抗菌药物合理应用原则.ppt

抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用2021/10/101一一.抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 l抗菌药物合理应用定义抗菌药物合理应用定义(WHO)：抗抗菌菌药药物物的的成成本本-效效益益应应用用，以以最最大大限限度度地地发发挥挥临临床床治治疗疗作作用用，并并将将药药物物相相关关不不良良反反应应和和耐耐药药性性的的发发生生降降低低到最低限度。到最低限度。l中中华华医医学学会会、中中华华医医院院管管理理学学会会药药事事管管理理专专业业委委员员会会、中中国国药药学学会会医医院院药药学学专专业业委委员员会会2004年年8月月发发布布抗抗菌药物临床应用指导原则。菌药物临床应用指导原则。l抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素：抗菌药物的使用原则必须考虑三个因素：机体、病原体、药物机体、病原体、药物(三角关系三角关系)。2021/10/102l基本原则：基本原则：(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。l疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则：疾病控制中心推荐抗菌药物的应用原则：1仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用仅于抗菌药物治疗对患者很可能有益时使用 抗菌药物是否必要？抗菌药物是否必要？2应用对最可能病原菌具有针对性的药物应用对最可能病原菌具有针对性的药物 抗菌药物的选择抗菌药物的选择3应用恰当的剂量、疗程应用恰当的剂量、疗程 方案的选择方案的选择 2021/10/103(一一)抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 1诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者,方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物：症症状状、体征及血、尿常规等实验室检查。体征及血、尿常规等实验室检查。2尽尽早早查查明明感感染染病病原原,根根据据病病原原种种类类及及细细菌菌药药物物敏敏感感试试验结果选用抗菌药物。验结果选用抗菌药物。3按照药物的抗菌作用特点按照药物的抗菌作用特点(药效学药效学)及其体内过程特点及其体内过程特点(药动学药动学)选择用药：选择用药：(1)抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性抗菌药物的药效学：包括抗菌谱、抗菌活性(MIC、MBC)、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次、抗生素后效应、抗生素后促白细胞效应、首次暴露效应。暴露效应。2021/10/104抗菌谱抗菌活性（MIC、MBC）抗生素后效应（PAE）：如青霉素。抗生素后促白细胞效应（PALE）：指细菌与高浓度的抗生素接触后，菌体发生变形，生长受到以致，更医被白细胞识别与吞噬，产生抗生素与白细胞吞噬作用的协同杀菌作用。首次暴露效应：首次用药后持续性的抑菌作用2021/10/1054抗抗菌菌药药物物治治疗疗方方案案应应综综合合患患者者病病情情、病病原原菌菌种种类类及及抗抗菌药物特点制订。菌药物特点制订。制订治疗方案原则：制订治疗方案原则：(1)品种选择品种选择(2)给药剂量给药剂量(3)给给药药途途径径：轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者应应选选用用口口服服，不不必必采采用用静静脉脉或或肌肌内内注注射射给给药药；重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药,病病情情好好转转能能口口服服时时应应及及早早转转为为口口服服给给药药(抗抗菌菌药药物物的的序序贯贯疗疗法法)；抗抗菌菌药药物物的的局部应用尽量避免。局部应用尽量避免。(4)给药次数给药次数(5)疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般直用至体一般直用至体温正常、症状消退后温正常、症状消退后72-96 小时。避免频繁的更换或小时。避免频繁的更换或中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。中断抗菌药物，感染性疾病治疗彻底以防复发。2021/10/1065抗菌药物的联合使用抗菌药物的联合使用抗菌药物联合应用指征：抗菌药物联合应用指征：(1)原菌尚未查明的严重感染原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染；包括免疫缺陷者的严重感染；(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染(如如 肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染肠穿孔后腹膜炎为需氧菌和厌氧菌感染),2 种或种或 2 种以种以 上病原菌感染；上病原菌感染；(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染：如感染性心内膜单一抗菌药物不能有效控制的感染：如感染性心内膜 炎或绿脓杆菌败血症等重症感染；炎或绿脓杆菌败血症等重症感染；(4)需长程治疗需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染感染,如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。如抗结核和抗真菌治疗时的联合用药。(5)由由于于药药物物协协同同抗抗菌菌作作用用联联合合用用药药时时应应将将毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物剂剂量量减减少少,如如两两性性霉霉素素 B 与与氟氟胞胞嘧嘧啶啶联联合合治治疗疗隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎时时,前者的剂量可适当减少前者的剂量可适当减少,从而减少其毒性反应。从而减少其毒性反应。2021/10/107不合理的给药方法和联合用药不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖苷类不可直接静注。氨基糖苷类不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。）庆大霉素严禁从莫菲管给药。（不合理的给药方法和联合用药不合理的给药方法和联合用药（1）氨基糖苷类不可直接静注。氨基糖苷类不可直接静注。（2）庆大霉素严禁从莫菲管给药。）庆大霉素严禁从莫菲管给药。（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨氨苄苄青青霉霉素素和和维维生生素素C加加入入10%葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，氨氨苄苄青青霉霉素素在在葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中不不稳稳定定，糖糖浓浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复复方方新新诺诺明明和和维维生生素素C合合用用，因因维维生生素素C酸酸化化尿尿液液，使使磺磺胺胺药药及及乙乙酰酰化化产产物物医医析析出出，损损害害肾脏。肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。毒。（3）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。）青霉素和氨基糖苷类同时加入输液中给入。（4）氨氨苄苄青青霉霉素素和和维维生生素素C加加入入10%葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中，氨氨苄苄青青霉霉素素在在葡葡萄萄糖糖溶溶液液中中不不稳稳定定，糖糖浓浓度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素度或温度越高，分解或脱水缩合越快；维生素C可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。可使氨苄青霉素还原分解、降解失效。（5）复复方方新新诺诺明明和和维维生生素素C合合用用，因因维维生生素素C酸酸化化尿尿液液，使使磺磺胺胺药药及及乙乙酰酰化化产产物物医医析析出出，损损害害肾脏。肾脏。（6）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中）喹诺酮类治疗呼吸道感染时如与氨茶碱同用，前者抑制后者在肝脏的代谢，医致茶碱中毒。毒。2021/10/108(二)抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药 外科手术预防用药2021/10/109(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用2021/10/1010肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则:1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须调整给药方案。如多粘菌素B、氨基糖苷类、万古霉素、一二代头孢菌素类、两性霉素B、磺胺类等2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低抗菌药物3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法，可考虑监测血药浓度4.要考虑透析对血药浓度的影响2021/10/1011老年患者抗菌药物的应用1.老年人肾功能呈生理性减退，主要经肾排出的抗菌药物,应按轻度肾功能减退情况减量给药可用正常治疗量的 2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物,如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物,毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用3.严格掌握适应症，严格控制预防性用药4.少而精的原则5.注意和其他药物配伍原则：老年人病多，注意抗菌药物和非抗菌药物配伍问题6.保护肝、肾原则2021/10/1012二二.临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l l-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l l氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类l l大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类l l喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物l其它抗菌药物其它抗菌药物2021/10/1013-内酰胺类（内酰胺类（-lactam-lactam）抗生素）抗生素l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l非典型非典型-内酰胺类内酰胺类2021/10/1014青霉素类青霉素类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素2021/10/1015青霉素青霉素G G 主主要要使使用用在在链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌、螺螺旋旋体体、梭梭状状芽芽孢孢杆杆菌菌等等的的感感染染，葡葡萄萄球球菌菌及及许许多多革革兰兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药2021/10/1016半合成青霉素类半合成青霉素类 半半合合成成耐耐酶酶青青霉霉素素：主主要要使使用用于于产产青青霉霉素素酶酶的的葡葡萄萄球球菌菌感感染染，主主要要品品种种有有苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、双双氯氯西西林林、氟氟氯氯西西林林，成成人人每每日日2-4g2-4g。甲甲氧氧西西林林主主要要用用于于实实验验室室检检测测耐耐甲甲氧氧西西林林金金葡葡菌菌（MRSAMRSA）2021/10/1017 半合成广谱青霉素：因对各种半合成广谱青霉素：因对各种半合成广谱青霉素：因对各种半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少定性差，临床使用逐渐减少定性差，临床使用逐渐减少定性差，临床使用逐渐减少阿阿莫莫西西林林：抗抗菌菌谱谱与与氨氨苄苄西西林林相相似似，抗抗菌菌活活性性是是氨氨苄苄西西林林的的2 2倍倍，主主要要用用于于呼呼吸吸道道、泌泌尿道及皮肤软组织感染。尿道及皮肤软组织感染。哌哌拉拉西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌等等革革兰兰阴阴性性菌菌的的抗抗菌菌活活性性相相对对较较强强，主主要要用用于于临临床轻、中度感染，剂量床轻、中度感染，剂量8-16g/8-16g/天。天。2021/10/1018替替卡卡西西林林：对对绿绿脓脓杆杆菌菌作作用用较较好好，对对其其它它G G-菌菌作作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿阿洛洛西西林林：对对G G+，G G-及及部部分分厌厌氧氧菌菌均均有有良良好好抗抗菌菌活活性性，尤尤其其对对绿绿脓脓杆杆菌菌有有明明显显疗疗效效，成成人人每每日日4-4-6g6g。美美洛洛西西林林：抗抗菌菌谱谱与与阿阿洛洛西西林林相相似似，对对绿绿脓脓杆杆菌菌抗抗菌菌活活性性较较强强，常常用用于于需需氧氧及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染染的的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。2021/10/1019复合青霉素复合青霉素l一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+250mg+双双氯西林氯西林125mg125mg）l半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂2021/10/10202021/10/1021头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟2021/10/1022一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G G+菌（除肠球菌、菌（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好作用，外）有良好作用，G G-菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶2021/10/1023二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G G+及及G G-菌菌l-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用品种头孢呋辛、头孢克罗常用品种头孢呋辛、头孢克罗2021/10/1024三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l基本无肾毒性l常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦2021/10/1025四代头孢菌素四代头孢菌素l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用增强对球菌作用增强l常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟2021/10/1026其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培能。l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）l氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢2021/10/1027-内酰胺类使用注意事项内酰胺类使用注意事项l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次小时，需分次给药给药l溶溶液液易易分分解解，现现用用现现配配。（青青霉霉素素在在溶溶液液中中，很很易易形形成成青青霉霉烯烯酸酸+体体内内蛋蛋白白 青青霉霉噻噻唑唑蛋蛋白白 IgEIgE结结合合 过过敏敏性性休休克克）（0.1%0.1%肾肾上上腺腺素素0.5 0.5 1.0m1.0m肌注）肌注）l存在交叉过敏存在交叉过敏2021/10/1028氨基糖甙类氨基糖甙类l对对G G-菌有强效菌有强效l对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效l对厌氧菌无效对厌氧菌无效2021/10/10292021/10/1030氨基糖甙类使用注意事项氨基糖甙类使用注意事项l l碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强l l耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性l l神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）2021/10/1031大环内酯类大环内酯类l l对对对对G G G G-、G G G G+菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强l l主要使用在主要使用在主要使用在主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等2021/10/10322021/10/1033喹诺酮类药物喹诺酮类药物 是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的于细菌的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G G+，G G-菌均有较强的作菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等2021/10/1034其它抗菌药物其它抗菌药物l磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细细胞胞壁壁合合成成的的早早期期，分分子子量量180180，无无抗抗原原性性，很很少引起过敏。少引起过敏。l万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）对对G G+菌菌有有强强效效，对对G G-菌菌无无效效。注注意意滴滴注注速速度度，滴滴速速过过快快可可引引起起红红人综合症。人综合症。l替替考考拉拉宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一天一次给药，仅用于），一天一次给药，仅用于G G+菌感染。菌感染。2021/10/1035抗真菌药物抗真菌药物2021/10/1036两性霉素两性霉素B Bl l两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B B B是是是是目目目目前前前前临临临临床床床床上上上上抗抗抗抗真真真真菌菌菌菌谱谱谱谱最最最最广广广广的的的的抗抗抗抗真真真真菌菌菌菌药药药药物物物物，对对对对隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌、念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌、组组组组织织织织胞胞胞胞浆浆浆浆菌菌菌菌、毛毛毛毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药2021/10/1037主要药物学特点：主要药物学特点：l口口服服不不吸吸收收，组组织织浓浓度度不不高高，脑脑脊脊液液浓浓度度仅仅为为血浓度血浓度2-4%2-4%l蛋白结合率蛋白结合率91 91 95%95%lt t1/21/2为为24h24hl主要经肾缓慢排出主要经肾缓慢排出2021/10/1038毒性大毒性大l寒战、高热、头痛、恶心、呕吐寒战、高热、头痛、恶心、呕吐l肝、肾损害以肾为主肝、肾损害以肾为主l低钾，心律紊乱低钾，心律紊乱l血小板减少血小板减少2021/10/1039给药方法给药方法l见光易分解见光易分解 避光避光l逐逐渐渐增增加加剂剂量量，开开始始1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg，逐渐增至逐渐增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘鞘内内注注射射，开开始始0.05 0.05 0.1mg/0.1mg/次次，逐逐渐渐增增至至0.5mg/0.5mg/次，最大不超过次，最大不超过1mg/1mg/次次l给给药药先先用用注注射射用用水水；再再加加入入5%5%的的葡葡萄萄糖糖，不不用用盐盐水水，每次静滴每次静滴6h6h以上，静滴浓度不超过以上，静滴浓度不超过10mg/100ml10mg/100mll有时需加有时需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氢钠与碳酸氢钠与5ml5ml（PH4.2PH4.2）l鞘鞘内内注注射射浓浓度度不不超超过过25mg/100ml,25mg/100ml,并并与与DXMDXM一一起起缓缓慢慢注射注射l局局部部用用药药（超超声声雾雾化化等等）每每次次510mg510mg，用用蒸蒸馏馏水水，不能用生理盐水不能用生理盐水2021/10/1040氟康唑氟康唑 对大多数念珠菌、隐球菌有较对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药耐药2021/10/1041主要药代学特点主要药代学特点l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白结合率蛋白结合率11%11%l脑脊液浓度为血浓度的脑脊液浓度为血浓度的60%60%l80%80%经肾排泄经肾排泄lt t1/21/2 2737h 2737h2021/10/1042给药方法给药方法l一一般般第第一一天天400mg400mg，以以后后每每天天200mg200mg，但但真真菌菌脑脑膜膜炎炎剂剂量量一一般般需需较较大大（400mg/400mg/天天可可持持续续给给药药2323周）周）2021/10/1043三三.抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改变靶位改变l摄入减少摄入减少l主动外运主动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性2021/10/1044二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用 抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效、抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效、低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素低毒、价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素其中病原学诊断和药物敏感试验是选择高效敏感药物和合理用药的基本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄、肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随状况等因素先前应用抗生素2021/10/1045二、抗菌药物的应用社区获得性感染中：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类青霉素SMZCO第一代头孢菌素新喹诺酮类。老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类。2021/10/1046二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用l重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：（1 1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；（2 2）广谱青霉素）广谱青霉素内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂；（3 3）碳青霉烯类；）碳青霉烯类；（4 4）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类;2021/10/1047二、抗菌药物的应用医院获得性肺炎（HAP）：（1）轻中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。（2）重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶头孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂（替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他佐巴坦）；碳青霉素烯类；（如亚胺培南）；必要时联合万古霉素（针对MRSA);当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。2021/10/1048二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用l有效的经验性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药（表1）。表1 肺部感染的病原学治疗2021/10/1049肺部感染的病原学治疗二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用病原菌 首选药物 可选药物肺炎链球菌 青霉素 依托红霉素金黄色葡萄球菌 万古霉素 氟喹诺酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血杆菌 氨苄西林 头孢克洛头孢呋辛优立新革兰氏阴性杆菌 哌拉西林或第12代 第3代头孢氟喹诺酮、氨曲南，泰能 头孢氨基糖甙 头孢菌素加氨基糖甙铜绿假单胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 头孢他啶氟喹诺酮泰能军团菌 红霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 两性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑2021/10/1050二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程口服和肌肉注射使用方便，适用于门诊轻、中度感口服和肌肉注射使用方便，适用于门诊轻、中度感染和重症病例抗感染巩固阶段。序贯性，通常每染和重症病例抗感染巩固阶段。序贯性，通常每34半减期给药半减期给药1次，但对有次，但对有PAE的抗菌药物，可延长给药的抗菌药物，可延长给药间隔。大环内酯类的不少新品种和氟喹诺铜类也有间隔。大环内酯类的不少新品种和氟喹诺铜类也有PAE现象。头孢曲松半减期长（现象。头孢曲松半减期长（8h），对革兰氏阴性），对革兰氏阴性杆菌有杆菌有PAE，可每日给药，可每日给药1次。次。绝大多数绝大多数 内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每次量溶于次量溶于20-40ml20-40ml液体中约于液体中约于5min5min缓慢注入静脉内，或缓慢注入静脉内，或溶于溶于100ml100ml约约30min30min内作快速静脉滴注。内作快速静脉滴注。2021/10/1051二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小则导致治疗失败甚至诱发耐药抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小则导致治疗失败甚至诱发耐药菌产生，剂量过大则造成药源浪费，并增加药物的不良反应。以较菌产生，剂量过大则造成药源浪费，并增加药物的不良反应。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反应，获取量大的抗菌效果。小的用药剂量、较低的药费和不良反应，获取量大的抗菌效果。联合用药的适应证为：联合用药的适应证为：1、病原菌未明的重症肺部感染；、病原菌未明的重症肺部感染；2、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌混合、真菌与细菌混合感染；混合、真菌与细菌混合感染；4、较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者通常二联即可。、较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者通常二联即可。2021/10/1052二、抗菌药物的应用二、抗菌药物的应用抗菌治疗的给药方法与疗程肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类型和宿主免疫功能状态等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能状态等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于症状控制、体温转感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于症状控制、体温转为正常后为正常后72小时停止；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺小时停止；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺炎，则通常疗程为炎，则通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎，炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎，总疗程则需数周甚至数月。总疗程则需数周甚至数月。2021/10/1053三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1）（一）新生儿、老年、孕妇和哺乳期妇女抗菌药物应用 新生儿 体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力比较弱，肾小球滤过率较低，故按体重应用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成人为高，老年人常有血浆蛋白减少肾功能减退，致使用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高，半衰期也延长。因此，新生儿和老年人应用抗菌药物时用量以偏小为宜。对新生儿不良反应较明显的药物如氨基糖甙类 氯霉素四环素万古霉素氟喹诺酮类和磺胺类应慎用，甚至禁用。2021/10/1054三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（1）妊娠期药物在体内的吸收分布代谢和消除过程均有一定改变，部分药物尚可通过血胎盘 屏障对胎儿产生影响包括致畸等。综合考虑母体和胎儿，妊娠全过程应避免应用易导致肝毒性的四环素和依托红霉素酯化物；有明显耳肾毒性的万古霉素氨基糖甙类应忌用，对其他药物耐药而对本品敏感的细菌所引起的严重感染。此亦适用于氟喹诺酮类磺胺药等。异烟肼氟胞嘧啶 和酮康唑，在权衡利弊的情况下谨慎使用。妊娠早期对胎儿可能有致畸作用的利福平 甲硝唑等药应禁用。妊娠晚期避免 应用氯霉素。妊娠全过程可用药物应为霉性低对母体和胎儿均安全的药物，包括青霉素类大环内酯类(除酯化物)林可霉素和磷霉素类。一般认为乳妇应避免使用磺胺和四环素类药物，而乳汁中浓度低且乳儿口服吸收较少的青霉素类和头孢菌素类则可安全使用。2021/10/1055三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（2）（二）肝、肾功能损害 在肝功能减退或肝病患者，应谨慎或避免使用主要由肝脏清除或代谢的药物，如四环素、氯霉素、利福平、两性霉素B、酮康唑和磺胺类等；严重肝病时脲基青霉素如哌拉西林、头孢菌素类的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟也须减量使用。肾功能减退时氯霉素、羧苄西林和两性霉素B宜慎用或减量；四环素、万古霉素、磺胺药等不宜应用；氨基糖甙类、多数头孢菌素、某些青霉素类在肾功能减退时应减量使用或延长给药时间。2021/10/1056三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（三、抗菌药物在特殊状况下使用注意事项（3）（三）免疫抑制患者 免疫抑制如粒细胞减少症肺部细菌性感染病原体常为多重耐药菌，如铜绿假单胞菌不动杆菌等。原则上应尽量根据细菌药物敏感试验结果选药，但在等待药物敏感的同时应及早开始经验性抗感染治疗，选药时主张采用广谱高效（高活性的杀菌剂）低毒的抗菌药物。常采用内酰胺类和氨基糖甙类或氟喹诺酮类的联合用药，通常二联即可。给药方法以足量连续静脉滴注为宜。2021/10/1057谢谢！2021/10/1058