抗菌药物应用原则.ppt

抗菌药物临床应用新抗菌药物临床应用新的管理规定的管理规定1抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）年版）n第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则(+中轻度感染：口服给药；switch）抗菌药物预防性应用预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用n附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择品种选择n附录3 特殊诊疗操作特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议n第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 一、建立抗菌药物临床应用一、建立抗菌药物临床应用管理体系管理体系n（一）设立抗菌药物管理工作组n（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队n（三）制定抗菌药物供应目录和处方集n（四）制订感染性疾病诊治指南n（五）抗菌药物临床应用监测n（六）信息化管理二、抗菌药物临床应用实行二、抗菌药物临床应用实行分级管理分级管理：分级原则、目录制定、处方权限与临床应用三、病原三、病原微生物检测微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染五、五、培训、评估和督查培训、评估和督查n第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 n第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则性抗菌治疗原则 2抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求三三级综级综合医院合医院1抗菌药物品品种种、品品规规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可可不不计计在在品品种种数数内内 50同一通用名称抗菌药物注射剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规2个三代、四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型5个注射剂型8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规3个氟喹诺酮类抗菌药物 口服剂型品规4个注射剂型品规4个深部抗真菌类药物品种5个3抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求三三级综级综合医院合医院2 特 殊 使用 级 抗菌 药 物使 用 量占比4抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求三三级级综综合合医医院院3抗菌药物使使用用率率门诊患者抗菌药物使用率20%急诊患者抗菌药物使用率40%住院患者抗菌药物使用率60%4住院患者抗菌药物使用使用强强度度 注：同期收治患者人人天天数数同期出院患者人数 同期出院患者平均住院天数40DDDsDDDs5抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求三三级综级综合医院合医院5I I类类切切口口手手术术预预防防用用抗抗菌菌药药物物比比例例I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。原则上不联合预防使用抗菌药物。原原则则上上不不预预防防使使用用抗抗菌菌药药物物的手的手术术：腹股沟疝修补术（包括补 片修补术）甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术6抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求三三级综级综合医院合医院6I I类类切切口口手术预防使用抗菌药物合理情况类切口手术预防用抗菌药物：疗疗 程程 24小小 时时的百分率的百分率类切口手术预防用抗菌药物：时时机合理率机合理率100%类切口手术预防用：抗抗菌菌药药物物品品种种选择选择合理率合理率77住院患者抗抗菌菌药药物静脉物静脉输输液液占比8 8静静脉脉输输液液使用率门门 诊诊 患 者静 脉 输 液使用率急急 诊诊 患 者静 脉 输 液使用率住住 院院 患患 者者静 脉 输 液使用率9 9住住院院患患者者静静脉脉输输液液平平均均每每床床日日使使用袋用袋（瓶）数抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内主要内容容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求81111 处方处方 点评点评每每月月接接受受处处方方点点评评医医师师比例比例25%每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量不少于不少于50份处方（或份处方（或50条医条医嘱）嘱）抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理评评价指价指标标及要求及要求主要内容主要内容序序号号指指标标公式（或公式（或释义释义）要求要求9抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则n 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物n三、抗菌药物的经验治疗 n四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药（参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”）n 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 n 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证 据制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。10抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则n抗菌药物的联合应用：n单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。n 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。n3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病 原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。n4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。11抗菌药物预防性应用的基本原则 n一、非手术患者抗菌药物的预防性应用 n （一）预防用药目的 n 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。n （二）预防用药基本原则 n 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。n 2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。n 3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部位感染。n 4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。12抗菌药物预防性应用的基本原则n5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较 大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。n6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道（包括气管插管或气管切口）患者。13抗菌药物预防性应用的基本原则n（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 n 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案，见附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用。此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC 0.110*9/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况 下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗 史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。14抗菌药物预防性应用的基本原则n二、围手术期抗菌药物的预防性应用 n （一）预防用药目的 n 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。n （二）预防用药原则 n围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别（表 1-1）、手术创伤程度、可能的污染细菌 种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌 耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用 并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。15清洁手术清洁手术（类切口）类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不不需需预预防用抗菌防用抗菌药药物。物。清洁清洁-污染手术污染手术（类切口）类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群（上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等，）手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常故此类手术通常需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。污染手术污染手术（类切口）类切口）已造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者，此类手术此类手术需预防用抗菌需预防用抗菌药物。药物。污秽污秽-感染手术感染手术（类切口）类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续。包括：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。围术期预围术期预防用药防用药-适适应症应症 但在下列情况但在下列情况时时可考可考虑预虑预防用防用药药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄（70）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。16抗菌药物预防性应用的基本原则n 表1-1 手术切口类别 n 切口类别 定义 n 类切口（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 n类切口（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽 n 部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手 n 术等 n类切口（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内 n 容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开 n 胸、心脏按压者 n类切口（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 n 注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与本指导 n原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参考本指导原则时应注意两种 n分类的区别。n 2.病案首页0类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。17围术期预防用药围术期预防用药-药物选择药物选择123 根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综综合考合考虑虑。选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便循证医学证据、安全、使用方便、价格适当价格适当的品种。应尽量选择单单一抗菌一抗菌药药物物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对 金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。18456头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心心脏脏人工瓣膜置人工瓣膜置换术换术、人工关、人工关节节置置换术换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定定植植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。围术期预防用药围术期预防用药-药物选择药物选择19 2015版抗菌版抗菌药药物物围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择 20 2015版抗菌版抗菌药药物物围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择 21 2015版抗菌版抗菌药药物物围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择 22 2015版抗菌版抗菌药药物物围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择 23 注：注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑头孢唑啉啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋头孢呋辛辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。2015版抗菌版抗菌药药物物围围手手术术期期预预防防应应用的品种用的品种选择选择 24抗菌药物预防性应用的基本原则n（四）给药方案 n 1.给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。n 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素 或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。n 2.预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2小 时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可 视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延 长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药 菌感染机会增加。25抗菌药物预防性应用的基本原则n三、侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用 n 随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，我国亟待规范诊疗操作患者的抗菌药 物预防应用。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3:特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。26抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 n 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1-2）n （一）基本原则 n 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用 抗菌药物的原则如下：n 1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。n 2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。n 3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整 给药剂量及方法。27抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 n（二）抗菌药物的选用及给药方案调整 n 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。n 1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原 n治疗量或剂量略减。n 2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。n 3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。n 4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方 案。28抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）n 肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程 度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种 情况。n（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。29抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。n（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。n（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。30抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n三、老年患者抗菌药物的应用n 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需 注意以下事项。n（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤 其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌 素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。n（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢 菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂 量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。31抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n四、新生儿患者抗菌药物的应用 n 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此 n新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。n （一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新 n生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 n霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方 n案，个体化给药，以使治疗安全有效。n （二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表1-4）。可影响新生儿生长发育 n的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免 n应用。n （三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药 n物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。n （四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使 n用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。32抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n五、小儿患者抗菌药物的应用 n 小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。n （一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征 且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。n （二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程 中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。n （三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。n （四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。33抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 n （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 n 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。n 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。n 2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确 应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。n 3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物n美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可 供药物选用时参考（表1-5）。34抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则n（二）哺乳期患者抗菌药物的应用 n 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳 期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。35n 表1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用 n 肾功能减退时的应用 抗菌药物 n按原治疗剂量应用 阿奇霉素 头孢哌酮 利福喷丁 卡泊芬净 替硝唑 n 多西环素 头孢曲松 利福布汀 米卡芬净 乙胺嘧啶 n 米诺环素 莫西沙星 利福昔明 伏立康唑口服制剂 n 克林霉素 利奈唑胺 伊曲康唑口服液 n 氯霉素 替加环素 酮康唑 n 萘夫西林 n轻、中度肾功能减退时 红霉素 美洛西林 氨苄西林/舒巴坦1 环丙沙星 利福平 n按原治疗剂量，重度肾 克拉霉素 哌拉西林 阿莫西林/克拉维酸1 甲硝唑 乙胺丁醇 n功能减退时减量应用 苯唑西林 哌拉西林/他唑巴坦1 达托霉素1 吡嗪酰胺 n 氨苄西林 头孢哌酮/舒巴坦1 氟康唑1 氟胞嘧啶1 n 阿莫西林 n轻、中、重度肾功能 青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 亚胺培南 磺胺甲噁唑 n减退时均需减量应 羧苄西林 头孢拉定 头孢噻肟 美罗培南 甲氧苄啶 n用 替卡西林 头孢呋辛 头孢吡肟 厄他培南 n 阿洛西林 头孢孟多 拉氧头孢 氧氟沙星 n 头孢噻吩 头孢西丁 替卡西林/克拉维酸 左氧氟沙星 n 头孢唑啉 头孢他啶 氨曲南 加替沙星 n避免应用，确有指征应 庆大霉素 链霉素 万古霉素 两性霉素B去氧胆酸盐2 n用时需在治疗药物浓 妥布霉素 其他氨基糖苷类 去甲万古霉素 伊曲康唑静脉注射液2，3 n度监测下或按内生肌 奈替米星 替考拉宁 伏立康唑静脉注射液4 n酐清除率调整给药剂 阿米卡星 多黏菌素B n量 卡那霉素 多黏菌素E n不宜应用 四环素 呋喃妥因 萘啶酸 n 注：1轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。n 2该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。36n 3非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）30ml/min时避免应用或改 n口服。n 4非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）50ml/min时避免应用或改 n口服。n 表1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用 n 肝功能减退时的应用 抗菌药物 n 青霉素G 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 米卡芬净 n 头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星 n 按原治疗量应用 n 头孢他啶 阿米卡星 多黏菌素类 诺氟沙星 n 其他氨基糖苷类 达托霉素1 利奈唑胺1 n 哌拉西林 头孢噻吩 替加环素 环丙沙星 伊曲康唑 n 阿洛西林 头孢噻肟 甲硝唑 氟罗沙星 伏立康唑1 n 严重肝病时减量慎用 n 美洛西林 头孢曲松 卡泊芬净1 n 羧苄西林 头孢哌酮 n 肝病时减量慎用 红霉素 培氟沙星 异烟肼2 克林霉素 林可霉素 n 红霉素酯化物 两性霉素B 磺胺药 四环素 氯霉素 n 肝病时避免应用 n 酮康唑 咪康唑 利福平 n 注：1在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。n 2活动性肝病时避免应用。n 表1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 n 抗菌药物 不良反应 发生机制 n氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血 n 游离氯霉素浓度升高 n磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 n喹诺酮类 软骨损害（动物）不明 n四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 n氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大 n万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 n磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 37n 表 1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 n FDA分类 抗微生物药 nA.在孕妇中研究证实 n无危险性 nB.动物中研究无危险 青霉素类 红霉素 两性霉素B 甲硝唑 扎那米韦 n 性，但人类研究资 头孢菌素类 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因 阿昔洛韦 n 料不充分，或对动 青霉素类/-内酰胺酶抑 克林霉素 利福布丁 吡喹酮 乏昔洛韦 n 物有毒性，但人类 制剂 n 研究无危险性 n 氨曲南 磷霉素 去羟肌苷 n 美罗培南 达托霉素 奈非那韦 n 厄他培南 替比夫定 n 替诺福韦 nC.动物研究显示毒 亚胺培南/西司他丁 氟康唑 SMZ/TMP 乙胺嘧啶 金刚烷胺 恩替卡韦 n 性，人体研究资料 氯霉素 伊曲康唑 替硝唑 阿苯达唑 金刚乙胺 齐多夫定 n 不充分，但用药时 克拉霉素 酮康唑 氟喹诺酮类 甲苯达唑 奥塞米韦 扎西他滨 n 可能患者的受益大 n 万古霉素 泊沙康唑 利奈唑胺 氯喹 更昔洛韦 司他夫定 n 于危险性 n 特拉万星 氟胞嘧啶 利福平 甲氟喹 膦甲酸 阿巴卡韦 n 多黏菌素E 卡泊芬净 利福昔明 喷他脒 西多福韦 奈韦拉平 n 阿尼芬净 异烟肼 伊维菌素 拉米夫定 地拉韦定 n 米卡芬净 吡嗪酰胺 蒿甲醚/本芴醇 阿德福韦 茚地那韦 n 卷曲霉素 阿托伐醌 n 氨苯砜 氯胍 nD.已证实对人类有危 氨基糖苷类 伏立康唑 n 险性，但仍可能受 四环素类 n 益多 替加环素 nX.对人类致畸，危险 奎宁 沙利度胺 n 性大于受益 利巴韦林 n 注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A类：妊娠期患者可安 n 全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在 n 确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。n 2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给 n 药方案。n 3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，n 乙硫异烟胺“不使用”。38n 附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用1 n 预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 n风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者 苄星青霉素 n 青霉素V n 经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及 n 成人 n 2 n感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作 阿莫西林或氨苄西林；n 前 青霉素过敏者用克林霉素 n流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切 利福平（孕妇不用）n 接触者，患者家庭中的儿童 环丙沙星（限成人）n 头孢曲松 n流感嗜血杆菌脑膜炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 利福平（孕妇不用）n 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的 n 儿童 n 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且 n 入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全 n 部工作人员预防用药 n脾切除后/功能无脾者菌 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆 n血症 菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 n 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V n 口服，直到满5岁 n 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1 n 年 n 患镰状细胞贫血和地中海贫血的儿童（属 根据年龄定期接种上述疫苗 n 于功能无脾）5岁以下儿童：每日青霉素V 口服，直 n 到满 5岁 n 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有人 n 建议至少用药至18岁 n 出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或 n 头孢呋辛 n 青霉素过敏者可予磺胺甲噁唑/甲氧苄 n 啶（SMZ/TMP）或克拉霉素 n新生儿淋病奈瑟菌或衣 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 n原体眼炎 n 3 n肺孢菌病 艾滋病患者CD 细胞计数200/mm 者 SMZ/TMP n 4 n 造血干细胞移植及实体器官移植受者 n百日咳 主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老 红霉素 n 体弱者 n新生儿B组溶血性链球 孕妇有GBS菌尿症 青霉素G n菌（GBS）感染 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS 氨苄西林 n 寄殖 青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小 n 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊 者：头孢唑啉 n 膜早破18小时；围产期发热，体温38以 青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性 n 上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者 者：克林霉素或红霉素 n实验室相关感染 实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 39n预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择 n 高危者（接触量多）多西环素+利福平 n 低危者（接触量少）每周2次血清试验，转阳时开始用药，n 方案同上 n 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 n 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌 多西环素或SMZ/TMP n注：1疟疾、甲型流感、巨细胞病毒感染、对乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他体液组织的职业暴露等寄 n生虫或病毒感染时亦有预防用药指征，未包括在本表内。n 2高危患者：进行任何损伤牙龈组织、牙周区域或口腔黏膜操作伴有以下心脏基础疾病的患者：（1）人工瓣膜；n（2）既往有感染性心内膜炎病史；（3）心脏移植术后发生的瓣膜病变；（4）先天性心脏疾病合并以下情况：未纠正 n的发绀型先心病（包括姑息分流术），通过导管或手术途径植入异物或装置的先心手术后的前6个月，先心缺损修补 n术植入补片后仍有残留缺损及分流。n 40n 附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 n 诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 n血管（包括冠状动脉）造影术、不推荐常规预防用药。对于7天内再 第一代头孢菌素 n成形术、支架植入术及导管内 次行血管介入手术者、需要留置导管 n溶栓术 或导管鞘超过24小时者，则应预防用 n 药 n主动脉内支架植入术 高危患者建议使用1次 第一代头孢菌素 n下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药 n先天性心脏病封堵术 建议使用1次 第一代头孢菌素 n心脏射频消融术 建议使用1次 第一代头孢菌素 n血管畸形、动脉瘤、血管栓塞 n 通常不推荐，除非存在皮肤坏死 第一代头孢菌素 n术 n脾动脉、肾动脉栓塞术 建议使用，用药时间不超过24小时 第一代头孢菌素 n肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素甲硝唑 n肾、肺或其他（除肝外）肿瘤 不推荐预防用药 n化疗栓塞 n子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术 不推荐预防用药 n 第一、二代头孢菌素 n食管静脉曲张硬化治疗 建议使用，用药时间不超过24小时 n 头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类 n经颈静脉肝内门腔静脉分流 建议使用，用药时间不超过24小时 n 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 n术（TIPS）n肿瘤的物理消融术（包括射 不推荐预防用药 n频、微波和冷冻等）n经皮椎间盘摘除术及臭氧、激 建议使用 n 第一、二代头孢菌素 n光消融术 n经内镜逆行胰胆管造影 n 建议使用1次 第二代头孢菌素或头孢曲松 n（ERCP）n经皮肝穿刺胆道引流或支架 建议使用 第一、二代头孢菌素，或头霉素类 n植入术 n内镜黏膜下剥离术 一般不推荐预防用药;如为感染高危 第一、二代头孢菌素 n（ESD）切除（大面积切除，术中穿孔等）建 n 议用药时间不超过24小时 n经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素 n输尿管镜和膀胱镜检查，尿动 术前尿液检查无菌者，通常不需预防 氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，41n诊疗操作名称 预防用药建议 推荐药物 n力学检查；用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、或第一、二代头孢菌素，n震波碎石术 存在解剖异常等高危因素者，可予预 或氨基糖苷类 n 防用药 n腹膜透析管植入术 建议使用1次 第一代头孢菌素 n隧道式血管导管或药盒置入 不推荐预防用药 n术 n淋巴管造影术 建议使用1次 第一代头孢菌素 n注：1.操作前半小时静脉给药。n 2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。n 3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。42第二部分 抗菌药物临床应用管理 一、建立抗菌药物临床应用一、建立抗菌药物临床应用管理体系管理体系n（一）设立抗菌药物管理工作组n（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队n（三）制定抗菌药物供应目录和处方集n（四）制订感染性疾病诊治指南n（五）抗菌药物临床应用监测二、抗菌药物临床应用实行二、抗菌药物临床应用实行分级管理分级管理：分级原则、目录制定、处方权限与临床应用三、病原三、病原微生物检测微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染四、注重综合措施，预防医院感染五、五、培训、评估和督查培训、评估和督查43第二部分 抗菌药物临床应用管理n（五）抗菌药物临床应用监测n 1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展 调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强 度；（2）类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3）门诊抗 菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物联合应用情况（5）感染患者微生物标本送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合 理性评价。n 2.医疗机构应