《抗菌药物临床应用指导原则2015解读.ppt

11 2017-06-162017-06-16抗菌药物临床应用指导原则2015解读2英国发布全球反抗生素滥用报告滥用造成每年数百万人提早离世2050年全球因滥用致死者将超千万32012年美国科学中国年产抗生素达21万吨，一半用于了牲畜的养殖江、浙、沪三地调查：70%儿童尿液中存在抗生素02010403咽炎咽炎普通感冒普通感冒大部分近期指南对于大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现菌药物，除非是出现了肺炎了肺炎2012 2012 年年 IDSA IDSA 临床实践指临床实践指南建议对于符合南建议对于符合 ABRS ABRS 诊断诊断标准的患者应尽早经验性使标准的患者应尽早经验性使用抗菌药物用抗菌药物2012 2012 年年 IDSA IDSA 建议仅当患建议仅当患者有链球菌试验的阳性结果者有链球菌试验的阳性结果时才考虑给予抗菌药物。应时才考虑给予抗菌药物。应选择窄谱的抗菌药物，疗程选择窄谱的抗菌药物，疗程通常通常 10 10 天才能根除天才能根除临床指南指出对症治临床指南指出对症治疗是恰当的处理原则，疗是恰当的处理原则，不应开具抗菌药物不应开具抗菌药物成成人人急急性性呼呼吸吸道道感感染染抗抗菌菌药药物物应应用用指指南南急性鼻急性鼻窦炎窦炎急性单纯性急性单纯性支气管炎支气管炎柳 叶 刀患者及患者家属对症状减退速度有极高的要求01.患者及患者家属对待疾病病程毫无耐心02.管理干预才是关键03.保障医生的的人身安全及合理收入是规范抗生素合理应用的机会04.中国的超级细菌都是惯出来的-道理我都懂，但是患者分分钟教你做人处方管理办法指导原则指导原则48号文38号文2004200720082009卫生部抗菌药物使用相关法律法规全国整治活动卫生部令84号全国整治活动201220122013全国整治活动2011管理通知指导原则20152015管理通知20142016辅助用药抗菌药物临床应用指导原则2015版抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类抗菌药物的适应症和注意事项重大变化品种调整品种调整品种确定品种确定明确了非手术预防用药指征明确了非手术预防用药指征SMZSMZ 呋喃妥因呋喃妥因 青霉素青霉素G G 苄星青霉素苄星青霉素 5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶 头孢哌酮头孢哌酮心衰 昏迷 休克：不宜常规使用不宜常规使用不应用不应用留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）眼科手术预防用药眼科手术预防用药全身用药全身用药局部用药局部用药品种变化品种变化ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院我院抗菌药物抗菌药物干预与监管的实践干预与监管的实践目录ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院我院抗菌药物抗菌药物干预与监管的实践干预与监管的实践目录联合用合用药目目标治治疗抗菌治抗菌治疗方案方案经验治治疗细菌性感染细菌性感染药物作用特点物作用特点基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则 12Company LogoCompany Logo实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查临床表现临床表现临床表现临床表现体征体征体征体征影像学影像学影像学影像学判断细菌感染的依据13Company LogoCompany Logo咳嗽咳嗽咯血咯血临床表床表现体征体征咳黄咳黄脓痰痰发热胸胸闷气逼气逼干湿性干湿性啰音音14Company LogoCompany LogoWBCNEU%CRPPCTESR实验室检查1501建建立立抗抗菌菌药药物物临临床应用预警机制床应用预警机制02使用使用限制级限制级抗菌药物抗菌药物送率不低于送率不低于50%50%03使用使用特殊级特殊级抗菌药物送抗菌药物送检率不低于检率不低于80%80%目标治疗卫生部卫生部3838号文号文3.支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析支气管扩张急性加重期病原学分布及耐药性分析支气管扩张症病原学中国微生态学杂志中国微生态学杂志,2013,25(9):1067-1070抗菌药物经验性治疗发病场所感染部位感染部位细菌耐药监测情况发病情况基础疾病用用药史史 方案方案 病原体病原体经验=经历？各类抗菌药物的作用特点抗菌药物0102030405060708氧头孢烯类氧头孢烯类单环单环-内内酰胺类酰胺类青霉烯类青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类-内酰胺内酰胺类类/-/-内酰内酰胺酶抑制剂胺酶抑制剂头霉素类头霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类抗菌药物0910111213141516糖肽类糖肽类利福霉素类利福霉素类林可酰胺类林可酰胺类大环内酯类大环内酯类氯霉素氯霉素甘氨酰环素甘氨酰环素类类四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌药物多黏菌多黏菌素类素类喹诺酮类喹诺酮类磷霉素磷霉素 噁唑烷噁唑烷酮类酮类环脂肽类环脂肽类1718192021抗菌药物磺胺类磺胺类抗真菌药抗真菌药抗分枝杆抗分枝杆菌药菌药 硝基咪硝基咪唑类唑类呋喃类呋喃类2223242526青霉素类主要作用于革兰阳性菌的青霉素主要作用于革兰阳性菌的青霉素耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星 青霉素、青霉素 V苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉广谱青霉 素素氨苄西林、阿莫西林-部分肠杆菌科细菌哌拉西林、阿洛西林、美洛西林-括铜绿假单胞菌01苄星青霉素苄星青霉素为长效制剂，肌内注射为长效制剂，肌内注射 120 120 万单位后血中低浓万单位后血中低浓度可维持度可维持 4 4 周。周。预防预防 A A 组溶血性链球菌组溶血性链球菌感染引起的风湿热；感染引起的风湿热；02氨苄西林氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。染的首选用药。03哌拉西林哌拉西林 阿洛西林阿洛西林 美洛西林美洛西林肠杆菌科细菌及铜绿假肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致感染单胞菌所致感染0102030405对青霉素对青霉素 G G 或青霉素类抗或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品菌药物过敏者禁用本品询问有无青霉素类过询问有无青霉素类过敏史、其他药物过敏敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤并须先做青霉素皮肤试验。试验。青霉素钾盐不可快速青霉素钾盐不可快速静脉注射静脉注射.哺乳期妇女哺乳期妇女应用青霉素应用青霉素时应停止哺时应停止哺乳乳.治疗老年患治疗老年患者感染时宜者感染时宜适当减量应适当减量应用。用。注意事项头孢菌素1头孢唑啉 头孢拉定头孢氨苄 头孢羟氨苄2头孢呋辛 头孢替安头孢克洛 头孢呋辛酯头孢丙烯4头孢吡肟 头孢噻利3头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶头孢哌酮 头孢克肟 头孢泊肟酯2912345头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用不推荐头孢西丁用于3月的婴儿使用头孢美唑、头孢米诺使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应生戒酒硫样反应头霉素-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦碳青霉烯类抗非发酵菌抗非发酵菌亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆比阿培南比阿培南多立培南多立培南不抗非发酵菌不抗非发酵菌厄他培南厄他培南碳青霉烯类对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药厄他培南血半衰期较长，可一天一次给药可用于年龄在 3 个月以上的细菌性脑膜炎患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗abc本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。中枢神经系统感染患者不宜应用亚胺培南/西司他丁肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药注意事项c不推荐与丙戊酸或双丙戊酸联合应用1234轻至中度肝功能损害患者无需调轻至中度肝功能损害患者无需调整剂量，重度肝功能损害时首剂整剂量，重度肝功能损害时首剂剂量不变，维持剂量减半剂量不变，维持剂量减半使用替加环素后怀疑引使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药发胰腺炎者应停药美国美国 FDA FDA 妊娠期用药妊娠期用药 D D 类，孕妇患者避免应用类，孕妇患者避免应用18 18 岁以下患者不推荐岁以下患者不推荐使用本品使用本品甘氨酰环素类替加环素1外科手术前常规预防用药中心或周围静脉导管留置术持续腹膜透析或血液透析的低体重新生儿感染的预防2MRSA 带菌状态的清除和肠道清洁4单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者3粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗5不作为治疗假膜性肠炎的首选药物6局部冲洗万古霉素不宜用于喹诺酮类药物左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星G+G-莫西沙星（父亲）环丙沙星（母亲）氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌谱谱诺氟沙星(女儿)氧氟沙星（小弟）左氧氟沙星（大哥）01注意事项氟氟喹诺酮类药物引起的物引起的周周围神神经病病变可能是不可能是不可逆可逆转的的评估氟估氟喹诺酮类QTQT间期期延延长风险SFDA欧药警组经验性使用氟性使用氟喹诺酮或或将延将延误肺肺结核患者的抗核患者的抗结核治核治疗1818岁以下禁用以下禁用台大医院药品说明书020304喹诺酮喹诺酮:安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT3%),TVA 11%,GAT3%),失眠失眠(OFX)OFX)中风中风(LOM)LOM)头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,GAT 8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)01020304病原菌尚未查明的严重感染，包括病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上复数菌感染，以及多重耐药种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染菌或泛耐药菌感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病病、某些侵袭性真菌病毒性较大的抗菌药物，联合用药时毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效证明其同样有效.抗菌药物联合应用4242临床应用管理办法细则（呼吸科）使用抗菌药物时对病历书写的要求：使用抗菌药物时对病历书写的要求：在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述8 8项描述内容：项描述内容：1 1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查 等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2 2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3 3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4 4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）验结果、患者的病理生理状态的适应性等）435 5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在、用药记录：治疗性使用抗菌药物在7272小时后，必须有用小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过术后预防性使用抗菌药物超过4848小时的，应有分析说明。小时的，应有分析说明。6 6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。时，要有相关的证据支持。7 7、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。的理由。8 8、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。记录，要有充分的理由。ABC抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则抗菌药物预防性应用基本原则我院我院抗菌药物抗菌药物干预与监管的实践干预与监管的实践目录213非手术患者抗菌非手术患者抗菌药物预防性应用药物预防性应用手术患者抗菌药手术患者抗菌药物预防性应用物预防性应用侵入性诊疗操作患者侵入性诊疗操作患者抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 213非手术患者抗菌非手术患者抗菌药物预防性应用药物预防性应用手术患者抗菌药手术患者抗菌药物预防性应用物预防性应用侵入性诊疗操作患者侵入性诊疗操作患者抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 47预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用高危人群高危人群人群人群不可能不可能预防多种细菌多部位感染预防多种细菌多部位感染循证医学证据循证医学证据不可能不可能预防任何时间可能发生的感染预防任何时间可能发生的感染纠正其它感染风险纠正其它感染风险基本原则基本原则基本原则基本原则非手术患者预防用药基本原则49病毒性感染病毒性感染 普通感冒普通感冒 流感流感 水痘水痘 麻疹麻疹 其它其它 应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素 昏迷昏迷 休克休克 中毒中毒 心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤留置管留置管 留置导尿管留置导尿管 留置深静脉导管留置深静脉导管 建立人工气道（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）原则上不应预防性应用抗菌药物的情况4950综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征1.1.体温体温38382.2.周围血象周围血象 WBC12WBC1210109 9/L N80%/L N80%昏迷昏迷3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.心肺复苏后心肺复苏后1.1.肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎2.2.重度腹水重度腹水3.3.长时间使用激素长时间使用激素5051严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1ANC0.110109 9/L/L）持续）持续时间超过时间超过7 7天的高危患者天的高危患者实体器官移植实体器官移植造血干细胞移植造血干细胞移植对某些细菌性感染的预防用药指征与方案51抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风风湿湿热热复复发发风风湿性心湿性心脏脏病儿童患者病儿童患者经经常常发发生生链链球菌咽峡炎或球菌咽峡炎或风风湿湿热热的儿童及成人的儿童及成人苄苄星青霉素星青霉素青霉素青霉素V V感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者心内膜炎高危患者22，在接，在接受牙科或口腔操作前受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨阿莫西林或氨苄苄西林；西林；青霉素青霉素过过敏者用克林霉素敏者用克林霉素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑脑膜炎膜炎 患者家庭中未患者家庭中未经经免疫接免疫接种的种的4 4岁岁儿童儿童 有有发发病者的幼托机构中病者的幼托机构中2 2岁岁未未经经免疫的儿童免疫的儿童 幼托机构在幼托机构在6060天内天内发发生生2 2例以上患者，且入托例以上患者，且入托对对象未象未接种疫苗接种疫苗时时，应对应对入托入托对对象象和全部工作人和全部工作人员预员预防用防用药药利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)流行性流行性脑脑脊髓膜炎脊髓膜炎(流流脑脑)流流脑脑流行流行时时托儿所、部托儿所、部队队、学校中的密切接触者，学校中的密切接触者，患患者家庭中的儿童者家庭中的儿童利福平利福平(孕孕妇妇不用不用)环环丙沙星（限成人）丙沙星（限成人）头孢头孢曲松曲松53预防感染种类预防感染种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童脾切除后儿童 患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童患镰状细胞贫血和地中海贫血的无脾儿童定期接种肺炎链球菌、定期接种肺炎链球菌、B B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5 5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V V口服，直到满口服，直到满5 5岁岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，至岁以上儿童：每日青霉素口服，至少少1 1年年根据年龄定期接种上述疫苗根据年龄定期接种上述疫苗5 5岁以下儿童：每日青霉素岁以下儿童：每日青霉素V V口服，直口服，直到满到满 5 5岁岁5 5岁以上儿童：每日青霉素口服，有岁以上儿童：每日青霉素口服，有人建议至少用药至人建议至少用药至1818岁岁出现发热时可予阿莫西林出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸克拉维酸或头孢呋辛或头孢呋辛青霉素过敏者可予青霉素过敏者可予TMP/SMZTMP/SMZ或克拉霉或克拉霉素素结核病结核病 新发现排菌患者密切接触的儿童新发现排菌患者密切接触的儿童 结核菌素试验新近转阳的年轻人结核菌素试验新近转阳的年轻人 糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者异烟肼异烟肼新生儿淋病奈瑟新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎菌或衣原体眼炎每例新生儿每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢子菌病肺孢子菌病 艾滋病患者艾滋病患者CDCD4 4细胞计数细胞计数200/mm200/mm3 3者者 造血干细胞移植及实体器官移植受者造血干细胞移植及实体器官移植受者 TMP/SMZTMP/SMZ百日咳百日咳主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者主要为与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素红霉素213非手术患者抗菌非手术患者抗菌药物预防性应用药物预防性应用手术患者抗菌药手术患者抗菌药物预防性应用物预防性应用侵入性诊疗操作患者侵入性诊疗操作患者抗菌药物抗菌药物预防性应用预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则 55预防用药的目的-手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染56手术患者预防用药基本原则手术切口类别手术切口类别 手术创伤程度手术创伤程度手术部位细菌污染机会和程度手术部位细菌污染机会和程度 可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 感染发生机会感染发生机会抗菌药物预防效果的循证证据抗菌药物预防效果的循证证据 后果严重程度后果严重程度 细菌耐药性的影响细菌耐药性的影响 经济学评估经济学评估57七类手术原则上不预防使用抗菌药物腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术 甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术乳腺疾病手术乳腺疾病手术 颈动脉内膜剥脱手术颈动脉内膜剥脱手术关节镜检查手术关节镜检查手术 颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术58预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术切口类别切口类别定义定义清洁手术清洁手术（类切口）类切口）手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症，手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官生殖道等人体与外界相通的器官 清洁污染清洁污染手术手术（类切口）类切口）手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染可能污染手术部位引致感染污染污染手术手术（类切口）类切口）造成手术部位严重污染的手术者造成手术部位严重污染的手术者 污秽感染污秽感染手术手术（类切口）类切口）在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属于预防应用范畴术中、术后继续，此不属于预防应用范畴60手术范围大手术范围大 手术时间长手术时间长 污染机会增加污染机会增加手术涉及重要脏器：手术涉及重要脏器：头颅手术头颅手术 心脏手术心脏手术有异物植入：有异物植入：人工瓣膜人工瓣膜 以及起搏器以及起搏器 人工关节置换人工关节置换感染高危因素：感染高危因素：高龄高龄 糖尿病糖尿病 免疫功能低下免疫功能低下 营养不良者营养不良者清洁手术（I类切口）：需要预防使用抗菌药物的条件60清洁污染切口清洁污染切口7%7%1%1%清清洁切口切口40%40%污秽感染感染切口切口20%20%污染切口染切口不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据62手术预防用抗菌药物选择原则 手术切口类别手术切口类别 可能致病菌可能致病菌抗菌药物敏感性抗菌药物敏感性 抗菌药物特点抗菌药物特点循证医学证据循证医学证据 安全安全 价格适当价格适当尽可能单一用药尽可能单一用药 重要手术可用万古霉素重要手术可用万古霉素不应随意选用广谱抗菌药不应随意选用广谱抗菌药头孢过敏者：头孢过敏者：G G+：用万古霉素用万古霉素 克林霉素克林霉素 G G ：用氨曲南：用氨曲南 磷霉素磷霉素 阿米卡星阿米卡星6263（一）手术预防用药-药物选择 1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对G G+球菌球菌和和G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂贵贵3.3.氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药6364不要忽视性价比-一代头孢菌素 药物药物 价格价格(元元)备注备注头孢唑啉头孢唑啉 1-7/0.5g 1-7/0.5g 代表品种代表品种五水头孢唑啉五水头孢唑啉 33/0.5g 60/1g 33/0.5g 60/1g 无语无语头孢噻吩头孢噻吩 48/0.5g 48/0.5g 肾毒性大肾毒性大,弃用多年又复用弃用多年又复用头孢硫咪头孢硫咪 43.9/0.5g 43.9/0.5g 价格贵价格贵头孢替唑头孢替唑 31.2/0.5g 31.2/0.5g 价格贵价格贵6465不要忽视药物副作用-二代头孢菌素 药物药物 价格价格(元元)日费用日费用(元元)半衰期半衰期 凝血功能障碍凝血功能障碍头孢呋辛头孢呋辛 国产国产 3/0.75g 12 1.3h 3/0.75g 12 1.3h 无无 进口进口 32.5/0.75g 130 1.3h 32.5/0.75g 130 1.3h 无无头孢孟多头孢孟多 119/0.5g 476 0.7-1h 119/0.5g 476 0.7-1h 有有 76/0.5g 608 0.7-1h 76/0.5g 608 0.7-1h 有有头孢替安头孢替安 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h 有有6566常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，脑外科手术（清洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一头孢菌素第一头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33MRSAMRSA感染高发可用万古霉素感染高发可用万古霉素脑脑外科手外科手术术（经经鼻鼻窦窦、鼻腔、口咽部、鼻腔、口咽部手手术术）、金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）菌（如消化链球菌）第一头孢菌素第一头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33或加甲硝或加甲硝唑唑或克林霉素或克林霉素+庆庆大霉素大霉素脑脑脊液分流脊液分流术术金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一头孢菌素第一头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33MRSAMRSA感染高发可用万古霉素感染高发可用万古霉素脊髓手术脊髓手术I I金黄色葡萄球菌，凝金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素33手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术（恶头颈部手术（恶性肿瘤，不经口性肿瘤，不经口咽部黏膜）咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素44头颈部手术头颈部手术(经口经口咽部黏膜）咽部黏膜）、金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）化链球菌）第一代第一代头孢头孢菌素菌素 第二代第二代头孢头孢菌素菌素44单单用或加甲硝用或加甲硝唑唑或克林霉素或克林霉素+庆庆大霉素大霉素颌面外科（下颌颌面外科（下颌骨折切开复位或骨折切开复位或内固定，面部整内固定，面部整形术有移植物手形术有移植物手术，正颌手术）术，正颌手术）I I金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第一第一代代头孢头孢菌素菌素 第第二代头孢菌素二代头孢菌素33手术名称手术名称切口类别切口类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术（如白眼科手术（如白内障、青光眼或内障、青光眼或角膜移植、泪囊角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌 局部应用：局部应用：妥布霉素妥布霉素 左氧氟沙星等左氧氟沙星等耳鼻喉科（复杂耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形性鼻中隔鼻成形术，包括移植）术，包括移植）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33乳腺手术（乳腺乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，癌、乳房成形术，有植入物如乳房有植入物如乳房重建术）重建术）金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属菌，链球菌属第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素3369手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌链球菌，革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33心血管手术心血管手术(腹主动脉重腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器安装永久性心脏起搏器)I I金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌酶阴性葡萄球菌第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 MRSA MRSA感染高发可用感染高发可用 万古霉素万古霉素肝、胆系统及肝、胆系统及胰腺胰腺手术手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素33头孢曲松头孢曲松+甲硝唑甲硝唑头霉素类头霉素类70手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小肠手术术、革兰阴性杆菌，链球革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33；头霉素类；头霉素类结肠、直肠、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧革兰阴性杆菌，厌氧菌菌(如脆弱类杆菌如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33+甲硝唑甲硝唑经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类4471手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择泌尿外科手术泌尿外科手术(5)(5)：进入泌：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术取出）及经皮肾镜手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，氟喹诺酮类氟喹诺酮类44泌尿外科手术：涉及肠道泌尿外科手术：涉及肠道的手术的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系统手有假体植入的泌尿系统手术术葡萄球菌属，革兰阴性葡萄球菌属，革兰阴性杆菌杆菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33+氨氨基糖苷类基糖苷类或万古霉素或万古霉素72手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除经阴道或经腹腔子宫切除术术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）（经阴道加用甲硝唑）33，或头霉素类，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌，球菌，厌厌氧菌氧菌(如脆弱如脆弱类类杆菌杆菌)第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术、革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌属，球菌属，厌厌氧菌氧菌(如脆弱如脆弱类类杆菌杆菌)第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑唑73手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣皮瓣转转移移术术（游离或（游离或带带蒂）蒂）或植皮或植皮术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌阴性菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33关关节节置置换换成形成形术术、截骨、骨、截骨、骨内固定内固定术术、腔隙植骨、腔隙植骨术术、脊、脊柱柱术术（应应用或不用植入物、用或不用植入物、内固定物）内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属球菌属第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33 万古霉素（万古霉素（MRSAMRSA感染高发感染高发医疗机构的高危患者可用）医疗机构的高危患者可用）外固定架植入外固定架植入术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属球菌属第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33截肢截肢术术、金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33或加用甲硝或加用甲硝唑唑开放骨折内固定开放骨折内固定术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性葡萄球菌，阴性葡萄球菌，链链球菌属，球菌属，革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33或加用甲硝或加用甲硝唑唑74手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除经阴道或经腹腔子宫切除术术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素（经阴道加用甲硝唑）（经阴道加用甲硝唑）33，或头霉素类，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌属，属，B B组链球菌，厌氧菌组链球菌，厌氧菌第一代头孢菌素第一代头孢菌素第二代头孢菌素第二代头孢菌素33 加加用甲硝唑用甲硝唑人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌，球菌，厌厌氧菌氧菌(如脆弱如脆弱类类杆菌杆菌)第第一代头孢菌素一代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术、革革兰兰阴性杆菌，阴性杆菌，肠肠球菌属，球菌属，链链球菌属，球菌属，厌厌氧菌氧菌(如脆弱如脆弱类类杆菌杆菌)第一第一代头孢菌素代头孢菌素第二代第二代头孢头孢菌素菌素33加用甲加用甲硝硝唑唑常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择75手术预防用药-给药时机 75SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）G-菌菌毛 G+菌胞壁上的磷壁酸细菌表面的糖蛋白和多糖复合物组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前0.51开始给药，保证在发生污染前血清及组织 中药物已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药76手术预防用药-给药时机 76剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不宜连用天给，不宜连用3 3天天失血