床医师处方。抗菌抗菌药物分物分级管理管理限制使用限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。管管理理措措施施：应应由由主主治治医医师师以以上上专专业业技技术术任任职职资资格格的的医医师师开具处方后使用。开具处方后使用。抗菌抗菌药物分物分级管理管理特殊使用特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。管管理理措措施施：须须经经由由医医疗疗机机构构药药事事管管理理委委员员会会认认定定、具具有有抗抗感感染染临临床床经经验验的的感感染染或或相相关关专专业业专专家家会会诊诊同同意意，由由具具有有高高级专业技术任职资格的医师开具处方后使用。级专业技术任职资格的医师开具处方后使用。抗菌抗菌药物分物分级管理管理3838号文件中号文件中规定特殊使用定特殊使用类别的抗菌的抗菌药物物 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢第四代头孢菌素菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等头孢噻利等碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物抗菌药物亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 、比阿培南等、比阿培南等 多肽类多肽类与其与其他抗菌药物他抗菌药物 万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷等替考拉宁、利奈唑烷等抗真菌药物抗真菌药物卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂等含脂制剂等 加加强对抗菌抗菌药物物临床床应用的指用的指导和和监管管医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；医疗机构要加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施并采取相应的干预措施；各级地方卫生行政部门各级地方卫生行政部门要逐步建立、健全本辖区抗菌药物要逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测临床应用与细菌耐药监测管理体系管理体系；开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。预警、干警、干预措施措施 对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过30%30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应及时及时将预警信息通报本机构医务人员；将预警信息通报本机构医务人员；对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过40%40%的抗菌药物，应的抗菌药物，应慎重慎重经验用药；经验用药；对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过50%50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应参照参照药敏试验结果选用；药敏试验结果选用；对对主要目标细菌主要目标细菌耐药率超过耐药率超过75%75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应暂停暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。果，再决定是否恢复其临床应用。促促进抗菌抗菌药物的合理物的合理应用用 医院管理者医院管理者 临床医师临床医师 临床药师临床药师 临床微生物实验室临床微生物实验室 院感控制部门院感控制部门 药事管理人员药事管理人员 全社会全社会需需要要共同努共同努力力谢谢谢谢！